1例脑瘫患者剖宫产术的麻醉及护理

刘其浩 石瑶 田媛 陈帝 牟成爽

1病例报告

2021年10月，患者女，26岁，身高155cm，体重61kg，以“停经38+5周，腹痛3小时余，已见红”收住院，因“临界骨盆;羊水过少”拟行急诊子宫下段剖宫产术。患者出生时因早产缺氧被诊断为脑瘫，儿时有癫痫样发作病史，经麻醉前访视发现患者生命体征平稳，有明显的智力障碍，仅可进行基本沟通，依从性较好;双眼斜视，双耳听力障碍，舌体肥大，双下肢肌肉萎缩，肌力差，孕期自主活動少，行走时需搀扶，脊柱胸段轻度侧弯，腰段未见明显异常，椎间隙较为明显，常规术前实验室检查无异常，完善术前心脏超声，未见明显异常，否认其他疾病和过敏史。经麻醉科与妇产科联合进行术前讨论，经患者家属同意，确定行连续硬膜外麻醉。

患者入室后常规吸氧、心电监护正常，血压110/65mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率85bpm，血氧饱和度99%。开放外周静脉通路后，行连续硬膜外麻醉，患者取左侧卧胸膝位，以L1～2间隙为穿刺点，常规皮肤消毒，穿刺成功后头侧置入硬膜外导管4cm，以2%利多卡因3ml+20µg/ml肾上腺素1ml配成的混合液3ml为试验量，观察5min，确认无全脊麻、局麻药中毒等不良反应，经硬膜外导管注入1%利多卡因+0.5%盐酸罗哌卡因混合液5ml，间隔10分钟，观察患者生命体征及麻醉平面，反复3次，共给药15ml，期间患者血流动力学平稳，无明显不适，麻醉平面固定于T6，术中患者生命体征平稳，婴儿发育外观正常，身长50cm，体重3155g，1分钟、5分钟及10分钟的Apgar评分为10分-10分-10分，术后配置6µg/ml枸橼酸芬太尼注射液共100ml，接一次性使用镇痛泵（驼人CBI型）持续输注镇痛液2ml/h，行静脉术后镇痛48h，术后随访3天患者镇痛效果良好，无特殊。

2讨论

2.1患者不宜选择全身麻醉：患者有脑瘫后遗症，并有多种“有明显的智力障碍，仅可进行基本沟通，依从性较好;双眼斜视，双耳听力障碍，舌体肥大，双下肢肌肉萎缩，肌力差”神经系统异常，且儿时有癫痫病史，使用全身麻醉可能引起或加重神经系统异常。

2.2加强术中术后情况监测：脑瘫后遗症患者多合并有心肺功能异常，颞颌关节异常，牙齿质地疏松，咀嚼吞咽困难，情绪易波动等，若实施全身麻醉，潜在风险太大。术中监测要注意颞下颌关节功能障碍，特别是唇、舌、下颚肌肉会否存在肌肉松弛的情况，防止分娩过程，异物堵塞气道。术后要加强对于脑瘫患者的心电监护，提供给患者良好的休息，同时要告知患者保持心情平稳，切忌不要动怒生气，防止出现情绪波动导致的术后不良反应。

2.3注意把握好麻醉药物剂量：患者腰椎生理解剖结构未见明显异常，为连续硬膜外麻醉的实施提供了良好基础，但由于脑瘫患者神经系统对局部麻醉药较为敏感，所以给药时要少量多次，并保证足够的间隔时间严密观察患者生命体征和麻醉平面，避免发生阻滞平面过广、全脊麻等严重并发症，确保良好的麻醉效果及患者生命安全。[1]

2.4做好安慰患者情绪：安排专门护士利用家乡话聊天、手机娱乐等方式进行心理安慰，分散患者注意力，更好的配合手术完成。对于患者术后出情绪不稳定的情况，及时给与心理调适，特别是不安烦躁的情绪，及时给与安抚，对于出现极端情绪，必要时予以心理疏导，缓解其焦虑情绪疾病心理紧张等情况。

2.5陪同家属心理护理与指导：对于患者完成连续硬膜外麻醉下行剖宫产术，要加强对于陪护家属心理安慰辅导，要及时给与心理调适，特别是患者出现不安烦躁的情绪，及时给与安抚。同时，加强对于脑瘫患者产后护理和新生儿护理的健康宣教，赢得患者及家属对于疾病的全面认识，从而以健康积极心态面对疾病，建立起战胜病魔的信心和勇气。

2.6做好术后疼痛管理及康复训练：为了增强患者配合度，便于术后镇痛管理，本例采用静脉镇痛泵止痛方式，术后24小时内，按照连续泵注方式，确保患者术后情况稳定，并更加人性化的医疗服务。术后48小时以后，按照疼痛评估情况，依照需求为患者提供良好的静脉镇痛或口服、肌注镇痛药服务。镇痛药物选择时，要避免容易出现药物蓄积，防止出现过度镇静、呼吸抑制等情况。

2.7保护脑瘫的孕产妇及新生儿。一般来说急诊剖宫产手术麻醉多。然而，全麻过程中无论是静脉给药还是吸入给药，都会是对患者的全身系统，尤其是大脑皮层一次应激考验，同时对于患者术后恢复、新生儿保护都是极大挑战。[2]本例对于脑瘫的孕产妇，采用连续硬膜外麻醉，即减少全麻状态下各类应激反应，本患者术中麻醉效果良好，生命体征平稳，新生儿娩出后，1分钟、5分钟及10分钟的Apgar评分为10分-10分-10分，新生儿发育外观正常，有效保护新生儿安全顺利娩出。

2.8连续硬膜下麻醉方法优势：即保留硬膜外麻醉的优势，也兼顾好麻醉药物剂量持久的特点，具有镇痛性能佳、子宫收缩不受影响的特点，具有明显的安全性和优越性。脑瘫患者剖宫产患者采用连续硬膜下麻醉的方式，研究观察术中患者血压、心跳、呼吸监测情况，与普通剖腹产手术情况予以对照，得出术中患者生命体征平稳，特别是对于产妇和新生儿安全有效，术后恢复也较为良好。

2.9预防术后并发症。脑瘫患者要预防术后不良反应，特别是关注好患者精神意识状态、生命体征、及呼吸道通畅有无异常及其程度，全面给出止痛、抗感染、支持的临床药物处理，同时给予全面监护患者情况，发现任何异常情况第一时间给予救治。

临床应用中，脑瘫患者连续硬膜外麻醉下行剖宫产术，可以连续硬膜外麻醉路径在脑瘫患者中应用，采用麻醉剂量监控的方式，控制麻醉药物合理使用，从而全面提升患者满意度和恢复度。要针对，脑瘫患者连续硬膜外麻醉路径剖宫产术中临床应用，制定专门全面的麻醉方案，全面监控术中患者情况，制定应急情况处置方案，防各种并发症的发生，又能将脑瘫患者连续硬膜外麻醉的产妇和患儿恢复情况速度和质量达到一个更高的水平。

参考文献：

[1]王祥瑞，张晓庆，俞卫锋，等（主译）.麻醉科5分钟速查[M].上海：上海科学技术出版社，2018，388-390

[2]张富杰，夏俊龙，孟凡浩.腰硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉在潜伏期分娩镇痛中应用的比较[J].中国医药导报.2019（16）