腰方肌阻滞对腹腔镜膀胱癌根治术患者苏醒质量及术后疼痛的影响

张晓艳 朱曼华 张崧 刘艳丽

[摘要] 目的 探討腰方肌阻滞（QLB）对腹腔镜膀胱癌根治术患者苏醒质量及术后疼痛的影响。方法 选择2020年1月至2021年1月于宁波市医疗中心李惠利医院择期行腹腔镜膀胱癌根治术的患者40例，随机分为对照组（C组）和腰方肌阻滞组（Q组），每组各20例。Q组在全麻诱导前行双侧后路腰方肌阻滞，C组不行腹部神经阻滞，两组术后均予以静脉自控镇痛（PCIA）。记录术中瑞芬太尼、丙泊酚的用量、术后自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间;评估苏醒拔管后SAS躁动评分;评估拔管后15 min时Ramsay镇静评分;评估术后6 h、24 h及48 h VAS评分;记录术后24 h舒芬太尼的消耗量及补救性镇痛情况，记录不良事件发生情况。结果 Q组患者术中瑞芬太尼用量明显低于C组（P<0.05），而两组丙泊酚用量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;Q组患者术后自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间均短于C组（P<0.05）;Q组患者苏醒期SAS评分显著低于C组（P<0.05），拔管后10 min时镇静评分明显高于C组（P<0.05）;与C组相比，Q组患者术后6 h、24 h VAS评分显著降低（P<0.05）。Q组患者术后24 h舒芬太尼消耗量及需要补救性镇痛例数均显著少于C组（P<0.05）。两组患者术后恶心呕吐及瘙痒的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 QLB用于膀胱癌手术患者可缩短苏醒时间，提高苏醒质量，并提高良好的术后镇痛，不良反应少，安全有效。

[关键词] 腰方肌阻滞;膀胱癌根治术;苏醒质量;术后镇痛

[中图分类号] R737.14          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）10-0139-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of quadratus lumborum block （QLB） on recovery quality and postoperative pain in patients undergoing laparoscopic radical cystectomy. Methods Forty patients undergoing elective laparoscopic radical cystectomy in Ningbo Medical Center Lihuili Hospital from January 2020 to January 2021 were randomly divided into the control group （group C） and the quadratus lumborum block group （group Q），with 20 cases in each group. Bilateral posterior lumbar quadratus block was performed before induction of general anesthesia， and abdominal nerve block was not performed in group C. PCIA was performed after surgery in both groups. Intraoperative remifentanil and propofol dosage， postoperative spontaneous respiratory recovery time， recovery time， and extubation time were recorded. SAS agitation score after extubation was assessed. Ramsay's sedation score at 15 minutes after extubation was assessed. The VAS pain score was assessed at 6，24 and 48 hours after surgery. Sufentanil consumption and rescue analgesia were recorded 24 hours after surgery， and adverse events were recorded. Results The intraoperative remifentanil dosage in group Q was significantly lower than in group C （P<0.05）. However， there was no significant difference in the propofol dosage between the two groups （P>0.05）. The postoperative spontaneous respiratory recovery time， recovery time， and extubation time in group Q were significantly lower than group C （P<0.05）. The SAS score during the recovery period in group Q was significantly lower than that in group C （P<0.05）， and the sedation score at 10 minutes after extubation was significantly higher than that in group C （P<0.05）. Compared with group C， the VAS score at 6 and 24 hours after operation in group Q was significantly lower （P<0.05）. The sufentanil consumption and the number of patients requiring rescue analgesia 24 hours after surgery in group Q were significantly less than those in group C （P<0.05）. The differences in the incidence rate of postoperative nausea， vomiting， and itching between the two groups had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion Quadratus lumborum block for bladder cancer surgery patients can shorten the recovery time， improve the quality of recovery， and improve good postoperative analgesia， less adverse reactions， safe and effective.

[Key words] Quadratus lumborum block; Radical cystectomy; Recovery quality; Postoperative analgesia

经典的根治性膀胱切除术是膀胱癌患者的有效治疗方式[1]。该类手术术式复杂、手术难度大、时间长、术后苏醒期躁动发生率高、急性疼痛剧烈、并发症多、患者的术后恢复质量较差。随着舒适化医疗理念和加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的发展，优化患者围术期管理，减少手术应激，减轻术后急性疼痛，可显著减少术后并发症，促进患者术后康复[2]。作为ERAS的重要环节，多模式镇痛已越来越多用于手术患者的围术期疼痛管理[3]。腰方肌阻滞（quad-ratus lumborum block，QLB）已被证实可为胆囊、阑尾、剖宫产等手术提供有效的术后镇痛效果，提高患者术后恢复质量[4]。然而目前尚无将QLB用于腹腔镜膀胱癌根治术围术期管理的相关报道。本研究拟将QLB应用于腹腔镜膀胱癌根治术患者，探讨其对该类手术患者苏醒质量及术后镇痛的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会审查通过（批件编号：KY2019PJ018），并与患者或家属签署知情同意书。选择2020年1月至2021年1月于宁波市医疗中心李惠利医院择期行经腹腔镜膀胱癌根治联合回肠膀胱术的患者40例，诊断标準：术前已通过影像学、膀胱镜、静脉肾盂造影确诊为肌层浸润或高危非肌层浸润性膀胱癌。男25例，女15例，年龄55～75岁，ASA Ⅰ～Ⅲ级，体重42～76 kg。采用随机数字表法随机分为对照组（C组）和超声引导腰方肌阻滞组（Q组），每组各20例。排除标准：①合并严重心脏、肺、肝脏、肾脏功能障碍者;②合并全身性感染者;③精神疾病无法交流者;④凝血功能异常者;⑤穿刺部位感染者;⑥对局麻药过敏者。两组患者在年龄、性别、体质量指数、ASA分级、术前合并症、出血量、手术时间等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

所有患者术前常规禁饮4 h、禁食8 h，入手术室后予以监测血压、心率、指脉氧饱和度，开放外周静脉、右颈内静脉通路，建立桡动脉有创血压监测。

1.2.1 Q组患者行双侧后路QLB阻滞方法  Q组患者取侧卧位，将高频线阵探头（EDGE Ⅱ超声仪，美国SonoSite公司）放置于髂脊与肋骨之间，滑动探头，辨认三层腹肌及其后方的腰方肌，采用平面内技术，由背侧向腹侧进针，针尖末端位于腰方肌后方筋膜层时，回抽无殊，注入0.25%罗哌卡因（瑞典Astra Zeneca公司，国药准字H20140764）30 ml。随后于对侧行相同的阻滞。以上所有腰方肌阻滞操作均由同一位经验丰富的麻醉医师完成。

1.2.2 C组患者麻醉前准备  C组患者未予以腹部神经阻滞，仅行常规的术前心电监护。

1.2.3 所有患者行静脉全麻及术后镇痛方法  ①诱导方案。咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15～0.20 mg/kg。气管插管机械通气。术中维持：丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.006～0.010 mg/（kg·h），间断静脉追加顺式阿曲库铵。术中BIS监测麻醉深度，维持BIS值40～60。②术后镇痛。静脉自控镇痛（PCIA），药物配方：舒芬太尼100 g+托烷司琼10 mg使用生理盐水稀释至100 ml，首次量为2 ml，背景量为0 ml/h，单次按压量为2 ml，锁定时间为15 min。若患者术后VAS评分≥4分，则予以静脉注射地佐辛5 mg作为补救性镇痛。

1.3观察指标及评价标准

1.3.1围术期指标  记录术中瑞芬太尼、丙泊酚的用量、术后自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间。

1.3.2苏醒质量  ①采用镇静-躁动评分（SAS）评估苏醒拔管后躁动状态。SAS评分[5]：0分：安静、合作;1分：轻微刺激有体动;2分：无刺激时亦有躁动;3分：剧烈躁动，需按压及专人看护;②Ramsay镇静评分评估拔管后15 min时的镇静状态。Ramsay 评分[5]： 1分：不安静，焦躁;2分：安静配合;3分：嗜睡，但能听从指令;4分：浅睡眠，可唤醒;5分：睡眠，对呼叫反应迟钝;6分：深睡，对呼叫无反应。

1.3.3术后镇痛情况  采用视觉模拟疼痛评分法（VAS）评估术后6 h、24 h及48 hVAS评分，VAS评分：0～10分，0分表示无痛，10分表示剧痛难忍;记录术后24 h舒芬太尼的消耗量及补救性镇痛患者例数。

1.3.4不良事件的发生情况  包括局麻药中毒、穿刺部位血肿、术后恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制。

1.4统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用Mann-Whitney非参数检验。计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者全麻药用量及苏醒时间比较

与C组相比，Q组患者术中瑞芬太尼用量明显降低（P<0.05），而两组丙泊酚用量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;Q组患者术后自主呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间均短于C组（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者苏醒质量比较

与C组相比，Q组患者苏醒期SAS评分显著降低;拔管15 min时Ramsay镇静评分明显升高，差异有统计学意义（P<0.001）。见表3。

2.3 两组患者术后镇痛情况比较

与C组相比，Q组患者术后6 h、24 h VAS评分显著降低（P<0.001），术后48 h两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Q组患者术后24 h舒芬太尼消耗量及需要补救性镇痛的例数均显著少于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组患者不良事件发生情况比较

Q组患者术后有4例患者出现恶心呕吐，占20%，C组有6例，占30%，组间比较差异无统计学意义（χ2=0.530，P=0.460）。两组患者术后瘙痒的发生率比较（15% vs. 35%），差异无统计学意义（χ2=2.130，P=0.140）。两组患者均未发生局麻药中毒、穿刺部位血肿、呼吸抑制等严重不良事件。

3 讨论

尽管腹腔镜膀胱癌根治术创伤较开腹手术小，但由于其手术操作复杂，手术时间长，对内脏的牵拉、神经损伤，及手术引起炎症反应等造成术后全麻复苏期躁动及术后早期急性疼痛仍不容小觑，且术后感染、肠瘘、血栓等并发症，严重降低患者术后恢复质量[6]。根据麻醉ERAS专家共识[7]，优化围术期各项麻醉措施及管理，推荐临床采用全身麻醉复合局部区域阻滞的方式，结合二者优势，既满足手术要求，又可提高麻醉复苏质量、减轻患者术后疼痛，从而提高患者術后恢复质量[2，8-9]。然而目前常采用的区域阻滞，如硬膜外阻滞或胸椎旁阻滞的实施禁忌证多、应用受限、成功率低，且不良反应如全脊麻、呼吸抑制、气胸及低血压等发生率高[10-11]。随着躯干区域阻滞技术的发展，超声引导下QLB采取腰方肌周围胸腰筋膜层阻滞，操作简便、安全有效，目前已在腹部、髋部及下肢手术中得到广泛应用[4，12-14]，本团队前期研究证实其扩散范围可达T4～L1[15]。因此本研究首次探讨ERAS麻醉策略中超声引导QLB联合全身麻醉对腹腔镜膀胱癌根治术患者苏醒质量及术后疼痛的影响。

本研究结果显示，①与C组相比，Q组患者围术期阿片类药物的使用量显著减少，Q组患者术中瑞芬太尼用量减少提示术前行QLB可以产生超前镇痛效应，术后24 h舒芬太尼消耗量较少可能与QLB产生镇痛时间较长有关。与单涛等[16]研究结果一致，即QLB的应用可以节省手术患者阿片类药物用量。②Q组患者的自主呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间均短于C组，且苏醒期SAS评分降低，拔管后15 min时Ramsay镇静评分升高，提示术前行QLB具有超前镇痛作用，减少全麻维持用药如瑞芬太尼用量，从而缩短患者苏醒和拔管时间，且缓解术后早期急性疼痛，从而减少了苏醒躁动，提高患者舒适度。顾晓蕾等[17]研究亦证实QLB可改善前列腺手术患者的苏醒质量。③相较C组，Q组患者术后6 h、24 h VAS评分明显降低，且术后24 h需要补救镇痛患者例数较少，提示QLB联合PCIA多模式镇痛可以产生更完善的术后早期镇痛效应，QLB局麻药沿着胸腰筋膜扩散至椎旁阻滞脊神经根及交感神经。此外，还可阻止胸腰筋膜层内的疼痛感受器，从而缓解手术患者的躯体痛以及内脏痛[18]。然而，由于本研究采用单次注射给药方式QLB，罗哌卡因的作用时间有限，术后48 h两组患者的疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。④本研究所有受试者均未出现严重不良事件，少数患者术后出现恶心呕吐及瘙痒，可能与手术操作、术后舒芬太尼的使用及患者个体差异有关。

本研究几点局限之处：①本研究中仅采用单一QLB后方入路，未比较不同入路的QLB，可进一步探讨最优阻滞方式。②本研究QLB仅采用罗哌卡因单一的局麻药配方，不同药物的配伍应用仍有待进一步探讨。③本研究样本量偏小，研究的临床实践效果仍有待多中心、大样本临床研究证实。

综上所述，术前超声引导QLB联合PCIA用于腹腔镜膀胱癌根治术患者可缩短苏醒时间，提高苏醒质量，减少围术期阿片类药物用量，术后镇痛效果佳，不良反应少，安全可行，具有临床指导意义。

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（收稿日期：2021-05-31）