胃癌胃切除术后病人早期经口进食的最佳证据总结

2018年全球癌症统计数据显示

，胃癌是位居世界的第5大恶性肿瘤，是第3大癌症死亡原因，死亡人数超70万例，其中东亚是全世界发病率最高的地区。

在我国常见癌种中胃癌仅次于肺癌、结直肠癌，死亡率仅次于肺癌，位居第2位

。外科手术是非早期胃癌的主要治疗方式

，但易引起癌症病人营养不良和代谢紊乱

，相关研究表明，营养不良会增加癌症病人的死亡风险和延长住院时间

。因此，癌症病人的营养管理是极其重要的。早期经口进食(early oral feeding,EOF)不但能够满足病人营养的需求，而且更符合人体正常生理代谢，有利于胃肠道功能的恢复，减少并发症的发生，改善病人术后生活质量，缩短住院时间

；同时早期经口进食也是加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)中的重要组成部分之一

。随着ERAS的发展越来越成熟，支持胃癌胃切除术后早期经口进食的证据也越来越多，而目前临床上对胃癌胃切除术后病人进行早期经口进食的时机、种类等方面没有统一标准，临床实践中在病人术后营养管理与EARS理论策略差异较大，开展早期经口进食主要依靠经验、习惯且对其持犹豫不决的态度。本研究旨在总结胃癌胃切除术后病人早期经口进食的最佳证据，为临床医护人员开展早期经口进食提供可靠的循证证据支持。

第二，开掘杜甫君子人格中的独特个性。 前文已述，杜甫的“君子-圣人”人格在明清之际完全定型，与文人注杜关系密切，而时人在注杜中不但如以往注家以仁义忠爱等传统道德观念表彰杜甫，更衍发出更为生新而全面的观点。 如卢世《读杜私言》云：

1 资料与方法

1.1 循证问题确定

采用复旦大学Joanna Briggs Instritate(JBI)循证护理合作中心的问题开发工具PIPOST确定循证问题

：证据应用的目标人群(population,P)：胃癌手术病人，年龄≥18 岁；推荐的干预措施(intervention,I)：早期经口进食；证据应用的实施者(professional,P)：临床医护工作者；结局(outcome,O)：胃癌术后病人的临床效果相关指标；证据应用场所(setting,S)：胃肠外科病房；证据资源类型(type of evidence,T)：指南、临床决策、证据总结、系统评价及专家共识。

此后,科学研究被纳入了社会建制,即便在战局混乱的动荡年代也不例外。中国有了一大批自己的科学家,他们在科学文化的陶冶下抱着科学救国的愿望,从事科学研究事业。科学文化也开始沿着一个有目的的轨迹向前发展,直接或间接地为社会发展提供续航动力。

1.2 检索方法

本研究共纳入3篇

系统评价，1篇来源于PubMed，2篇来自Web of Science，由循证小组中2名成员根据评价标准对其进行质量评价。Tweed等

的研究除条目7“提取资料时是否采取一定的措施减少误差？”评价为“不清楚”外，其余评价条目均为“是”；Reece 等

和Huang 等

的研究所有评价条目结果均为“是”。

初步检索后获得相关文献9 062篇，经过去重与按文献纳入、排除标准排除后，最终纳入文献17篇

，其中NICE 1篇、ERAS

Society 1篇、Web of Science 3篇、PubMed 3篇、万方数据库 7篇、中国知网 1篇、Up To Date 1篇，纳入文献包括5篇指南，8篇专家共识，3篇系统评价，1篇临床决策。文献检索流程及检索结果见图1，纳入文献的一般资料见表1。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象为成年(≥18岁)胃癌围术期病人；②关于术后早期经口进食及口服营养补充的证据或研究；③证据类型为指南、临床决策、证据总结、系统评价及专家共识；④语种为中文或英文。排除标准：①文献信息不全以及重复文献；②经各途径均无法获取全文的研究；③文献质量评价不通过的研究。

1.4 文献质量评价标准

K562和KG1a细胞培养采用含10%灭活FBS的RPMI 1640培养基，37 ℃、5% CO2饱和湿度下常规培养，每2～3天传代1次。

1.5 文献质量评价过程

研究中纳入的文献质量评价由3名循证护理小组成员独立按照相应的评价标准进行评价，其中包括1名经过复旦大学“证据转化与临床应用”工作坊系统培训的胃肠外科护士长，2名经过系统循证方法学习的护理硕士研究生；当结果出现异议时，与循证护理小组中接受过系统循证学习的成员继续对其进行评价，商议讨论决定纳入或剔除。当不同来源的证据结论冲突时，遵循循证证据优先、高质量证据优先、近期发表优先、国内指南优先的原则。

1.6 证据质量等级与推荐级别

本研究采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别

系统确定纳入证据的分级与推荐级别。由循证护理小组成员根据纳入文献研究设计类型的不同，将证据等级划分为5个等级(Level 1～Level 5)，并根据证据的FAME结构原则，即证据的可行性(feasibility)、适宜性(appropriatness)、临床意义(meanfullness)和有效性(effectiveness)确定证据的推荐级别，即A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)

。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献的基本特征

针对纸病检测系统中多纸张缺陷提取的实时性要求，提出了一种基于分块思想的多纸张缺陷一次提取算法。算法结合包围盒和连通域标记的特点，采用“先分块、后合并”的思想，在实时数据流处理的分支中完成纸张缺陷目标的检测，并以包围盒的形式给出位置坐标，从而准确地提取出常见各类纸张缺陷区域。与目前常用的缺陷区域标记算法相比较，该算法具有以下优势：①可以针对不同场合缺陷的出现概率以及检测精度，灵活控制分块的数量，从而进一步提高算法的执行效率；②占用硬件资源少，且算法结构简单，易于硬件的并行实现；③运行速度块，在本文实验测试环境下，该算法的运行时间仅仅为其他算法的1/100，有效地保证了纸病检测系统的实时性要求。

2.2 纳入文献的质量评价

本研究共纳入5篇

指南，由循证小组3名成员进行独立评价，评价结果见表2。

2.2.1 指南的质量评价

大学学习自由度大，学习的自主性和广泛性特点显著。大学要求大学生必须对自身的学习负责，课时数也有所减少。由于中学和大学教育衔接不通畅，大学生入学后容易出现焦虑迷茫期，导致学期动力减退，心理相对脆弱，学习成绩不合格率升高（金国雄等，2003）。大学商务英语课程通常采取班级授课制，班级学生英语水平和英语学习态度不一，而由于他们自主学习能力不足，导致班级授课效果不高，班级分层越来越严重，甚至出现有些学生完全放弃英语学习的情况。即使程度较好的班级，也更多的是由教师来主导课堂，学生被动接受。而这种英语学习方式并无法充分调动学生的主观能动性，提高学生的学习动力。

2.2.2 专家共识的质量评价结果

由2名循证小组成员独立从纳入的17篇文献中提取胃癌胃切除术后相关早期经口进食的证据共45条。经过对证据的整理、合并，最终从早期经口进食的安全性、禁忌证、时机、种类选择与能量要求、口服营养补充、耐受性保障与评估、并发症防治7个方面汇总13条证据。具体证据内容、证据等级、推荐强度见表3。

本研究共纳入8篇

专家共识，其中有6篇来源于万方数据库，2篇来源于PubMed。由循证小组中2名成员根据评价标准对其进行质量评价，在纳入的8篇专家共识的质量评价中，所有的评价项目结果均为“是”，文献质量整体水平高，符合纳入标准。

2.2.3 系统评价的质量评价结果

计算机检索Up To Date、Trip Medical Database、BMJ最佳临床实践、加拿大安大略省注册护士协会(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美国卫生健康研究与质量管理署(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)、加速康复外科协会(ERAS

Society)、欧洲临床营养和代谢学会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)、美国肠外肠内营养学会网(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证卫生保健中心数据库、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EBSCO、中国知网、万方数据库中关于胃癌术后病人早期经口进食的证据。按照循证检索资源的“6S”分类模型，依次查找临床指南、临床决策、证据总结、系统评价、专家共识。中文检索词包括：“胃癌/胃切除术”“早期进食/早期经口进食/早期口服进食/口服营养补充/”“快速康复/加速康复”；英文检索词包括：“stomach neoplasm/stomach cancer/gastric neoplasm/gastric cancer/gastrectomy”“early oral feeding/early oral intake/early postoperative diet/oral nutritional supplements”“enhanced recovery/enhanced recovery after surgery/ERAS/fast track surgery/accelerated rehabilitation”。检索时间为建库至2021年9月30日。

2.3 证据总结

3) 大孔生态混凝土的冻融循环作用是内外同时的，经50次冻融循环后，孔隙率为25%的混凝土抗冻性能明显降低，经75次循环后强度损失率均超过25%，孔隙率15%的混凝土抗冻性能良好.

指南的质量评价标准采用英国2017年更新的 Appraisal of Guideline for Research and Evaluation Ⅱ(AGREEⅡ)评价工具作为指南的质量评价标准，该评价工具共6个独立领域的23个条目和2个全面评价条目，此次更新内容是对其6个领域标准化得分的4种解释方式

；专家共识、系统评价均采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对应的专家共识、系统评价和随机对照试验评价标准进行质量评价

；临床决策质量评价追溯纳入证据的原始文献，根据原始文献的类型选择相应的评价标准进行质量评价

。

3 证据描述

3.1 胃癌胃切除术后开展早期经口进食的安全性和临床意义

早期经口进食是指在病人肠道功能恢复前的一种直接经口、最符合生理的肠内营养方式

，而临床实践中由于消化系统疾病病人胃肠道存在功能障碍，因此，传统观念则认为手术后病人需要禁食，且在肛门排气后才可以进食，若术后早期恢复经口进食会增加对胃部的刺激、影响吻合口增加误吸或吻合口瘘等并发症发生率。目前大量研究以及ERAS理念

均证实胃癌胃切除术后进行早期经口进食具有较好的耐受性和治疗效果，不但能够使术后首次排气、排便时间提前，促进胃肠动力的恢复，而且在减少并发症、缩短住院时间、促进术后康复等方面具有重要作用。因此，对胃癌术后病人而言，早期经口进食是安全可行的，在临床实践中应积极开展早期经口进食。

3.2 胃癌胃切除术后开展早期经口进食的时机与禁忌证

早期经口进食的作用及重要性显而易见，胃癌术后何时开展早期经口进食一直是在探索的问题，相关指南、专家共识对开展早期经口进食的时机没有统一的标准(<24 h或24～48 h)，在随机对照试验和系统评价中均证实了<24 h或24～48 h开展早期经口进食的可行性和安全性。因此，本研究根据证据来源的质量、临床实践以及结合临床专家意见推荐胃癌术后病人在24 h内恢复早期经口进食。而术后成功开展早期经口进食与病人的自身状态密切相关，且任何临床治疗措施都有其适应证和禁忌证。手术后导致的任何消化道连续性、封闭性以及通畅性受到破坏和排空障碍等胃肠功能障碍以及感染等并发症时，应延迟经口进食

。

3.3 早期经口进食的种类选择与能量要求

胃癌术后由于消化道结构、功能改变以及术后高应激状态等导致病人术后发生营养不良风险或营养不良，营养不良是影响病人预后的独立危险因素

。早期经口进食是胃癌术后病人获取营养的最佳途径，术后足量的蛋白质摄取对胃癌术后病人尤为重要，而传统的“清流质”和全流质饮食不能提供足够的营养和蛋白质，故推荐使用成品营养制剂。由于胃癌术后病人存在营养不良风险或营养不良，所以应进行营养支持治疗，其中口服营养补充是一种方便、有效的营养干预措施，能够提供足够的营养物质

。术后早期进行口服营养补充能够有效降低病人术后感染性并发症的发生率以及死亡风险，而能量的摄入需要根据病人的实际情况，如年龄、活动量、应激水平等进行计算。

3.4 早期经口进食的耐受性保障与评估、并发症防治

耐受性是早期经口进食开展成功的保障。早期经口进食作为ERAS的重要组成部分之一，与ERAS中各环节是相辅相成的，因此，成功实施早期经口进食需要术前、术后各项ERAS理念的深入贯彻实施以提高胃癌术后病人对早期经口进食的耐受性。胃残余量是评估病人胃肠功能障碍、监测喂养不耐受的重要参数

，因此，推荐在喂养耐受性评估中应用胃残余量测定法，保障术后病人进行早期经口进食的安全性及有效性。并发症的防治对胃癌术后病人至关重要，术后并发症不仅导致病人住院时间延长、影响术后康复，而且对其长期生存也会产生不良影响

，因此，在术后开展早期经口进食过程中，要严密监测病人的情况及各项敏感指标，警惕并发症的发生。

4 小结

作为ERAS的重要组成部分之一，早期经口进食在临床实践中并未得到充分应用。在对全国31所三级甲等医院腹部外科开展快速康复外科的应用现状调查研究中指出，41.41%的科室未执行术后早期经口进食，仅有15.80%完全开展了早期恢复经口进食，究其原因，医护人员对ERAS的安全性存在担忧，对其缺乏深入学习和了解，同时也担心术后出现并发症，引起医患纠纷

。

本研究对胃癌胃切除术后病人开展早期经口进食的安全性、禁忌证、时机、种类选择与能量要求、口服营养补充、耐受性保障与评估、并发症防治方面进行了最佳证据的总结，最大限度地为临床医护人员开展术后早期经口进食提供了循证依据。临床科室实践环境不尽相同，在应用证据的过程中分析本科室实施最佳证据的障碍因素、促进因素，秉着安全第一、效率第二的原则将最佳证据应用于临床实践。

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