真武汤加减联合贝那普利对慢性肺心病急性期疗效及心肺功能的影响

杨朴强 李秋媛 方 胜

（安徽省铜陵市中医医院，安徽 铜陵 244000）

肺源性心脏病系因肺动脉、支气管-肺组织或胸廓形态改变导致肺结构及功能变化出现肺动脉高压引起右心室肥大的一类心脏病，临床上可伴有右心功能衰竭表现。肺泡长期缺氧而导致肺血管重构及血容量、血黏度的增加进而造成的肺动脉高压是肺源性心脏病的病理基础。本病病程长，迁延难愈，危害巨大，病死率和致残率均较高。在慢性肺心病的急性期多合并严重的心、肺功能衰竭，可危及患者生命，临床治疗非常棘手，需要积极抗感染，延缓病情进展，防止恶化，改善预后。根据肺心病的临床表现，中医学将其归属于“肺胀”“喘证”等范畴，在长期的临床实践中积累了丰富经验，取得较好效果。本病为本虚标实之证，根据“急则治其标，缓则治其本”之旨，在本病的急性期当以温阳利水、宣肺平喘为法。本研究采用真武汤加减联合贝那普利治疗慢性肺心病急性期患者。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：参照《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南》［1］及《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》［2］中关于COPD中西医诊断标准；中医辨病属阳虚水泛证；年龄<80岁；肺心病急性期病程≤7 d。排除标准：因占位性病变等原因导致气流受限；合并肺部恶性肿瘤；合并肝肾脑等重要脏器原发性疾病或血液系统疾病；合并免疫系统疾病；肺性脑病；不能耐受试验用药者；认知障碍或智力不健全者；哺乳或妊娠期妇女。

1.2 临床资料 从2020年6月至2021年6月于我院就诊慢性肺心病急性期患者100例，随机分为两组。对照组50例，男性31例，女性19例；平均年龄（60.17±5.68）岁；急性期病程1～7 d，急性期平均病程（4.24±1.08）d。观察组50例，男性30例，女性20例；平均年龄（59.74±5.35）岁；急性期病程1～7 d，急性期平均病程（4.36±1.24）d。两组资料差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 两组均予低流量吸氧，根据病原学结果合理使用敏感抗生素，并予多索茶碱注射液（福安药业，0.1 g/支，国药准字H20041759）静滴，0.2 g/次，每日1次，予异丙托溴铵溶液［Laboratoire Unither（法国），国药准字H20150173］2.5 mL+布地奈德混悬液（阿斯利康制药，国药准字H20140475）1 mg雾化吸入，每日2次，予盐酸氨溴索片（上海勃林格殷格翰药业，国药准字H20030360）口服，30 mg/次，每日3次，并根据患者具体情况酌情使用利尿剂，同时注意电解质的变化，必要时予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠静滴，40～80 mg/次，每日1次。对照组同时予贝那普利（北京诺华制药，国药准字H20030514）口服，5～10 mg/次，每日1次，并监测血压。观察组在对照组基础上予以真武汤加减：附片8 g，茯苓15 g，白术18 g，炮姜12 g，白芍12 g，黄芪30 g，党参24 g，车前子12 g，葶苈子12 g，桂枝15 g，丹参12 g，牛膝10 g，炙甘草6 g。上方由我院制剂室统一制备，每日1剂，分2次服用，每次100 mL。

1.4 观察指标 1）采用德国格莱特Bodystik肺功能仪于治疗前后测定两组患者第1秒用力呼气容积（FEV1）、肺活量（FVC）及FEV1/FVC评估肺功能。2）治疗前后采用6分钟步行试验（6MWT）及N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）检测对两组患者心肺功能状态进行评估。3）采用雷度米特ABL9型血气分析仪于治疗前后采集两组患者动脉血检测氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）及血氧饱和度（SaO2）。

1.5 统计学处理 运用SPSS18.0统计学软件。计数资料采用“%”表示，计量资料以（±s）表示，分别行独立样本t检验及χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后肺功能比较 见表1。治疗后，两组FEV1、FVC及FEV1/FVC均显著改善（P<0.05），观察组显著优于对照组（P<0.05）。

表1 两组治疗前后肺功能指标比较（±s）

表1 两组治疗前后肺功能指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组别观察组（n=50）对照组（n=50）时间治疗前治疗后治疗前治疗后FEV1（L）1.33±0.19 2.20±0.34*△1.32±0.17 1.74±0.32*FVC（L）2.03±0.20 2.97±0.39*△2.02±0.23 2.43±0.37*FEV1/FVC 60.61±5.87 81.76±6.32*△60.53±5.64 68.52±6.11*

2.2 两组治疗前后NT-proBNP及6MWT比较 见表2。治疗后，两组患者NT-proBNP均较治疗前显著下降而6MWT均较治疗前显著上升（P<0.05），观察组NT-proBNP水平显著低于对照组而6MWT显著高于对照组（P<0.05）。

表2 两组治疗前后NT-proBNP及6MWT比较（±s）

表2 两组治疗前后NT-proBNP及6MWT比较（±s）

组别观察组（n=50）对照组（n=50）时间治疗前治疗后治疗前治疗后NT-proBNP（ng/L）6 482.29±244.95 769.54±86.24*△6 230.58±239.74 2 475.74±186.69*6MWT（m）200.43±21.37 375.64±36.17*△196.25±20.51 308.58±31.32*

2.3 两组治疗前后血气指标比较 见表3。治疗后，两组患者PaCO2均较治疗前显著下降而SaO2、PaO2均较治疗前显著上升（P<0.05），观察组改善程度均显著优于对照组（P<0.05）。

表3 两组治疗前后血气指标比较（±s）

表3 两组治疗前后血气指标比较（±s）

注：1 mmHg≈0.133 kPa。

组别时间SaO2（%）PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）观察组（n=50）对照组（n=50）治疗前治疗后治疗前治疗后82.55±5.94 94.67±7.13*△82.47±5.78 89.75±6.32*52.62±4.92 37.43±3.95*△52.54±4.85 45.22±4.25*65.92±5.91 85.48±6.98*△65.86±5.74 74.15±6.27*

2.4 两组临床疗效比较 见表4。观察组总有效率显著高于对照组（P<0.05）。

表4 两组临床疗效比较（n）

3 讨论

传统观点认为，肺动脉高压是导致肺源性心脏病形成的主要原因，缺氧是引起肺动脉高压的重要因素，受缺氧环境影响，缩血管物质、白三烯、血管紧张素等物质分泌均会明显上升［3］。肺部感染导致肺心病急性期的主要诱因，当发生肺部感染时，会出现气管、支气管黏膜的充血水肿及分泌物增加，加重缺氧和肺动脉高压，继而导致右心负荷增加出现呼吸困难、口唇紫绀、下肢水肿等右心功能不全表现［4］。

随着现代医学理论及技术的进步，西医在慢性肺心病急性期的诊疗方面已取得卓越的成绩，但其面临的困境依然不容忽视。由于长期大剂量使用抗生素和糖皮质激素等药物，导致部分慢性肺心病患者出现了病原学耐药性产生、骨质疏松、口腔黏膜炎症、免疫功能下降等多种不良反应［5］。同时，针对慢性肺心病急性期，以往临床工作中主要着重于控制感染、改善呼吸功能等方面，往往忽视了对心脏长远功能的保护，影响了远期疗效，由于慢性肺心病往往合并心力衰竭，患者RAAS系统被过度激活，因此患者血浆肾素活性会显著升高，血浆紧张素Ⅱ及醛固酮浓度会大幅上升，导致血管收缩，加重心脏负荷［6］。贝那普利为长效血管紧张素转换酶抑制剂，具有促进血管扩张、保护血管内皮、逆转心室重塑作用，能有效实现抗心力衰竭、保护心脏功能的目的。

根据肺源性心脏病的临床表现，中医学将其归属于“肺胀”“喘证”等范畴，为本虚标实之证，多由慢性肺系疾病反复日久，耗伤正气，以致肺气亏虚，累及心、脾、肾所致［7］。脏腑虚衰，则功能失调，表现为肺失宣发肃降，脾运化水液失司，肾阳虚弱不能主水纳气，气虚则血行无力而生血瘀，气虚则气不化水而水湿内停，水停血瘀，凌射心肺，症见心悸气短，咳嗽喘息，口唇发绀，水肿、小便不利。阳虚为本，痰饮、水湿、血瘀等为标，中医辨证治疗慢性肺心病急性期时应标本虚实并重，温阳与利水兼顾，以遏制阴水泛滥、阳气游离，避免病情加重发展。本研究所用之方剂化裁自真武汤，真武汤出自《伤寒论》，为温阳利水代表方。原方附子温肾暖脾、助阳行水，茯苓健脾渗湿，炮姜助附子温阳祛寒，助茯苓温散水气，白术健脾祛湿，健运中土；芍药益阴止痛，利小便，制约附子、生姜温燥之性［8］。5味相配，既能温补脾肾之阳，又可利水祛湿。本方在真武汤原方加用黄芪补气而健脾，行水湿而利尿，能消肿除满，党参益气健脾，黄芪、党参同用，旨在益气行水。桂枝温阳化气、平冲降逆，桂枝、茯苓相合为用，意在温阳化气、利水平冲。车前子、葶苈子利水化饮，丹参、牛膝活血化瘀、利水消肿，炙甘草调和诸药。现代药理学研究显示，附片能抑制慢性心功能不全大鼠RAAS系统过度激活，进而改善心脏功能［9］。白术有效成分能抑制炎症因子生产继而介导炎症反应、调节免疫应答以发挥抗炎作用［10-11］。茯苓主要含三萜类和多糖类物质，具有利尿、抗炎和调节免疫应答等作用［12］。中药黄芪能维持血浆渗透压、调节离子通道，影响水通过生物膜扩散或渗透程度，发挥利尿作用［13］。葶苈子可影响利钠肽系统，而车前子能影响钠氯转运及肾脏AQPs表达［14］。甘草有效成分可祛痰、镇咳［15］，改善肺部症状。

本研究观察组各观察指标均显著优于对照组，表明真武汤加减联合贝那普利能有效减轻慢性肺心病急性期症状，改善心肺功能、缺氧及二氧化碳潴留症状，提高疗效。此项研究纳入病例较少，缺少多中心试验，尚有诸多不足之处，在以后的研究中，希望能扩大纳入病例样本量，完善临床数据，并能从炎症因子、血管内皮功能、等指标方面着手，研究本方案对本病病理生理的影响，探讨其可能的作用机制，充分发掘中医药辨证论治优势，服务广大人民群众。