基于“培土生金”理论应用二术清解方治疗病毒性肺炎探析∗

陈天阳 方 荣 王 倩

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203）

病毒性肺炎是一种由病毒感染引起的急性呼吸道传染病，好发于冬春两季，可散发流行或在密集人群中暴发流行。最常见的可引起肺炎的呼吸道病毒有腺病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠状病毒等［1］。新型冠状病毒肺炎疫情迅速蔓延导致全球各国相继出现大量发病患者，严重危害全世界人民的生命健康［2］。近年来随着SARS、H5N1、H1N1、H7N9禽流感、埃博拉病毒、中东呼吸综合征等呼吸道病毒的全球肆虐，病毒性肺炎导致的大规模人群感染和死亡，给社会带来了巨大的经济负担和危害。

病毒性肺炎多数为轻症，但其中一部分患者可进展为重症，重症肺炎病例常合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克、多器官功能衰竭，疾病治疗难度大，病死率高［3］。然而，目前临床上针对病毒性肺炎并无特效药物，西医一般给予患者对症支持治疗，如抗病毒治疗、免疫治疗、糖皮质激素治疗和呼吸支持。因此，寻找新兴、有效的治疗方式仍是当前的急切需求和研究重点。中医药治疗疫病的历史悠久、疗效显著，中药多成分、多靶点、多途径的治疗特点在病毒性肺炎的防治中有明显特色和优势，且副作用少，除能够消除或减轻、缓解临床症状外，还能够调节患者自身的免疫功能，防治病毒引起的机体免疫过度反应［4］。二术清解方是本课题组在既往治疗病毒性肺炎的经验上，根据病毒性肺炎的病因病机，以“补土生金”为理论基础建立的以健脾益肺，清热解毒，解表宣肺化痰为主要功效的经验方，在临床中取得了较好的疗效。笔者现将应用此方治疗病毒性肺炎经验探析如下，并附医案1则，以期对中医药治疗病毒性肺炎有所裨益。

1 病毒性肺炎的病因病机

病毒性肺炎为西医学特有之病名，在中医学中并无病名与之对应，但依据其病因病机、症状体征、传变规律等将其归于“温病”“风温”“时疫”“咳嗽”等病证的范畴。目前有大多数学者认为正气不足是病毒性肺炎产生的重要内因，甚至是主要方面，感受外邪是直接的因素。患者正气不足，肺气亏虚则卫外不固，易感外邪。机体复感外邪，如风、寒、湿、热、疫毒等，正邪相争，进一步耗损正气，使机体脏腑功能失调，加重疾病的发展。故笔者认为病毒性肺炎的病因病机可归纳为肺气亏虚，复感邪毒，导致痰热毒互结于机体，久之形成本病。而肺气亏虚是病毒性肺炎产生的根本，复感邪毒是病毒性肺炎产生的关键，痰热毒互结于机体是病毒性肺炎产生的必要条件。

1.1 肺气亏虚是病毒性肺炎产生的根本 疾病的发生与正气的盛衰有着密切关系，正所谓“正气存内，邪不可干”，正气旺盛，则可防治毒邪入侵，不至于发病；正气不足，肺气亏虚则卫外不固，易感外邪，损伤脏腑功能，故而导致发病。因此正气不足是疾病发生的内在根据。

1.2 复感邪毒是病毒性肺炎产生的关键 机体肺气亏虚，卫外不固，复感外邪，如风、寒、湿、热、疫毒等，邪气乘虚而入，邪盛而正衰，机体抗邪无力，因而导致阴阳失衡、脏腑功能失调、气机逆乱加重疾病的发展。复感邪毒是病毒性肺炎产生的关键因素。

1.3 痰热毒互结于机体是病毒性肺炎产生的必要条件 肺主气，司呼吸，主宣发和肃降，为五脏之长，脾主运化，气血生化之源，为五脏之母。在中医五行学说中，脾土与肺金属母子相生关系，脾主运化水谷，将水谷精微上输于肺，经肺的宣发及肃降布散全身，进而保证机体各个脏器的正常运行。病毒性肺炎患者由于正气亏虚，复感邪毒，损伤肺脏，子盗母气，使脾失健运、津液停滞，导致聚湿生痰，痰又深伏于肺及气道，久之化热，上阻气道，进一步加重咳、痰、喘等症，因此痰热毒互结于机体是病毒性肺炎产生的新的病理因素。

2 治法方药

在病毒性肺炎的治疗过程中，注重辨病和辨证相结合，综合患者四诊的信息进行综合分析判断，分析疾病的病因和病性，确立相应治疗原则。针对“正虚、邪毒、痰热毒互结”的基本病机，治疗原则强调扶正祛邪，攻补兼施。治疗方法方面强调健脾益肺以扶正，清热解毒、解表宣肺化痰以祛邪。《医宗必读》中记载“虽喘嗽不宁，但以补脾为急……脾有生肺之能……土旺而金生”。根据“虚者补其母”的原则，应先补益脾气以充养肺气，肺受脾之益，则气愈旺，痰湿得除，惠泽百脉，则咳喘自愈。故本课题组在既往治疗病毒性肺炎的经验上，根据“补土生金”理论基础建立的二术清解方，在实际临床中取得了较好的疗效。该方由苍术、白术，黄芩、石膏，杏仁、桔梗，甘草组成。

2.1 苍术、白术 苍术有健脾燥湿、祛风散寒之效。早在汉代，张仲景认为苍术能“避一切恶气”。明代李时珍在《本草纲目》中记载，“今病疫及岁旦，人家往往烧苍术以辟邪气”。《本草正义》记载“苍术，气味雄厚，较白术愈猛，能彻上彻下，燥湿而宣化痰饮，芳香辟秽，胜四时不正之气；故时疫之病多用之。白术，具有健脾益气、燥湿利水、止汗、安胎的功效”。《日华子本草》记载“治一切风疾，五劳七伤，冷气腹胀，补腰膝，消痰，治水气，利小便，止反胃呕逆，及筋骨弱软，痃癖气块，妇人冷癥瘕，温疾，山岚瘴气，除烦长肌”。白术以甘味健脾、振奋脾气而除内湿，功以补中虚为主；苍术因其性味苦烈，能燥湿除水，水湿去则脾气得健，功以燥外湿为主。这两种药可谓一虚一实调脾胃。苍术药性雄厚而治脾有余，白术甘润纯和故补益更佳。清代医书《本草崇原》里记载“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术；欲补运相兼，则相兼而用；如补多运少，则白术多而苍术少；运多补少，则苍术多而白术少。品虽有二，实则一也”。二术同用可健脾运脾化湿，调养后天之本，使气血生化有源，益气固本，扶正祛邪，共为君药。

2.2 黄芩、石膏 黄芩具有清热燥湿、泻火解毒之效，《滇南本草》记载其“上行泻肺火”，在此专清上焦之热，解外邪之热毒，正如丁甘仁认为“黄芩，中枯而大者，清肺病而止嗽化痰”。石膏具有清热泻火、除烦止渴之效，《长沙药解》中论其“清金而止燥渴，泻热而除烦躁”。《医学衷中参西录》谈到“石膏，凉而能散，有透表解肌之力。外感有实热者，放胆用之，直胜金丹”。二者合用加强清热解毒之功，共为臣药。

2.3 杏仁、桔梗 杏仁苦降为平喘要药，“肺苦气上逆”，肺气不降自当喘息，急食苦以泻之，“杏仁辛苦，辛能横行而散，苦能直行而降”。清·周岩《本草思辨录》中记载“杏仁直降而兼横扩，若症两有需要，杏仁也两呈其用也”。杏仁既肃降，又横扩使肺气郁闭之势得到缓解，故具有下气平喘之良效。桔梗有宣肺利咽、祛痰排脓之功效，《药性赋》说“桔梗，升也，阴中之阳也。其用有四：止咽痛兼除鼻塞，利膈气仍治肺痈，一为诸药之舟楫，一为肺部之引经，作为舟楫之剂，可载药上行，直达病所；桔梗主上行，与杏仁二药，一上一下，调畅气机、开宣肺气，气顺则痰消共为佐药”。

2.4 甘草 甘草具有补脾益气、清热解毒、祛痰止咳、缓急止痛、调和诸药等功效。《本草汇言》“甘草，和中益气，补虚解毒之药也。健脾胃，固中气之虚羸；协阴阳，和不调之营卫。故治劳损内伤，脾气虚弱，元阳不足，肺气虚衰，其甘温平补，效与参、芪并也，为使药。诸药相合，共奏健脾益肺，清热解毒，解表宣肺化痰之功”。

2.5 现代药理学研究 现代药理学研究表明苍术具有抗炎、降血糖、抗缺氧、抗菌、抗病毒作用，苍术提取物苍术酮能够降低甲型流感病毒诱导急性肺损伤小鼠的死亡率，延长小鼠平均生存时间；能够显著抑制急性肺损伤小鼠的肺指数，明显改善肺组织学损伤；显著增加血清IFN-β的水平，而降低促炎性细胞因子的水平（IL-6、TNF-α和IL-1β）；可抑制TLR7及其下游MyD88、TRAF6 mRNA水平和上调IFN-β mRNA水平；明显抑制炎症蛋白NF-κB p65蛋白表达［5-7］。白术主要化学成分有挥发油、多糖、内酯类等，具有抗肿瘤、抗炎、调节消化系统等药理作用［8］。黄芩苷可用于治疗肺炎，具广谱抗菌、抗病毒活性，对多种细菌、真菌、病毒有抑制作用［9］。石膏在临床上具有清热泻火、抗炎、免疫等药理作用［10］。杏仁具有抗肺纤维化、抗高氧诱导肺损伤、免疫抑制、免疫调节、抗肿瘤、抗炎等药理作用［11］。桔梗总皂苷对大鼠急性肺损伤具有明显的保护作用，作用机制可能与其抗体内炎症、抗脂质过氧化和下调肺组织中NF-κB蛋白表达有关［12］；可能通过调节炎性细胞因子的平衡减轻PM2.5引起的肺组织炎症，并通过下调TGF-β的表达抑制肺纤维化进程；对PM2.5引起的肺泡Ⅱ型上皮细胞（AEC-Ⅱ）及肺组织毛细血管损伤具有一定的修复作用［13-14］。甘草及甘草酸类成分有抗冠状病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒和人巨细胞病毒等呼吸道病毒的作用，其机制可能与抑制病毒的蛋白合成，导致病毒复制受阻；改善免疫调控，上调一氧化氮表达，抑制血小板聚集，抑制炎症反应，保护宿主有关［15］。

3 病案举隅

患某，男性，37岁，2019年5月12日就诊，主诉：发热伴咳嗽咯痰5 d。现病史：患者5 d前因受凉后出现咳嗽、咯痰，痰色黄，量可，易咯出；伴发热，体温最高39℃，伴有寒战，查血常规：WBC：6.4×109/L；N：71.91%；CRP：26.90 mg/L。胸部CT示：1）左肺上叶尖后段炎症，建议治疗后复查；2）两肺尖局限性肺气肿；3）左肺下叶少许纤维条索灶；4）附见轻度脂肪肝（见图1）。予以抗感染、退热对症治疗5 d，患者症状未有明显改善，治疗期间行支气管镜检查（见图2），左、右主支气管及各叶支气管管腔通畅，未见新生物。气道黏膜充血水肿及较多泡沫痰，尤其左上叶后段支气管见较多黏液。左上叶后段见少许黏膜糜烂、剥脱。并收集患者肺泡灌洗液进行二代基因测序（mNGS），结果：人类腺病毒7型，检出序列数2 751。5月15日复查血常规：WBC：3.23×109/L↓；N%：84.28%↑；CRP：155.84mg/L↑；既往无内科疾病史。

图1 肺部CT

图2 支气管镜

刻诊症见：发热，咳嗽，咯痰黄稠，乏力，纳差，二便调，睡眠一般，无鼻塞流涕及咽痛；无胸闷气促。查体 ：Bp 124/74 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），体温38.2℃，神志清晰，精神可，心率77次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双侧呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，双下肢无水肿。舌红苔黄，脉滑数。

西医诊断：社区获得性肺炎。中医诊断：风温病（痰热阻肺证）。治则：健脾益肺，清热解毒，解表宣肺化痰。处方：二术清解汤加减。方药：苍术15 g，炒白术10 g，生石膏20 g，黄芩12 g，杏仁12 g，桔梗12 g，甘草9 g，浙贝母12 g，陈皮12 g，茯苓10 g，鸡内金12 g，莱菔子9 g。7剂，每日1剂。煎煮法：上药加水500 mL浸泡30 min后，武火烧开，文火煎取药汁150 mL，再加水300 mL，煎汁150 mL，二汁混合，分两次服用。西医予以抗感染、抗病毒治疗。患者服用上方，症状改善明显，后以上方为基础随证加减治疗，影像学复查肺部炎症逐渐吸收（见图1）。

按：本患者发病前有外感病史，结合肺部相关症状、体征及辅助检查，四诊合参，西医诊断为病毒性肺炎，中医诊断为风温病，证属痰热阻肺证。患者正气亏虚，复感外邪，损伤肺脏，肺卫不固，正邪抗争，故见发热；子盗母气，使脾失健运、津液停滞，导致聚湿生痰，痰深伏于肺，久之化热，从而出现咳嗽、咯痰、乏力，纳差等症。方选二术清解汤加减，苍术、炒白术、茯苓健脾祛湿化痰，以达扶正祛邪的目的；以生石膏，黄芩清热解毒退热；杏仁与桔梗一上一下，调畅气机、气顺则痰消，浙贝母、陈皮加强宣肺止咳化痰之功；鸡内金、莱菔子健胃消食；甘草调和诸药。本方用药灵活，诸药相合，共奏健脾补肺、清热解毒、解表宣肺化痰之功效，可阻止病情进一步恶化。