加味四妙勇安汤治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎的疗效观察

汤样华　李宝萍　莫亚峰　李永福

[摘要] 目的 觀察加味四妙勇安汤治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎的疗效。方法 回顾性分析2017年10月至2020年11月杭州市萧山区中医院收治的76例急性痛风性关节炎患者为研究对象，根据治疗方案不同分为观察组和对照组，每组38例。对照组口服依托考昔片治疗，观察组在对照组基础上应用加味四妙勇安汤口服治疗，两组均治疗2周。比较治疗前后症状评分、生化指标、炎症指标、临床疗效及不良反应。 结果 治疗后两组VAS疼痛评分及关节肿胀评分与治疗前比较均明显下降（P<0.05），且观察组低于对照组（P<0.05）。治疗后两组ESR、UA、Cr水平较治疗前均明显下降（P<0.05），且观察组ESR、UA、Cr水平显著低于对照组（P<0.05）;但两组治疗前后ALT水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后CRP、TNF-α、IL-1β水平较治疗前均明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组显著低于对照组（P<0.05）。观察组优良率（89.47%）高于对照组（65.79%）（P<0.05）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 加味四妙勇安汤能有效减轻湿热蕴结型痛风性关节炎患者的临床症状，降低炎症指标，提高临床疗效，适宜临床推广应用。

[关键词] 四妙勇安汤;湿热蕴结型;急性痛风性关节炎;痹症

[中图分类号] R255.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）15-0148-04

Observation on the efficacy of modified Simiao Yong′an decoction （four-valiant decoction for well-being with additional integrants） in the treatment of acute gouty arthritis of damp-heat accumulation type

TANG Yanghua LI Baoping MO Yafeng LI Yongfu

1.Department of Orthopedics， Xiaoshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Hangzhou City， Hangzhou 311201， China; 2.Department of Orthopedics， the Second People′s Hospital of Tonglu County in Hangzhou City， Zhejiang， Hangzhou 311519， China

[Abstract] Objective To observe the efficacy of modified Simiao Yong'an decoction in the treatment of acute gouty arthritis of damp-heat accumulation type. Methods A total of 76 patients with acute gouty arthritis admitted to Xiaoshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Hangzhou City from October 2017 to November 2020 were selected as study subjects and retrospectively analyzed. They were divided into the observation group and the control group according to different treatment regimens， with 38 cases in each group. The control group was treated with oral etoricoxib tablets， while the observation group was treated with modified Simiao Yong'an decoction orally on the basis of treatment in the control group， and both groups were treated for 2 weeks. The symptom scores， biochemical indicators， inflammation indicators， clinical efficacy and adverse reactions before and after treatment were compared between the two groups. Results After treatment， the Visual Analogue Scale （VAS） score and joint swelling score in both groups were significantly lower than those before treatment， with statistically significant differences （P<0.05）， and those in the observation group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， the levels of erythrocyte sedimentation rate （ESR）， uric acid （UA） and creatinine （Cr） in both groups were significantly lower than those before treatment， with statistically significant differences （P<0.05）， and those in the observation group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. However， there was no statistically significant difference between the two groups in the level of alanine transaminase （ALT） before and after treatment （P>0.05）. After treatment， the levels of C-reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） and interleukin-1β （IL-1β） in both groups were significantly lower than those before treatment， with statistically significant differences （P<0.05）， and those in the observation group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The excellent rate of treatment in the observation group was 89.47%， which was significantly higher than 65.79% in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The incidence of adverse reactions was 7.89% in the observation group and 10.52% in the control group， with no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion The modified Simiao Yong'an decoction can effectively alleviate the clinical symptoms， lower the levels of inflammation indicators and improve the clinical efficacy of patients with acute gouty arthritis of damp-heat accumulation type， which is worthy of clinical application.

[Key words] Simiao Yong'an decoction; Damp-heat accumulation type; Acute gouty arthritis; Paralysis

痛风性关节炎主要因尿酸盐沉积而导致关节病损并诱发炎性反应[1-2]，随着饮食、环境的改变，患病率越来越高且发病人群趋于年轻化[3]。急性期以关节突发性肿痛为主要症状，多发于第一跖趾关节，反复发作可致关节畸形[4]。当前痛风性关节炎急性发作期仍主要以西药治疗为主，主要包括秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素等，且疗效确切，但也存在不同程度的副作用[5]。此外，通过临床治疗发现对于病程长、反复发作的患者，单纯西药治疗，疗效并不理想。而同时联用中药治疗效果好，本病属于中医学“痹症”范畴，临床辨证多为湿热蕴结。本研究对2017年10月至2020年11月杭州市萧山区中医院收治的76例湿热蕴结型急性痛风性关节炎患者进行分组治疗，旨在探讨加味四妙勇安汤治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

纳入标准：①西医诊断符合美国风湿病协会制订的痛风性关节炎诊断标准[6];中医诊断证型符合《中医病证诊断疗效标准》[7]中湿热蕴结证候標准。②近2周以内未使用过其他药物。③所有患者签署治疗知情同意书。排除标准：①存在胃溃疡、糖尿病等严重内科疾病者。②存在其他类型关节病者。③近2周以内使用过其他的治疗药物。④资料不全、脱落者。本研究经笔者医院医学伦理委员会审查批准。

1.2 临床资料

选择2017年10月至2020年11月杭州市萧山区中医院收治的湿热蕴结型急性痛风性关节炎患者76例，根据治疗方案不同分为观察组（n=38）和对照组（n=38）;两组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.3 治疗方法

对照组口服依托考昔片（默沙东制药有限公司，国药准字J20180059，规格：60 mg/片），首次剂量为120 mg，以后60 mg/次，1次/d，共治疗2周。观察组在对照组基础上联用加味四妙勇安汤治疗，加味四妙勇安汤由金银花、玄参、萆薢、山慈菇、虎杖、忍冬藤各15 g，薏苡仁、赤小豆、土茯苓各30 g，当归、海桐皮、防己、川牛膝各10 g，生甘草6 g组成。随症加味：红肿甚者25例，加生栀子、车前子各10 g;夹瘀者14例，加丹参10 g;痛甚者18例，加元胡10 g;嗜食肥甘厚腻者12例，加焦山楂、焦神曲各10 g。每日1剂，加水煎取药汁300 ml，分早、晚饭后温服，连续2周。

1.4 观察指标及评价标准

（1）症状评分：①疼痛程度评估：采用VAS疼痛评分[8]评价疼痛程度，分值越高表明疼痛程度越严重（0～10分）。②关节肿胀评分[9]：0分，关节无肿胀;1分，关节肿胀未超过骨突;2分，关节肿胀与骨突齐;3分，关节肿胀超过骨突。

（2）生化指标检测：治疗前、后抽取患者静脉血，使用全自动血液分析仪，采用魏氏法检测血沉（ESR）;使用全自动生化仪，采用氧化酶法检测血尿酸（UA），肌酐（Cr）及丙氨酸氨基转移酶（ALT），并进行比较分析。

（3）相关炎症指标检测：治疗前后分别采用酶联免疫吸附法检测血清相关炎症因子，主要包括：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）及C-反应蛋白（CRP）。

（4）两组不良反应情况：不良情况发生率（%）=发生例数/总例数×100%。

（5）疗效标准：优：临床症状消失，关节功能及血尿酸恢复正常;良：临床症状改善明显，关节功能基本正常，血尿酸显著下降;可：临床症状有所缓解，关节功能改善不明显，血尿酸轻度下降;差：临床症状无缓解，血尿酸无下降、关节功能无改善。优良率（%）=（优+良）例数/总例数×100%[10]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用配对样本t检验，组内不同时间点比较采用方差分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的症状评分比较

与治疗前比较，治疗后两组的VAS疼痛评分、关节肿胀评分均明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组的生化指标比较

与治疗前比较，治疗后两组的ESR、UA、Cr水平均明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;但治疗前后两组的ALT水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 两组的炎症指标比较

与治疗前比较，治疗后两组的CRP、TNF-α、IL-1β水平均明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组的临床疗效比较

观察组优良率为89.47%，明显高于对照组的65.79%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.5 两组的药物不良反应情况

观察组的不良反应发生率为7.89%（3/38），对照组为10.52%（4/38），两组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

3 讨论

痛风性关节炎首发关节多为第一跖趾关节，其次为踝、膝等其他关节，急性发作表现为受累关节的剧痛，关节红、肿、热和压痛，可伴有全身无力、发热、头痛等症状[11]。研究表明，IL-1β、TNF-α等炎症因子是重要的致病因素[12-13]。目前抗炎、止痛、降尿酸是治疗急性痛风性关节炎的主要手段，并多采用联合用药，虽然起效快，但并不能从根本上控制病情，易复发，而且长时间应用易出现药物副作用[14-15]。近年来，依托考昔因副作用小、疗效确切，已被临床推荐应用[16]，但对于部分病程长、反复发作的患者，疗效并不理想。因此，目前主张联合中医辨证施治以提高疗效，减少发作[17]。

中医学认为，痛风性关节炎的主要病机为湿邪下注，久蕴化热，湿热互结流注于关节，阻滞经络、气血，致关节红肿热痛，多属湿热蕴结之证[18]。实验研究证实湿热蕴结型痛风性关节炎的发病与IL-1β、IL-6、TNF-α等炎症因子有密切关系[19]。据此病机，笔者认为对于湿热蕴结型急性痛风性关节炎应以清热解毒、利湿消肿、通络止痛为治则。加味四妙勇安汤中金银花、山慈菇、虎杖清热解毒;当归养血活血，行血气之凝滞;玄参清热滋阴，泻火解毒;薏苡仁、赤小豆、萆薢、防己、土茯苓、忍冬藤祛湿利关节、消肿止痛;牛膝逐瘀通经，引火下行，使湿热趋下;海桐皮祛湿通络止痛;甘草生用，取其泻火解毒之用。诸药合用起清热解毒、利湿消肿、通络止痛之效。药理研究表明，四妙勇安汤可下调炎症因子IL-6、IL-17、TNF-α的表达;萆薢、土茯苓可加速尿酸代谢、增强肾小球滤过功能和降低血尿酸;山慈菇含有秋水仙碱样成分，可减轻临床症状和降低红细胞沉降率;薏苡仁有效成分薏苡仁内酯具有解热、镇痛、抗炎作用;防己可下调TNF-Ⅱ，IL-1β等炎症因子水平;川牛膝不仅可拮抗尿酸钠结晶引起的血管内皮损伤，而且对关节浸出液中的炎症因子具有明显抑制作用[20-22]。本研究通过对治疗前、后相关数据比较分析发现，两组在炎症反应指标、生化指标及症状评分均较治疗前明显改善，且观察组显著优于对照组。另外，观察组治疗优良率也明显高于对照组，且不良反应发生率低、症状轻。

綜上所述，加味四妙勇安汤能有效减轻湿热蕴结型痛风性关节炎患者的临床症状，降低炎症指标，提高临床疗效，适宜临床推广应用。

[参考文献]

[1]   易彩霞，刘雅妮，陈秀春，等.苯溴马隆、碳酸氢钠口服联合芒硝冰片外敷对改善老年痛风性关节炎效果的研究[J].中国实用医药，2019，14（7）：124-126.

[2]   张金焕，陈伊镕，兰凯，等.不同针灸疗法治疗急性痛风性关节炎的有效率和对血尿酸及疼痛影响的网状Meta分析[J].中国全科医学，2021，24（8）：1001-1010.

[3]   韩嘉琳，张春芳，焦爽，等.痛风性关节炎骨质破坏中医证型分布特点与相关因素分析[J].中国中医急症，2019， 28（8）：1398-1400.

[4]   费雅楠，唐素玫，张舸，等.痛风性关节炎患者关节超声不同表现下骨破坏指标的比较[J].中华医学杂志，2018， 98（13）：981-983.

[5]   刘婷，张霞，李飞燕.急性痛风性关节炎的中西医治疗进展[J].中国中医急症，2019，28（2）：374-376.

[6]   Khanna D，Fitzge raid JD，Khanna PP，et a1.2012 American college of rheumatology guidelines for management of gout part l： Systematic non-pharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to Hyperuricemia[J].Arthritis Care Res（Hoboken），2012，64（10）：1431-1446.

[7]   国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：204.

[8]   Tatsumi RL. Lateral pressure and VAS pain score analysis for the lateral lumbar interbody fusion procedure[J].Int J spine surg，2015，9（48）：881-889.

[9]   沈芳，汤样华，徐灿达，等.加味四黄膏外敷辅助治疗急性痛风性关节炎的疗效观察[J].中国中西医结合外科杂志，2020，26（5）：919-922.

[10]  孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].北京：人民军医出版社，2003：130.

[11]  张晓洁，姜林娣.尿酸代谢异常与慢性炎症的新认识[J].中华医学杂志，2018，98（13）：963-964.

[12]  赖爱云，徐健，陶丽.TNF-α在痛风性关节炎患者炎性反应中的变化及意义[J].湖北医药，2019，41（3）：388-391.

[13]  王璐，那莎，陈光亮.萆薢总皂苷对大鼠急性痛风性关节炎NALP3炎性体信号通路的影响[J].中国药理学通报，2017，33（3）：354-360.

[14]  黄芳.不同剂量的秋水仙碱联合地塞米松治疗急性痛风性关节炎的疗效分析[J].现代诊断与治疗，2018，29（5）：714-715.

[15]  王昱，邓雪蓉，张卓莉.2017年英国风湿病学会痛风管理指南[J].中华风湿病学杂志，2018，22（2）：142-144.

[16]  张英杰，王上增，沈锦涛.栀黄止痛散外敷联合依托考昔治疗痛风性关节炎急性期30例临床观察[J].风湿病与关节炎，2020，9（2）：24-26.

[17]  郑江霞，张细凤，刘炬，等.健脾泄浊汤干预痛风性关节炎及并发症的临床研究[J].中国医学创新，2019，16（26）：47-50.

[18]  袁晓，陈夏凉.中医对急性痛风性关节炎的认识[J].湖北中医杂志，2019，41（3）：62-66.

[19]  袁晓，范永升，谢冠群，等.基于“TLR4/NF—κB”信号通路研究“加味四妙丸”治疗急性痛风性关节炎大鼠的作用机制[J].浙江中医药大学学报，2017，41（1）：17-24.

[20]  马卫国，孟凤仙，张继胜，等.加味四妙勇安汤对 CIA 大鼠关节炎性病理损伤的作用研究[J].天津中医药，2017， 34（1）：43-47.

[21]  钱华春.益肾蠲痹丸联合加味四妙散治疗急性痛风性关节炎的研究及对炎性因子的影响[J].全科医学临床与教育，2016，14（4）：443-445.

[22]  王环芬，陈大庆.土茯苓萆薢方联合美洛昔康片对急性痛风性关节炎患者IL-1β及NF-κBp65表达的影响[J].新中医，2016，48（7）：122-124.

（收稿日期：2021-08-10）