调气利水汤治疗中度急性呼吸窘迫综合征患者的临床研究∗

谢 娜 范开亮 邵旭鹏 李国臣 刘 阳 刘委宏 孔 立

（山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是以顽固性、进行性的低氧血症为特点的弥漫性肺部损伤，由炎症、创伤等多种病因导致的肺血管-肺泡受损后膜通透性增加，大量液体渗漏形成透明膜，使肺顺应性下降，临床表现为不能用原发心肺疾病解释的严重的呼吸困难［1］。尽管对ARDS认识不断深入，但目前死亡率仍居高不下，因此寻求中西医结合治疗，是目前降低死亡率，改善患者预后的新方向。孔立教授［2］认为全身炎症反应综合征（SIRS）的根本病机在于气机逆乱，气机紊乱肺当先受累，肺主一身之气，肺气不畅，则诱发全身气机逆乱。治病求其本，本研究以气机升降理论为指导，治以调理气机，本文应用经验方调气利水汤，临床收效颇丰。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断参考2012年的ARDS柏林诊断标准，中医疾病诊断参考2012年中华中医药学会发布的《中医病证诊断疗效标准》中“暴喘”的诊断标准［3］。纳入标准：年龄18～80周岁；符合西医诊断标准，且100 mmHg<氧合指数（PaO2/FiO2）≤200 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）属中度患者；符合中医诊断标准者；病程12～48 h；受试者及家属知情，自愿签署相关知情同意书。排除标准：对中药过敏或各种原因难以接受中药治疗者；合并影响试验进行的恶性疾病患者；孕妇、哺乳期患者；无法行深静脉及股动脉穿刺者；病史资料收集不全者；研究者认为其他不适合参与的情况；患者以及患者家属主动提出退出本次研究者。

1.2 临床资料 选取2019年12月至2021年12月于山东中医药大学附属医院ICU及急诊科住院治疗的ARDS患者60例。按随机数字表法分为对照组与治疗组各30例。对照组男性16例，女性14例；年龄28～79周岁，中位年龄68岁；原发病：肺部感染8例，肺外感染3例，多发性创伤7例，脓毒症休克9例，其他3例。治疗组男性18例，女性12例；年龄37～78周岁，中位年龄69岁；原发病：肺部感染9例，肺外感染4例，多发性创伤5例，脓毒症休克8例，其他4例。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 对照组予病因治疗、机械通气治疗、液体管理、镇静镇痛、营养支持、对症治疗及并发症防治等［4］。治疗组在对照组治疗基础上加用调气利水汤：僵蚕9 g，蝉蜕9 g，片姜黄9 g，大黄6 g，麻黄6 g，杏仁9 g，清半夏9 g，葶苈子12 g，车前子12 g。由山东中医药大学附属医院制剂室代煎，每剂水煎取汁100 mL，分早晚鼻饲，疗程7 d。

1.4 观察项目 1）APACHEⅡ评分［5］。于治疗前后进行APACHEⅡ评分进行对比。2）肺顺应性指标。肺顺应性监测为静态顺应性（Cst）监测，不干扰患者的正常通气。由PB840呼吸机记录治疗前及治疗7 d后治疗组与对照组的静态顺应性指标，进行统计学分析。3）血气分析指标。两组患者分别于治疗前后抽取桡动脉血行动脉血气监测，取氧分压（PaO2）、PaO2/FiO2、二氧化硫（SO2）、肺泡动脉氧分压差（PA-aDO2），PA-aDO2（mmHg）=（150-1.25 PaCO2）-PaO2。4）血管外肺水指数（ELWI）、肺血管通透性指数（PVPI）。与家属充分交流病情后，向家属交代使用PICCO监测的优势与风险，经患者家属同意并签署知情同意书后行颈内静脉与股动脉穿刺，随后置入中心静脉导管及PICCO导管，连接监护仪，利用单指示剂热稀释法原理测定ELWI、PVPI；将中心静脉导管连接温度探头，随后与PICCO监测仪导管进行连接，从中心静脉导管快速注入15 mL低于8℃生理盐水，并使用单指示剂热稀释法原理进行测定，重复3次取其平均值，PICCO导管一般留置7 d，记录治疗后每天的ELWI、PVPI值。5）炎症因子。治疗前后，采集患者空腹静脉血4 mL，检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）的水平，进行统计学分析。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，并对各组行正态性检验和方差齐性检验，两组间比较采用t检验。一般资料不符合正态分布采用中位数表示，计数资料应用χ2检验，采用双侧检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较 见表1。治疗后，两组APACHEⅡ评分较治疗前均降低（P<0.05），治疗组评分低于对照组（P<0.05）。

表1 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后同时期比较，△P<0.05。下同。

治疗后15.25±2.04*△16.89±2.66*组别治疗组对照组n 30 30治疗前21.92±3.40 21.21±3.84

2.2 两组治疗前后PaO2/FiO2、PA-aDO2、肺顺应性指标比较 见表2。治疗后，两组PaO2/FiO2、肺顺应性明显升高，且治疗组高于对照组（P<0.05）；两组PA-aDO2较治疗前水平降低，治疗组低于对照组（P<0.05）。

表2 两组治疗前后PaO2/FiO2、PA-aDO2、肺顺应性指标比较（±s）

表2 两组治疗前后PaO2/FiO2、PA-aDO2、肺顺应性指标比较（±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后PaO2/FiO2 141.83±9.35 251.17±26.39*△144.50±11.34 237.87±12.39*PA-aDO2 54.50±9.45 26.25±6.42*△54.70±9.21 32.33±4.72*肺顺应性21.33±2.07 46.76±5.22*△20.91±2.09 36.56±3.84*

2.3 两组治疗前后ELWI、PVPI比较 见表3。治疗4 d后，两组ELWI、PVPI均有下降，治疗组低于对照组（P<0.05），差异有统计学意义；治疗7 d后，两组ELWI、PVPI显著下降，且治疗组低于对照组（P<0.05）。

表3 两组治疗前后ELWI、PVPI比较（mL/kg，±s）

表3 两组治疗前后ELWI、PVPI比较（mL/kg，±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）项目ELWI PVPI ELWI PVPI治疗前11.73±2.52 2.71±0.67 12.32±2.25 2.68±0.58治疗2d后12.65±2.42*2.69±0.66*12.28±2.21*2.68±0.59*治疗3d后11.01±2.51*2.40±0.60*11.87±2.53*2.61±0.56*治疗4d后9.76±1.68*△2.19±0.55*△11.30±1.90*2.49±0.57*治疗5d后9.84±1.45*△2.14±0.52*△11.11±1.67*2.45±0.55*治疗6d后9.68±1.37*△2.09±0.48*△11.07±1.67*2.45±0.54*治疗7d后9.61±1.26*△2.08±0.46*△11.02±1.58*2.45±0.54*

2.4 两组治疗前后炎症因子指标比较 见表4。治疗后，炎症因子指标均有明显下降（P<0.05），治疗组IL-6、IL-8、TNF-α水平低于对照组（P<0.05）。

表4 两组治疗前后炎症因子指标比较（pg/mL，±s）

表4 两组治疗前后炎症因子指标比较（pg/mL，±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-6 214.13±71.02 108.86±44.08*△213.97±83.35 148.57±59.95*IL-8 166.10±50.41 73.87±26.34*△166.77±51.35 125.20±27.07*TNF-α 163.64±76.20 84.15±25.65*△162.97±75.74 111.69±33.89*

3 讨 论

ARDS是目前临床死亡率较高的危重疾病，其发病机制错综复杂，目前对于ARDS的治疗仍无重大突破，因此结合中医对其病因病机的深入研究，调气利水汤在临床应用收效良好，为ARDS的治疗寻找新的突破口，以求降低死亡率改善患者预后。

APACHEⅡ评分为目前公认的可以准确评估危重症患者病情及预后的指标［6］。研究结果表明，患者应用调气利水汤治疗后，治疗组的APACHEⅡ评分较对照组有明显降低，且差异有统计学意义，说明调畅气机、宣肺利水治疗中度ARDS临床收效良好，对于AR⁃DS患者症状有明显改善。静态肺顺应性的指标用来评价ARDS患者肺顺应性的改变，以预测ARDS的严重程度及患者的预后［7］；氧和指数是评价ARDS严重程度的金标准；肺泡-动脉氧分压差是评价肺泡与毛细血管换气功能的重要参数［8］。治疗后氧和指数、静态肺顺应性升高，肺泡-动脉氧分压差降低，且治疗组改善情况优于对照组，因此可以得出调气利水汤可以改善中度ARDS患者的氧和指数及通气换气功能。EVLW为血管外肺水，是反映肺水肿最准确特异的指标，PV⁃PI可提前预测病情的预后与转归［9］。治疗7 d后治疗组的EVLW、PVPI较对照组有显著改善，且差异有统计学意义，表明调气利水汤治疗中度ARDS患者肺水肿有确定疗效。根据研究数据可知，在第4天治疗组较对照组血管外肺水的下降幅度最大，因此在第4天调气利水汤的疗效最好，中度ARDS患者使用调气利水汤应该大于4 d。两组的EVLW值虽随着治疗的进行而降低，但始终高于正常值，表明肺水肿仍存在，说明调气利水汤虽取得确切的效果但治疗效果仍旧有限。TNF-α为炎症因子级联反应的启动因子［10］，IL-6、IL-8是反映了炎症程度的重要指标［11］，经治疗后炎症因子数值较治疗前明显降低，说明与单纯西医治疗相比，调气利水汤结合常规西医治疗在降低中度ARDS患者炎症因子方面更有优势。

ARDS的中医根本病机为气机逆乱［2］。肺气宣发肃降，是维系全身气机升降的基础，升降为肺部气机的表现形式，只有升降有序才能吐故纳新，化生精血，通调水道，全身脏腑各司其职运化不息。气机调畅，人则安和，气机逆乱则百病丛生。古代医家早已将调畅气机作为治疗百病之根［12］，而对于ARDS更应如此。

调气利水汤为本文通信作者孔立教授的经验方，本方由升降散化裁而来，升降散为杨粟山所著《伤寒温疫条辨》温病通用十五方之首［13］，擅长表里双解调理三焦之气机为近代名医名家所推崇，现临证运用范围广泛。调气利水汤整方着眼于调畅气机，通利肺水。方中君药僵蚕得天地清化之气，透解郁热，化痰散结；蝉蜕为臣，升浮宣透之品，宣散上焦风热毒邪，二者共升阳中之阳开通上焦，宣发肺气以提壶揭盖通利肺水，肃降肺气以使中焦气机枢机得利，使下焦气机畅达而驱邪外出。姜黄善理血中之气，驱邪伐恶，大黄，苦寒降泄之品，善降浊阴，二者共降阴中之浊阴，理气活血，引邪下行。麻黄、杏仁均入肺经，二者合用可增强宣降肺气、降逆平喘之功。葶苈子与车前子合用，善利上焦之水气，在强心且顾护肺气的同时，泻肺引水，下气平喘。半夏归肺、胃经，取其降逆化痰之功，一可豁痰平喘，荡涤肺之痰邪，二可调畅中焦气机，使中焦畅达，为调畅全身气机的关键。诸药合用，精当配伍，整体调畅全身气机，局部泻肺引水，气血升降表里兼顾，在治疗ARDS上有独到之处。僵蚕分泌的毒素白僵菌素对革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌都有较强的杀菌抑制作用［14］。马涛等［15］研究发现蝉蜕可降低血清中IL-1及NO的水平，以此抑制炎性反应，发挥抗炎解热作用；麻黄碱的抗炎作用可显著降低血液中IL-6及TNF-α的浓度，以改善肺血管通透性［16］，现代药理表明杏仁提取物可促进肺泡表面活性物质的生成，降低肺泡张力，改善肺顺应性，以减轻肺损伤［17］。

本研究旨在进一步深入研究中医参予ARDS治疗的临床疗效与机制，为治疗ARDS寻求新靶点。