心胸外科患者术后下肢深静脉血栓形成的危险因素分析

王建红　楼新江

[摘要] 目的 探討心胸外科患者术后下肢深静脉血栓形成（LEDVT）的相关危险因素，并提出预防策略。方法  选取2019—2020年浙江省诸暨市人民医院心胸外科术后发生LEDVT患者118例作为LEDVT组，同期随机选取未发生LEDVT的心胸外科患者236例为非LEDVT组，对所有患者进行调查;比较两组间的性别、年龄、体质量指数、吸烟史、饮酒史、高血压、心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、动脉粥样硬化、静脉血栓史、术前D-二聚体、术前血小板计数、手术时间、术中输血、预防性使用抗凝药物、术后活动时间、卧床时间等;采用逐步logistic回归法筛选影响心胸外科患者术后发生LEDVT的相关危险因素。结果  多因素分析结果显示，影响心胸外科患者术后发生LEDVT的危险因素包括高血压（OR=2.517）、动脉粥样硬化（OR=5.254）、静脉血栓史（OR=4.697）、术前D-二聚体（OR=5.540）、手术时间（>2 h）（OR=2.846）及卧床时间（≥3 d）（OR=3.059），而预防性使用抗凝药物（OR=0.401）则为保护因素。结论  应针对这些高危因素，做到早筛查、早预防、早诊断及早治疗LEDVT，降低LEDVT发生率。

[关键词] 心胸外科;下肢深静脉血栓;血栓;危险因素

[中图分类号] R619.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）15-0037-03

Analysis of risk factors of postoperative lower extremity deep venous thrombosis in patients undergoing cardiothoracic surgery

WANG Jianhong LOU Xinjiang

Department of Cardiothoracic Surgery， Zhuji People′s Hospital in Zhejiang Province， Zhuji   311800， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of postoperative lower extremity deep venous thrombosis （LEDVT） in patients undergoing cardiothoracic surgery and propose preventive strategies. Methods From 2019 to 2020， a total of 118 patients with LEDVT after cardiothoracic surgery in Zhuji People′s Hospital in Zhejiang Province were selected as LEDVT group， and 236 patients without LEDVT after cardiothoracic surgery were randomly selected as non-LEDVT group during the same period. All patients were investigated. Sex， age， body mass index， smoking history， drinking history， hypertension， cardiovascular disease， cerebrovascular disease， diabetes， atherosclerosis， venous thrombosis history， preoperative D-dimer， preoperative platelet count， operation time， intraoperative blood transfusion， prophylactic use of anticoagulant drugs， postoperative activity time， and bed rest time were compared between the two groups. The stepwise logistic regression method was used to screen the risk factors affecting LEDVT after cardiothoracic surgery. Results The multivariate analysis results showed that the risk factors affecting postoperative LEDVT in cardiothoracic surgery patients included hypertension （OR=2.517）， atherosclerosis （OR=5.254）， history of venous thrombosis （OR=4.697）， preoperative D-dimer （OR=5.540）， operation time （>2 h）（OR=2.846） and bed rest time （≥3 d）（OR=3.059）， while prophylactic use of anticoagulant drugs （OR=0.401） was a protective factor. Conclusion For these risk factors， early screening， early prevention， early diagnosis， and early treatment of LEDVT should be done to reduce the incidence of LEDVT.D3A901BE-0748-4715-9F5F-6A112FE80147

[Key words] Cardiothoracic surgery; Lower extremity deep venous thrombosis; Thrombosis; Risk factors

下肢深静脉血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是由于凝血功能异常，导致下肢深静脉血管发生异常凝结形成血栓。而血栓易脱落，并随血流扩散至全身各部位，若血栓进入肺动脉则会造成肺栓塞[1]，进入脑动脉则会引起脑梗塞，严重危害患者的生命安全。LEDVT的发生率是上肢静脉血栓的10倍左右，下肢血流缓慢、血液高凝状态、静脉壁损伤等是引起深静脉血栓的重要要素[2]。心胸外科是临床上以大手术治疗为主的科室，多为老年患者，手术部位又涉及到人体的重要器官，手术的复杂性、创伤性较大，术后恢复较慢，需要长期卧床，且并发症较多[3-4]，其中LEDVT最为常见。本研究选取118例术后发生LEDVT的心胸外科患者为LEDVT组，另随机选取236例未发生LEDVT的心胸外科手术患者为非LEDVT组，探讨影响心胸外科患者术后发生LEDVT的高危因素，并提出预防策略，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019—2020年浙江省诸暨市人民医院心胸外科手术且术后发生LEDVT的患者118例作为LEDVT组。纳入标准[2]：①均进行心胸外科手术;②术后均进行彩超检测双侧下肢深静脉;③符合LEDVT相关诊断标准[5];④年龄≥40岁;⑤患者对本调查研究知情同意，并签订知情同意书;⑥临床资料完整。排除标准[4]：①合并有重要器官（心、肺、肝、脑、肾等）功能障碍或恶性肿瘤者;②合并血液系统疾病者;③术前经诊断为深静脉血栓者;④近6个月内曾服用抗凝血药物者;⑤不配合检查和调查者。按照病例对照1∶2的比例原则，另随机选取心胸外科同期住院的未发生LEDVT的手术患者236例为非LEDVT组。两组患者的性别、年龄、体质量指数、吸烟史、饮酒史等基础资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

LEDVT诊断：于入院后、术后第3、7天分别对患者双侧下肢深静脉进行彩色多普勒超声（美国HP公司，M2409-80230）血流检查，探头频率选择5～7 MHz，患者取仰卧位，检查髂外静脉、胫前静脉、胫后静脉、股总静脉，俯卧位时检查腘静脉等。查阅文献相关资料，结合住院病历资料，自行设计《心胸外科患者术后下肢深静脉血栓形成的危险因素调查表》，所有调查均由心胸外科医生来实施，调查表填写完整后通过确认方可签字回收。

1.3 观察指标及评价标准

该调查表主要收集的资料包括患者的性别、年龄、疾病类型、身高、体重、体质量指数、吸烟史、饮酒史、高血压、心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、动脉粥样硬化、静脉血栓史、术前D-二聚体、术前血小板计数（platelet count，PLT）、手术时间、术中输血、预防性使用抗凝药物、术后活动时间、卧床时间、下肢深静脉血栓情况。若血管超声检查报告显示血管腔内出现低回声且伴有血流信号消失，探头对血管加压后仍无改变，即可诊断为LEDVT[6]。

1.4 统计学方法

應用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，两组间单因素比较采用χ²检验，多因素分析采用逐步logistic回归法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响心胸外科患者术后发生LEDVT的单因素分析

两组的高血压、心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、动脉粥样硬化、静脉血栓史、术前D-二聚体、术前PLT、手术时间、术中输血、预防性使用抗凝药物、术后活动时间、卧床时间等因素比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组间的性别、年龄、体质量指数、吸烟史、饮酒史等因素比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 影响心胸外科患者术后发生LEDVT的多因素分析

以患者术后是否发生LEDVT为因变量（无LEDVT组=0，LEDVT组=1），将单因素比较有意义的13个因素作为自变量，进行多因素逐步logistic回归分析，模型纳入标准、剔除标准分别为0.05、0.10。影响心胸外科患者术后发生LEDVT的危险因素包括高血压、动脉粥样硬化、静脉血栓史、术前D-二聚体、手术时间（>2 h）及卧床时间（≥3 d），而预防性使用抗凝药物则为保护因素。见表2。

3 讨论

心胸外科患者术后发生LEDVT的危险因素分析。本研究显示：①高血压和动脉粥样硬化：老年人群具有较高的高血压发生率和高脂血症，使得血管外周阻力和血液浓稠度增加、动脉粥样硬化及其斑块形成、血小板功能异常、血浆纤维蛋白原浓度升高[7-8]，导致血液高凝状态，而动脉粥样硬化斑块容易脱落形成下肢静脉血栓。②静脉血栓史：既往有静脉血栓史的患者的血管内皮可能已受到损伤，血液也处于高凝状态[9]，且还有较多血栓发生的高危因素，在手术等因素的再刺激下，其发生LEDVT的概率会更高[10]。③术前D-二聚体：D-二聚体来源于交联纤维蛋白凝块，其水平高低反映患者体内的纤维蛋白溶解功能，若术前D-二聚体水平较高，可反映血液处于高凝状态、弥散性血管内凝血等[11-12]，可作为早期筛查静脉血栓的预警指标。④手术时间：手术时间越长，其对机体创伤和应激反应越强，易激活凝血酶原，促进释放凝血因子，提高凝血因子的活性，使得血液处于高凝状态[13];此外，手术创伤还会促使下肢血流变慢[14]，增加LEDVT发生的风险。⑤预防性使用抗凝药物：对有静脉血栓史、血液高凝状态、静脉曲张、手术时间较长等高危患者[15]，在围手术期预防性使用肝素、华法林钠、维生素K、链激酶、阿司匹林等[16-17]，可有效预防LEDVT的发生，但也要注意其引起的并发症。⑥卧床时间：术后卧床时间越长、下床活动时间越少均是静脉血栓形成的危险因素，这些因素促使下肢血流速度变缓、血流阻力增加、血液黏稠度增高、血小板聚集等[18]，导致血液进入高凝状态，加大LEDVT发生的风险。D3A901BE-0748-4715-9F5F-6A112FE80147

由此可见，影响心胸外科患者术后发生LEDVT的高危因素较多，针对以上高危因素，应采取如下预防策略：①术前加强对心胸外科患者的高危因素评估，重点评估血管壁损伤情况、血液高凝状态（D-二聚体、纤维蛋白原等筛查）、手术创伤情况、血栓史等高危因素;②对有高危因素的患者，围手术期应预防性使用抗凝药物;③促进静脉血液回流：术后抬高下肢20～30°，尽早下床活动和早期功能锻炼，鼓励患者深呼吸和有效止咳，以加速血液回流;④防止静脉内膜损伤：提高静脉穿刺技能，缩短穿刺时间，减轻对局部和远端的血管损害，减少和避免下肢静脉穿刺，需长期静脉输液者应采用留置针;⑤防止血液高凝状态：可通过平衡膳食、静脉补液、药物预防、物理预防（早期康复运动、穿戴弹力袜、下肢气压治疗泵等）、下腔静脉滤器置入等[19]，对可疑患者，应及时进行下肢静脉彩超检查，以便早期发现LEDVT;⑥对已发生LEDVT的患者应尽早治疗：卧床休息和抬高患肢，正确使用抗凝疗法降低肺栓塞和深静脉血栓所形成的后遗症，采取溶栓治疗包括系统溶栓和置管溶栓及吸栓（药物多采用尿激酶），对较为严重的深静脉血栓患者应进行介入治疗或手术切除人造静脉血管等治疗措施[20-21]。

本研究采用的是病例对照研究法，探索影响下肢深静脉血栓的可疑危险因素，对指导病因研究具有一定的临床意义，但该研究方法存在选择性偏倚、信息偏倚、混杂偏倚等，且病例组的样本量也相对较低，对结果的稳定性、因果关联研究存在一定程度的影响。在今后的研究中，有必要从多个医院选择样本，减少病例选择性偏倚;必要时进行队列研究或随机对照研究，得到更为明确的因果关系，从而有利于指导临床早期预防下肢深静脉血栓的发生，改善患者的预后。

[参考文献]

[1]   张毅，赵卉，刘云峰，等.下肢深静脉血栓形成后发生肺栓塞的危险因素分析[J].临床肺科杂志，2019，24（5）：790-793.

[2]   孙健平，张堃，王鹏飞，等.骨折患者近端深静脉血栓形成临床特征及危险因素[J].中华创伤杂志，2019，35（7）：625-630.

[3]   吴志祥.胸外科术后重症患者下肢深静脉血栓形成以及凝血状态分析[J].临床合理用药杂志，2020，13（5）：154-155.

[4]   宋春凤，李辉，田博，等.胸外科术后静脉血栓栓塞症发生情况的单中心前瞻性队列研究[J].中华外科杂志，2018，56（4）：284-288.

[5]   李君，李欢彤，潘建军.彩色多普勒超声对下肢深静脉血栓的诊断价值[J].实用医技杂志，2020，27（4）：448-449.

[6]   中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）[J].中华普通外科杂志，2017，32（9）：807-812.

[7]   刘丽霞，刘召琼，张捷，等.老年骨折患者术后下肢深静脉血栓发生的危险因素分析[J].实用医院临床杂志，2019， 16（1）：38-40.

[8]   张晓奎，郑伟，刘许川.老年下肢骨折患者術后深静脉血栓形成及影响因素分析[J].四川解剖学杂志，2019， 27（2）：101-102.

[9]   曾小飞，尚观胜，马瑞东.血栓弹力图在胸外科围手术期的应用进展[J].山东医药，2018，58（9）：106-109.

[10]  徐学燕，边春鸽.经外周穿刺中心静脉置管术相关性上肢深静脉血栓危险因素分析[J].中国现代医生，2020， 58（4）：76-79，83.

[11]  代明胜，朱晓慧.D-二聚体水平在下肢深静脉血栓形成治疗中的监测价值研究[J].吉林医学，2021，42（1）：192-194.

[12]  张芳，马少燕，吴旭娟.血管彩色多普勒超声联合D-二聚体增高及Wells评分对下肢深静脉血栓的诊断分析[J].中国药物与临床，2020，20（10）：1637-1639.

[13]  李桂芳，邓大群，唐红华.老年髋关节骨折患者围手术期下肢深静脉血栓的影响因素分析[J].创伤外科杂志，2018，20（8）：608-611.

[14]  孙亚萌，刘智，张建政.创伤骨科患者术前下肢深静脉血栓及凝血功能动态变化规律的研究[J].北京医学，2020， 42（8）：742-746，750.

[15]  李亚庆，和光宇，王为民.尿激酶静脉溶栓联合肝素抗凝治疗妊娠及产褥期妇女并发下肢深静脉血栓的临床研究[J].中国医师杂志，2018，20（1）：133-135.

[16]  潘桂燕.老年2型糖尿病患者下肢深静脉血栓形成的危险因素分析[J].血管与腔内血管外科杂志，2019，5（5）：403-406.

[17]  张斌，魏明，胡伟.低分子肝素与阿司匹林对大隐静脉曲张患者术后下肢深静脉血栓的形成及其对炎症因子水平的影响[J].抗感染药学，2018，15（1）：76-78.

[18]  邝焕明，张羽涵，陈雪月，等.深部静脉血栓防治系统在预防卧床患者下肢深部静脉血栓中的应用[J].中国临床实用医学，2019，10（1）：62-63.

[19]  李常明，翁世廉.两种不同方法治疗下肢深静脉血栓的比较[J].心血管外科杂志，2019，8（3）：132-133.

[20]  王福音.下腔静脉滤器在创伤并下肢深静脉血栓中的应用[J].浙江创伤外科，2020，25（5）：909-910.

[21]  陈锦州，朱培欣，牛国浩，等.急性下肢深静脉血栓形成合并髂静脉压迫综合征的介入治疗[J].海南医学，2021， 32（6）：26-28.

（收稿日期：2021-03-10）D3A901BE-0748-4715-9F5F-6A112FE80147