“消风法”三期分证论治小儿哮喘

汪受传,林丽丽,冯璐

(1.南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029;2.南京中医药大学中医儿科学研究所,江苏省儿童呼吸疾病(中医药)重点实验室,江苏 南京 210023)

小儿哮喘是临床常见的呼吸系统慢性、异质性疾病。儿童过敏性哮喘的患病率在全球范围内的上升趋势超过哮喘总体趋势,主要由过敏原引起或/和触发,发病机制主要涉及Th2免疫反应驱动的变态反应。对于小儿哮喘特别是过敏性哮喘,中医药治疗具有相当的特色与优势。

《临证指南医案·风》曰：“盖因风能鼓荡此五气而伤人，故曰百病之长也。”[1]笔者多年临证发现，除传统理论的外风、内风外，有必要提出“伏风”的概念，其在小儿哮喘的发生、发展、预后中发挥重要影响。因此，笔者提出了哮喘患儿多为特禀体质，伏风为夙因、外风为诱因，两风相合而发病的理论。在传统哮喘发作期、缓解期的分期方法之外增加迁延期，并将其写入《中医临床诊疗指南制修订项目·儿童哮喘》。诸多前贤论述外风需疏风解表，内风需平肝息风，而小儿哮喘成于先天，发于后天之伏风则需消风，主要指发时消风平喘治标，平时扶正抑风、御风治本，取得了较为满意的临床疗效。在大量临床和实验研究的基础上，总结提炼出“消风法”三期分证论治小儿哮喘：发作期疏外风消伏风，降气平喘；迁延期扶正气抑伏风；缓解期补脏气御外风，调补肺脾肾。

临床应用“消风法”论治小儿哮喘，一则消除其风证之证候，祛邪而控制病情，降低气道高反应，缓解哮喘症状，提高临床疗效；二则抵御两风相合，扶正而预防发病，改善患儿先天禀赋体质、调和营卫、维持气血阴阳平衡、减少脏腑功能紊乱，纠正免疫失衡，以此降低发病次数，减轻发作症状，提高患儿生活质量。所以，深入探析“伏风致喘”的特点和“消风法”三期分证论治小儿哮喘，是儿科临床一项有重要研究价值、有广泛应用前景的工作。

1 伏风致喘的特点

2008年,笔者提出小儿哮喘“伏风”病因新学说,此伏风与特禀体质相关。伏风乃禀受于父母之先天,因家族体质、先天禀赋有异,形成特禀质,对多种他人触之无碍的气味、花粉、皮毛、饮食等,一有所触则宿疾复发[2]。遗传流行病学研究早就证明了哮喘的遗传易感性,大量的基因位点与哮喘密切相关[3]。特禀质患儿免疫学特征表现为外周血肥大细胞Toll样受体低表达,T细胞比率相对较低[4],血清IgE水平升高,血清IgA、IgG、IgM水平降低,说明此类小儿自有其特应性体质,伴随小儿终生,伏风与易感基因、免疫失衡密切相关[5]。

伏风致喘缠绵难愈,临床患儿多特禀体质,素体肺、脾、肾不足,功能失调,风痰留伏,成为小儿哮喘反复发作的夙根。古今医家都十分重视哮喘患儿的体质,素体难调,伏风难消,伏痰难去,未发时固本以防哮,区别肺、脾、肾虚的主次,气、阴、阳虚的偏重,扶正不忘抑风化痰,以图渐消其伏痰夙根[2]。内伏风痰遇感引触,外邪、异气、异物防不胜防,故哮喘反复发作难以根治,调理体质成为哮喘防治的根本。反复感受风邪是临床上易感儿哮喘反复发作的重要原因,多因感冒而诱发哮喘,因此,防治外风是根治哮喘的重要措施[6]。

伏风致喘在儿科颇为常见,且有日渐增多趋势,特禀质哮喘患儿临床表现尤为突出。笔者多年临证总结认为:特禀体质、伏风内潜,加上外来“贼风”所犯,三者相合是小儿哮喘发病的关键病因,其常见的临床证候为鼻塞流涕，鼻痒喷嚏，哮鸣气喘，呛咳，胸闷,时伴有鼻咽喉部痒感，皮肤瘙痒等症,且发病迅速,骤发骤止。“风性轻扬,善侵于上”，以致鼻塞流涕、鼻痒喷嚏;“风盛则挛急”而致气道挛急,发为哮鸣气喘呛咳、胸闷;“风盛则瘙痒”,因此时伴有鼻咽喉部痒感,皮肤瘙痒等;“风性善行而数变”,因此病情变化快、发病迅速,时发时止。冒受外风之哮喘发作期,发病急骤,咳嗽喘息,喉间哮鸣,易入里化热,常咯痰黏稠色黄,身热,面赤,鼻塞流黄浊涕,伴张口抬肩，鼻翼煽动，呼吸困难。风痰恋肺之哮喘迁延期,常为急性期经治疗后,咳喘减而时作未平,静时不发,动则喘鸣发作或喘甚,表现为气促胸闷,咳嗽,喉中痰鸣,有轻微的哮鸣音,晨起及吹风后易作喷嚏、流涕,痰多质稀、色白、易咯,面色欠华,神疲纳呆之象。肺、脾、肾三脏亏虚之哮喘缓解期,表现为发作已经缓解,肺脾肾三脏不足、气阴阳亏虚,伴咳嗽、咳痰时作,其余表现或形如常人。

风为百病之长,伏风平时深伏体内,可能并无病态表现,一旦有外风(风寒、风热)侵袭,或者某气、某味、某物所触,则随之被引动而发为喘,伏风疏之不散、息之难平,因而成为哮喘之夙根[2]。伏风致喘发病机制复杂,遗传因素、免疫失衡、炎症介质(脂类、色氨酸及其代谢产物、趋化因子、黏附因子)、毒性蛋白等通过相关受体、配体及信号通路[7],相互影响,互为因果,参与哮喘发病的多个层面及环节,导致患儿气道阻力增加,出现气道高反应性,继而呈现肺泡塌陷、持续性炎症状态,进一步促进气道重塑。伏风致喘夙根不易根治,笔者根据多年临证经验,提出“消风法”论治小儿哮喘,既可以消除其风证之证候,祛邪而控制病情,又可以抵御其诱因之触犯,即扶正而预防发病[6]。

2 “消风法”论治小儿哮喘的现状及临床意义

小儿哮喘有其夙因,即伏风内潜的先天禀赋体质,此成于先天、发于后天之伏风,如何消风,值得深入探讨。笔者认为“消风法”论治小儿哮喘需注重发时祛风、平时御风,并将“消风法”贯穿于治疗的始终,用于临床,确有效验。小儿脏腑薄,肌肤嫩,藩篱疏,易感外邪,诊疗时应把握“肺脏娇嫩清虚”的生理特征,抓住小儿“伏风泛肺、肺气易郁易损”的病理特点,不仅要在发病时给予较长疗程祛风止喘、宣肃肺气之法以求缓解,而且应当在哮喘停止后继续予补肺益气、防御外风、平息伏风之法治疗,以改善体质而减少再发。在辨证时需考虑到本病以风(外风、伏风)为发病主因,或兼寒、热、燥邪,病程延长者可夹痰;其反复发作、病程较长,又与内有肺、脾、肾虚损,伏风内潜,外邪复感,内外合邪有关,所以造成本病迁延难愈。因此,从“消风法”论治小儿哮喘的治疗目标应定位为谋求发病轻、少发病,若能达到较长时期不发病,或经较长时间调理后不发病,也可评为临床治愈。

从“消风法”论治小儿哮喘当以疏外风、平伏风为主,攻补分施,贯穿阴阳平和理念,予辛温辛凉并施，解表清里双解;理脾助运为助,不可一味壅补;强调攻不伤正,补不碍滞,重视宣畅气机。笔者临床常用炙麻黄、蝉蜕、僵蚕、地龙、蜈蚣、胆南星等疏风搜风、化痰通络之品,降低气道高反应性、抗炎、抗过敏,多能获得较好疗效。“消风法”用药多为平和之剂,一般不用大寒大热之品,以免再伤脏腑生机,药宜温润平和,润而不腻,温而不燥,散寒不助热,解表不伤正,其机理仍在于调节脏腑功能、疏通经络气血,扶正消风,使患儿机体达到阴阳平衡的最佳状态[6]。目前“消风法”相关药物治疗小儿哮喘的研究策略多集中于调控肺部免疫、炎症,包括调控辅助性T淋巴细胞(Th1、Th2、Th9、Th17)、B淋巴细胞、巨噬细胞极化、天然淋巴细胞、树突状细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞等多种免疫细胞、抑制杯状细胞化生、改善气道重塑、调节哮喘易感基因、调控“肠道菌-短链脂肪酸-Tregs轴”等[8]。“消风法”应用于小儿哮喘研究前景广阔。

3 “消风法”三期分证论治小儿哮喘的机制研究

《丹溪心法·喘论》将哮喘分成发作期和缓解期,并提出哮证已发以攻邪为主,未发则以扶正为要。笔者根据多年临床实践体会,在前人发作期与缓解期的基础上补充了两者之间虚实夹杂证的“迁延期”,以完善小儿哮喘的分期辨证论治。小儿哮喘发作期重点在肺,以疏外风消伏风、攻邪治肺为主;迁延期则标本兼治,扶正气抑伏风;缓解期当以补脏气御外风、培补肺脾肾、扶正固本为要。

3.1 发作期疏外风消伏风

小儿哮喘发作期,以外风引动内伏风痰、肺失宣肃为主要病机,治疗当疏外风、消伏风,宣肺涤痰平喘,主方为仲景方,以麻黄为君药。麻黄性轻清上浮,既能消散外风、又可平抑内风;宣畅气机,专疏肺郁,既可宣肺、又能肃肺;蜜炙则减其疏表之性、增其平肺之功。麻黄治疗哮喘的主要活性成分为生物碱、多糖、挥发油等,其作用机制包括抑制过敏介质释放[9]、减轻气道及肺部炎症、下调炎性因子的释放、减轻炎性细胞浸润、缓解氧化应激、减少气道黏液高分泌、抑制蛋白酶/抗蛋白酶失衡及增强免疫功能调节等[10]。

小儿哮喘发作期多为实证,实在肺,首先需区分寒、热,其次是否有痰。如咳喘遇寒即发作,为肺气虚寒,不耐寒侵,当治以散风寒温肺气,涤痰定喘,方用小青龙汤合三子养亲汤加减;受热即发作,见舌红苔黄等热象,当治以疏风解热，清肺涤痰,止咳平喘,方用麻黄杏仁甘草石膏汤合苏葶丸加减。外寒内热证,方用大青龙汤加减,解表清里,定喘止咳。麻黄、桂枝合以解表散寒平喘止咳,发汗解热;桂枝、白芍相伍,解表和营,缓急解痉平喘,两药合用具有抗炎、镇痛、免疫调节、改善血液流变学等作用[11];五味子配细辛,一收一散,达敛肺平喘之效,平喘、镇咳、祛痰作用显著[12]。麻黄、杏仁、石膏三药配伍,清热宣肺平喘,有效降低气道高反应性[13]。葶苈子质重性沉,涤痰平哮同时有降气平喘之功,是为要药。现代研究证实葶苈子中含有黄酮类、苯丙素类、有机酸类、脂肪油类等多种化学成分[14],可显著改善呼吸系统Th1/Th2平衡和炎症反应,缓解气喘咳逆、黏痰增多、肺与气管结构病变,恢复肺宣肃之性和呼吸功能,发挥止咳、平喘、祛痰等功效[15]。此外,哮喘发作时气机壅塞、血行不畅,也常兼有血瘀证候,因此,配用桃仁、丹参、牡丹皮、虎杖等活血化瘀的药物有增强疗效的作用[16]。详见表1[17-40]。

表1 发作期消风代表方剂及药物

3.2 迁延期扶正气抑伏风

小儿哮喘迁延期,证候多属邪实正虚,虚实夹杂。因小儿肺脾气虚或肾气亏虚,而风痰留恋不解,伏痰久居伤正,外风侵袭后与伏痰搏结不解;或者肾气亏虚,纳气无权,风痰恋肺久而难消,以致哮喘迁延难愈。治疗当扶正气抑伏风,标本兼治。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“病痰饮者,当以温药和之。”[41]麻黄为消风平喘要药,射干配麻黄,降逆行气,开肺化痰，能助麻黄止咳平喘之力,但用量均不宜过大。患儿寒闭肌腠无汗时可用生麻黄,有汗者则应用炙麻黄。小儿哮喘迁延期主方为射干麻黄汤加减,多项药理研究证实射干麻黄汤可多靶点调控免疫性炎症通路,在免疫、信号传导及代谢等生物学多途径发挥作用,增强机体免疫效应、缓解炎症反应、减轻气道高反应性,延缓气道重塑进程来控制哮喘发展[42],详见表2。

表2 迁延期抑风代表方剂及药物

小儿哮喘迁延期多为风痰恋肺、肺脾气虚证,方用射干麻黄汤合人参五味子汤加减,治以抑风化痰，补益肺脾。风痰内蕴、偏肺实者以苏子降气汤为主加减,治以抑风泻肺袪痰;风痰内蕴、偏肾虚者用都气丸合射干麻黄汤加减,泻肺祛痰,补肾纳气[6]。临床研究证实射干麻黄汤合都气丸加减治疗儿童哮喘肺实肾虚证患儿具有显著效果,并有效缓解患儿临床症状,改善肺功能,提高患儿康复水平,且用药安全[43]。

3.3 缓解期补脏气御外风

小儿哮喘缓解期以正虚为主,分为肺脾气虚、肺肾两虚。治疗原则当扶正以治其本,增强体质,补益固本,调补肺脾肾之气阴阳,同时需要御外风、息伏风、化痰饮。此期为治疗后病情缓解,在未发病时还应当继续治疗,改善其体质,以达到减少外感或其他异物引起哮喘再发的效果。以肺脾气虚为主时,临证常在人参五味子汤的基础上,加用玉屏风散。常用人参、五味子补气敛肺,茯苓、白术健脾补气,临床研究证实人参五味子汤能够提高哮喘缓解期患儿免疫功能,改善T淋巴细胞水平,降低疾病发作的频率[55]。配伍玉屏风散,重用炙黄芪为君,补肺益气，御风固表;白术为臣,健脾益气以资化源;防风佐使,走表而助黄芪益气御风。炙黄芪、防风同用,炙黄芪得防风,则不虑其固邪;防风得炙黄芪,则不虑其散表,为散中寓补、补中兼疏之剂,有较好的“屏风”效应。现代研究表明,玉屏风散具有增强免疫功能,抗炎、抗过敏功效,对辅助型T细胞的调控具有积极作用[56]。脾肾阳虚证,方用金匮肾气丸加减以健脾温肾，固摄纳气，或可加淫羊藿、核桃仁温补肾阳;五味子、山茱萸补肾固涩。肺肾阴虚证,治以养阴清热，补益肺肾，用麦味地黄丸加减，或加百合、沙参润养肺阴;枸杞、紫河车滋补肾阴;五心烦热者,加知母、黄柏养阴清热。如缓解期时有喘咳,偏肾阳虚常以炙麻黄与附子配伍，偏肾阴虚常以炙麻黄与熟地黄配伍,在此基础上随证加药,亦源于仲景治疗思路。

口干苔少加南沙参、麦冬、生地黄养阴润肺;咽痒喉干加蝉蜕、青果、胖大海利咽生津;脘胀痞满加枳实、莱菔子、陈皮理气和中;食欲不振加焦山楂、焦六神曲、炒麦芽消食助运;同时,可加乌梅、五味子、甘草等酸甘敛肺之品,以助敛风御风之功。若有肾虚见证者,常配合应用金匮肾气丸,其方中之“桂”多用原方之桂枝,附子则在阳虚证重时方才使用,较轻者常改用菟丝子、核桃仁、补骨脂;偏肺肾阴虚者则常加用北沙参、黄精、枸杞、五味子等。哮喘缓解期要求患儿注意避免接触过敏原，慎防外感风邪,同时应用中药御风、扶正固本治疗[6]。“御风”代表方剂及药物详见表3[57-71]。

表3 缓解期御风代表方剂及药物

4 展望

小儿哮喘属于难治易发的疾病之一,证候较为顽固,除了积极预防外感风邪、避免接触发物、适应时令季节气候变化以外,最重要的是适当锻炼身体并持之以恒,改善体质,以提高机体的适应能力及抗病能力。本文论述如何使用“伏风”学说指导儿童哮喘的防治。由于过去饮食结构单纯、环境气候污染较少,使哮喘病机演变较为规律,所以历代相关儿科著作对于儿童哮喘的辨治仅仅提出“发则治标,缓则治本”的治则[72]。但现今临床实践中发现不少哮喘患儿在发作期与缓解期之间常存在虚实夹杂之证。因此,提出在传统哮喘分期方法之外增加迁延期,并将“消风法”贯穿儿童哮喘的三期辨证论治,为儿童哮喘的诊疗提供了新的思路与方法。我们提出小儿哮喘分三期以“消风法”为主诊治的观点与方法十几年来,已经积累了不少临床及实验研究成果,得到越来越多的同道认同,写入了教科书、临床诊疗指南。然而,作为儿科常见难治病之一,儿童哮喘诊疗的理论与实践研究仍然任重而道远,需要学术界共同努力,将其中医药防治提高到新水平。