安中蛇伤解毒汤联合刺血拔罐治疗火毒证重型蝮蛇咬伤患者的临床研究∗

汪四海 曹承楼 付 苗 李国强 李忠志 李 晗 曹 晖 范 泉 王 凯 杨德玉

（安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

毒蛇咬伤是我国南方地区危害性极高的常见病，其中又以蝮蛇咬伤最为常见，好发于夏秋季节，蝮蛇咬伤多见于四肢末端，被咬伤后起病急骤，变化快，全身中毒症状危重，如果处理不当或者不及时就会出现心、肝、肾等脏器的衰竭，直接危及患者的生命［1-3］。安徽省处丘陵地带，山峰连绵不断，有大量的蛇资源，其中以蝮蛇最为常见。本院有数十年毒蛇咬伤的治疗经验，每年接诊蝮蛇咬伤患者三四百例，已形成中西医结合治疗蝮蛇咬伤的完整体系［4］。本文通过收集并整理重型蝮蛇咬伤火毒证患者的临床资料，对照组予西医常规疗法加刺血拔罐，治疗组在对照组基础上加用安中蛇伤解毒汤，比较两组患者疗效、患肢肿胀度、视觉模拟量表、心肌酶谱、住院天数及住院总费用的差异，以期为今后临床规范化治疗蝮蛇咬伤提供可靠依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所选病例西医诊断标准参照《外科学》［5］、《中国毒蛇学》［6］；中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》［7］制定，中医辨证分型属火毒证。纳入标准：符合上述西医诊断标准和中医诊断标准；病情严重程度属于重型；年龄18～70周岁；咬伤部位均为四肢；来院就诊时间在发病24 h以内；住院天数不少于5 d；经医院伦理委员会批准，患者自愿受试并签署知情同意书。排除标准：合并有严重原发疾病者，如心、肝、肾、脑等系统严重疾病，或血液系统疾病，或恶性肿瘤；神志不清或有精神病患者；依从性差；语言沟通障碍者；哺乳期或妊娠期妇女；患肢严重溃烂或者病情属于危重者；注射抗蝮蛇毒血清皮试阳性者，又不愿意接受脱敏治疗者；过敏体质者；未按规定用药，无法判断疗效或资料不全影响疗效判断者。

1.2 临床资料 选取2018年6月1日至2020年12月31日来本院急诊科住院治疗的蝮蛇咬伤患者64例。按照随机数字表随机分为治疗组与对照组各32例。治疗组男性20例，女性12例；平均年龄（54.67±15.86）岁；平均病程（12.43±6.07）h。对照组男性21例，女性11例；平均年龄（53.81±17.62）岁；平均病程（11.77±5.84）h。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 1）对照组：给予蝮蛇咬伤西医常规疗法加中医外治法。伤口处理：患者入院后对其伤口进行清创，清除异物和分泌物，在蛇咬伤部位近心端约10 cm处捆扎伤肢，挤压排毒，用过氧化氢进行持续冲洗。全身治疗：给予糖皮质激素、破伤风抗毒素以及必要的抗感染和营养支持。抗腹蛇毒血清治疗：临时予以0.9%氯化钠注射液200 mL+抗蝮蛇毒血清6 000 U（上海赛伦生物技术股份有限公司生产，国药准字S10820180，规格：每瓶10 mL，含抗蝮蛇毒血清6 000 U），静脉滴注，静滴前须做过敏试验，若阳性患者采用脱敏注射法，并签署知情同意书。针刺法：在患肢肿胀明显处采用医用碘伏消毒液充分消毒之后，使用7号或9号注射器针头在毒蛇咬伤伤口附近或在肿胀最明显的部位针刺1～3处，深度3～5 mm，予点刺放血，减轻肿胀。拔罐法：然后在针刺处再用酒精闪火法使用适宜大小的玻璃罐拔火罐，留罐5～10 min，引流出少许液体，一般吸出“黄水”（蛇毒与组织液混合物）50～100 mL，排出毒素，减轻患者肿痛。随后用生理盐水棉球清洗局部皮肤，最后再用医用碘伏液消毒处理。在伤口周围肿胀处使用本院自制的蛇伤膏（主要由半枝莲、白花蛇舌草、徐长卿、水牛角、重楼、千里光、白芷、车前草、紫草、冰片等组成）外敷，用适量白醋和蜂蜜调成稀糊状，敷于伤口周围及上方肿胀处，厚度3 mm，每天1次。2）治疗组：在对照组基础上加用安中蛇伤解毒汤［组成：金银花10 g，野菊花10 g，蒲公英10 g，黄芩10 g，连翘10 g，生地黄10 g，泽泻10 g，木通10 g，生大黄3 g（后下），甘草6 g］口服，7剂，每天1剂，分早晚两次口服。

1.4 观察指标 1）观察两组患者临床疗效与中医症状体征改善情况，住院天数、总费用。2）患肢肿胀度。应用同一个皮尺，分别测出治疗前患肢肿胀最明显处周径以及相同部位健肢的周径，取两者之差记为C1，精确到小数点后1位（0.1 cm），重复上述步骤3次，取其平均值；按上述方法并测量治疗第5天的数值C2，两者之差记为C。3）视觉模拟量表（VAS）评分。采用国际公认的疼痛评分量表VAS进行评分，0分代表患者没有任何疼痛感；3分以下，说明有轻微的疼痛；4～6分，疼痛较为明显；7～10分，疼痛非常剧烈，难以忍受。分值越大，疼痛程度越重。在治疗前和治疗第5天由患者自行评定。4）血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶和乳酸脱氢酶的测定。于患者治疗前和治疗第5天早晨空腹抽取静脉血5 mL，送至安徽中医药大学第一附属医院实验中心检测，采用日立7060型全自动生化分析仪测定心肌酶谱。具体检测项目包括LDH、CK、CK-MB。5）不良反应。注意观察患者生命体征，出院时复查尿常规、大便常规、血常规、肝肾功能和凝血常规，以监测两组患者有无明显不良反应。

1.5 疗效标准［7］治愈：全身和局部症状消失，伤口完全愈合，伤肢功能恢复，症状与体征积分改善≥90%。显效：全身和局部症状明显减轻，伤口基本愈合，症状与体征积分改善≥60%，<90%。有效：全身和局部症状减轻，伤口未完全愈合，症状与体征积分改善≥30%，<60%。无效：全身以及局部症状无明显改善，伤口没有愈合或者未完全愈合，症状与体征积分改善<30%。

1.6 统计学处理 通过SPSS22.0统计软件对采集到的患者一般资料及临床资料进行正态性检验以及方差齐性检验，对符合正态分布的数据和符合方差齐性的计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验，等级资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组痊愈率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后患肢肿胀度、VAS评分比较 见表2。与本组治疗前比较，两组治疗后第5天患肢肿胀程度、VAS评分显著下降（P<0.05或P<0.01）；与对照组治疗后第5天比较，治疗组患肢肿胀程度、VAS评分下降更显著（P<0.05）。

表2 两组治疗前及治疗后第5天肿胀程度、VAS评分比较（±s）

表2 两组治疗前及治疗后第5天肿胀程度、VAS评分比较（±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05，∗∗P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.05，△△P<0.01。下同。

组 别 时 间 肿胀程度（cm）VAS（分）治疗组（n=32）对照组（n=32）治疗前治疗后治疗前治疗后4.85±0.63 1.98±0.45**△4.96±0.78 2.78±0.23*5.06±0.79 1.09±0.38**△4.79±0.75 2.65±0.82*

2.3 两组治疗前及治疗后第5天CK、CK-MB、LDH比较 见表3。与治疗前比较，两组治疗后第5天血清CK、CK-MB、LDH显著下降（P<0.05或P<0.01）；与对照组治疗后第5天比较，治疗组血清CK、CK-MB、LDH下降更显著（P<0.05或P<0.01）。

表3 两组治疗前及治疗后第5天CK、CK-MB、LDH比较（U/L，±s）

表3 两组治疗前及治疗后第5天CK、CK-MB、LDH比较（U/L，±s）

组别治疗组（n=32）对照组（n=32）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CK 339.67±108.72 129.66±46.45**△△343.54±106.18 160.78±47.62**CK-MB 59.14±4.03 20.04±2.63**△58.73±4.18 25.48±2.92**LDH 274.31±77.62 223.24±60.58**△276.26±76.37 243.06±56.09*

2.4 两组住院天数、总费用比较 见表4。与对照组比较，治疗组蝮蛇咬伤患者的住院天数以及总费用均显著降低（P<0.05）。

表4 两组住院天数、总费用的比较（±s）

表4 两组住院天数、总费用的比较（±s）

注：与对照组比较，△P<0.05。

组 别 总费用（元）n 住院天数（d）治疗组对照组6 054.43±923.45△8 974.76±1 032.78 20 20 6.17±1.24△8.72±2.65

2.5 两组不良反应比较 两组患者均未出现相应不良反应，治疗后复查血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能和凝血常规亦未见明显异常。

3 讨论

流行病学研究表明［8］，我国每年被毒蛇咬伤患者约有10万人次。蝮蛇是我国分布最广的十大剧毒蛇之一，也是安徽地区最常见的蛇种，具有很高的致残率和致死率，严重威胁着广大人民群众的人身安全［9］，及时、有效、科学的救治，不仅可以改善患者预后，还能减轻患者经济负担。

张仲景《金匮要略》论述病因中载“千般瘨难，不越三条。一者经络受邪，入脏腑，为内所因也。二者四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也。三者房室金刃，虫兽所伤。以此详之，病由都尽”。由此可见毒蛇咬伤作为“虫兽所伤”已被作为致病之因而认识。《普济方》“夫蛇，火虫也，热气炎极，为毒至甚”，明确了蛇毒为火热致病。《外科证治全书》论治毒蛇咬伤提到“毒尽从大小便排出”。正如民间所言“治蛇不泻，蛇毒内张，二便不通，蛇毒内攻”。足见我国古代医学很早就认识到了治疗毒蛇咬伤清热解毒，通利二便的重要性。蝮蛇咬伤患者以肢体肿胀疼痛为主要临床表现，与西医的炎症密切相关，血液中IL-6、hs-CRP、TNF-α等炎症因子多升高［10-11］，少有视物模糊、眼睑下垂之象，故与“火毒证”相吻合，治宜泻火解毒。针对毒蛇咬伤，泻火解毒一般可以分为两种：一种是外治法，即咬伤肢体局部予以刺血和拔罐排毒；另外一种是内治法，通过内服中药，整体调节，通利二便，从而排出毒素。简而言之，泻火解毒法治疗火毒证蝮蛇咬伤患者有3种方法：外治法、内治法、内外合治法。内外合治法，既考虑到了局部，又考虑到了整体；既能改善局部症状，又能调节内环境紊乱，标本兼顾，可能是治疗蝮蛇咬伤的最佳方案。

我们团队前期研究发现［12-17］，常规西医疗法联合中医外治法（刺血、拔罐）能够显著地改善患者临床症状，降低肝功能、心肌酶谱异常和凝血功能障碍，减轻疼痛指数，安全可靠。本次临床观察是在前期的基础上加用安中蛇伤解毒汤以进一步观察其疗效、临床症状、心肌酶谱、安全性及对住院天数和住院总费用的影响。方中金银花、野菊花，疏风散热、清热解毒；蒲公英清热解毒、利湿通淋、消肿散结；黄芩清热燥湿、泻火解毒；连翘清热解毒、消肿散结；生地黄滋阴生津、清热凉血；泽泻利水渗湿、泄热通淋；木通味苦，性寒，清上焦之火、利尿通淋；生大黄攻积滞，清湿热，泻火，凉血，散瘀；甘草缓急止痛、泻火解毒，又能调和诸药。诸药合用，共奏清热解毒，利尿通腑之功，以通泄为主，力求使蛇毒随二便而出，切中“治蛇不泻，蛇毒内张，二便不通，蛇毒内攻”的病机，病邪自愈。

该研究结果表明，在西医常规疗法基础上加用安中蛇伤解毒汤联合刺血拔罐可以显著改善患肢肿胀程度和疼痛积分（P<0.05），迅速恢复患肢的生理功能，从而能提高蝮蛇咬伤患者的生活质量。与治疗前比较，两组治疗后血清CK、CK-MB、LDH水平均显著降低（P<0.05或P<0.01）；治疗后治疗组血清CK、CKMB、LDH水平较对照组下降更显著（P<0.05），差异具有统计学意义，说明治疗组能够更好地降低患者心肌酶学指标，减轻组织损伤。从经济学角度来分析，与对照组比较，治疗组蝮蛇咬伤患者的住院天数显著减少，住院总费用显著降低（P<0.05），说明治疗组能够显著降低医疗费用，减轻患者及其家庭经济负担。蝮蛇咬伤患者多为农民［2］，来自偏远的农村，经济条件差，蝮蛇咬伤后不仅给患者带来极大的痛苦，还造成巨大的经济压力。本次观察发现，安中蛇伤解毒汤联合刺血拔罐这种中医内外合治法不仅可以显著改善重型蝮蛇咬伤火毒证患者临床症状，减轻疼痛，降低血清肌酶指标，还能减少住院天数，降低医疗费用，安全可靠，值得临床进一步推广。