2018《AASM临床实践指南：使用体动记录仪评估睡眠障碍与昼夜节律睡眠-觉醒障碍》要点解读

牟云平，王月莹，袁金金，朱冰倩

（上海交通大学护理学院，上海 200025）

睡眠障碍是以入睡困难、睡眠维持困难、过度睡眠、睡眠觉醒周期紊乱或者睡眠行为异常等为表现的一类睡眠相关临床综合征[1]。2014 年，美国睡眠医学会（American Academy of Sleep Medicine，AASM）发布的第3 版国际睡眠障碍分类（International Classification of Sleep Disorders Third Edition，ICSD-3）将睡眠障碍分为失眠症、睡眠呼吸障碍、中枢性嗜睡障碍、昼夜节律睡眠-觉醒障碍（circadian rhythm sleep-wake disorder，CRSWD）、异态睡眠、睡眠运动障碍及其他睡眠障碍[2]。睡眠障碍是很常见的疾病，中国普通人群失眠症的患病率为15%[3]。亚洲人群中，中度至重度睡眠呼吸障碍的患病率达30.5%[4]。虽然这些睡眠障碍长期存在，但并未引起人们的广泛重视。近期研究显示，睡眠障碍是多种生理疾病（如糖尿病、心血管疾病）和心理疾病（如焦虑、抑郁）的危险因素[5-9]。而这些疾病可给个人、家庭和社会带来巨大的经济负担。因此，医护人员需重视睡眠障碍的评估，选择合适的工具早期识别患者的睡眠障碍并给予相应干预。2018 年7 月，AASM 发布了《AASM 临床实践指南：使用体动记录仪评估睡眠障碍与昼夜节律睡眠-觉醒障碍》[10]（以下简称“指南”）。本文在介绍睡眠常用评估方法的基础上，对指南中8 条临床实践建议进行要点解读，以期为临床医护工作者实施睡眠障碍评估提供参考。

1 常用的睡眠评估方法

目前，常用的睡眠评估方法包括多导睡眠监测仪（polysomnography，PSG）、睡眠日记（sleep diary）及体动记录仪（actigraphy）。

1.1 PSGPSG 是测量睡眠的金标准，主要通过采集脑电、心电、肌电等参数，结合心率、呼吸、血氧饱和度等生理指标来客观评估睡眠情况[11]。PSG 监测可对睡眠进行分期（包括快速动眼期睡眠和非快速动眼期睡眠），计算不同的睡眠参数（包括睡眠时间、入睡潜伏期、入睡后觉醒时间及睡眠效率等）[12]。然而，标准的PSG 监测需要患者在陌生的睡眠实验室内完成，且PSG 导联较多，常常影响患者的正常睡眠，不能反映其真实的睡眠情况，不便被长期使用[13]。

1.2 睡眠日记睡眠日记被认为是评估主观睡眠的金标准。睡眠日记可获得睡眠时间、睡眠效率、入睡潜伏期及入睡后觉醒时间多个睡眠参数。但为获得较准确的睡眠评估结果，患者需记录多日的睡眠日记[14]。

1.3 体动记录仪体动记录仪可以在非实验环境中（如患者的家中）对睡眠进行评估，是一种如同腕表一样的设备，通常佩戴在非惯用手的手腕上。体动记录仪可在3 个轴面上监控和记录肢体运动情况[15]，并通过专门的软件根据特定的计算方法自动计算出多个睡眠参数，如睡眠时间、睡眠效率、入睡潜伏期及入睡后觉醒时间等。一般体动记录仪也需佩戴多日，以提高其数据的准确性[16]。与PSG 相比，体动记录仪更方便、无侵入性、成本更低、可持续佩戴多日，且更能反映患者在自然环境下的睡眠情况[17-18]。睡眠日记可以为体动记录仪计算参数提供必要的信息（如入睡时间和起床时间），而体动记录仪则克服了患者使用睡眠日记时出现的回忆偏差[19]。体动记录仪与睡眠日记相互补充，研究者可将二者结合使用[20]。

2 指南概况

AASM在2007年发布的使用体动记录仪评估睡眠及睡眠障碍实践参数[21]基础上进行指南更新，为评估和治疗疑似或诊断为睡眠障碍的患者提供了临床实践建议。AASM 委托在使用体动记录仪方面具有丰富经验的睡眠医学临床医师组成编写工作组。工作组对已发表的睡眠评估相关文献进行回顾，重点分析了经美国食品药品监督管理局批准的体动记录仪相关文献，并对比了体动记录仪、睡眠日记和PSG 在评估睡眠障碍方面的一致性。同时，使用GRADE证据分级系统[22]对相关证据进行整合，提炼出8 条临床推荐意见，并根据证据质量、利弊平衡、患者价值观偏好和资源的使用这4 个指标明确推荐的方向和强度。推荐意见分为“强推荐”或“条件性建议”。“强推荐”是指临床医护工作者应该把该建议推荐给所有的患者；“条件性建议”则是指该建议并不适用于所有患者，需要医护工作者结合临床实践经验，并考虑患者的个体情况、价值观和偏好，同患者一起制订最合适的方案。使用体动记录仪评估睡眠障碍的临床实践建议详见表1。

表1 使用体动记录仪评估睡眠障碍的临床实践建议

3 指南中的临床实践建议

3.1 建议使用体动记录仪评估失眠症成人患者的睡眠（条件性建议）失眠症是指尽管有足够的睡眠机会和环境，但在睡眠的开始、持续、巩固或质量方面出现持续性困难，并导致某种形式的日间功能损害[2]。失眠症的常规诊断不需要客观监测数据，但当需要客观睡眠参数来进行鉴别诊断或作出临床决策时，体动记录仪可以起到重要作用。例如当认知行为疗法无效、失眠症患者要求增加催眠药物剂量时，其自我报告的睡眠相关数据可信度不高，此时体动记录仪可以提供客观数据用以指导临床医师做出药物剂量调整的临床决策。指南通过比较体动记录仪与睡眠日记、PSG这3种方法在评估疑似或确诊失眠症成人患者的睡眠时间、睡眠潜伏期、入睡后觉醒时间、睡眠效率和治疗反应方面的结果发现，体动记录仪与PSG 所获数据较一致，但与患者自我报告的数据存在差异。

3.2 建议使用体动记录仪评估失眠症儿童/青少年患者的睡眠（条件性建议）该建议通过回顾针对3～19岁患者的研究得出。指南通过比较体动记录仪与睡眠日记在评估疑似或诊断为失眠症患儿的睡眠时间、睡眠潜伏期、入睡后觉醒时间、睡眠效率和治疗反应方面的结果发现，体动记录仪在识别这类人群睡眠维持问题和睡眠时间不足方面可能更敏感。指南还指出，在儿童/青少年中使用体动记录仪的益处明显大于其潜在危害，大多数患儿的监护人也愿意使用此方法进行睡眠评估。同时，体动记录仪还具有减轻照顾者负担、弥补儿童/青少年因无法准确记录睡眠日记而导致的数据质量问题等优势。睡眠障碍对儿童/青少年生长发育、生理和心理带来的危害，也进一步支持了使用体动记录仪来评估其睡眠情况的优势。

3.3 建议使用体动记录仪评估CRSWD 成人患者的睡眠（条件性建议）CRSWD 主要是由昼夜节律时间系统及其机制改变或内源性昼夜节律和外部环境的不一致引起的[2]。由于体动记录仪可评估多日的睡眠-觉醒模式，因此其可以用来评估CRSWD 患者的睡眠。为了比较体动记录仪、睡眠日记、PSG 这3 种方法在评估疑似或诊断为CRSWD 患者在入睡和觉醒时间方面的治疗反应，指南通过对仅有的个别研究进行回顾发现，PSG 通常不用于CRSWD 的评估，而体动记录仪可用于CRSWD 的评估，且具有降低患者负担、获得客观的入睡和觉醒时间的优势，其益处大于潜在危害。

3.4 建议使用体动记录仪评估CRSWD 儿童/青少年患者的睡眠（条件性建议）该建议通过回顾分析针对2～21 岁患者的研究得出。指南比较了体动记录仪与睡眠日记在评估疑似或诊断为CRSWD 患儿在睡眠时间、睡眠潜伏期、入睡和觉醒时间方面的治疗反应，指出体动记录仪可以提供与患者报告一致的客观数据。相对于睡眠日记，体动记录仪具有减轻照顾者负担、与自我报告的睡眠参数相比更加可靠等优势。

3.5 建议使用与便携式睡眠呼吸暂停监测设备集成的体动记录仪来评估疑似睡眠呼吸障碍的成人患者在睡眠监测期间的睡眠时间（在没有其他替代方法评估客观睡眠时间时）（条件性建议）睡眠呼吸障碍主要以睡眠时呼吸异常为特征，但在阻塞性睡眠呼吸暂停障碍、中枢性睡眠呼吸暂停障碍、睡眠相关低通气障碍和睡眠相关低血氧症中，患者清醒时呼吸也不正常[2]。故该建议仅适用于使用便携式睡眠呼吸暂停监测设备（home sleep apnea test,HSAT）的睡眠呼吸暂停患者。指南对体动记录仪与PSG在评估睡眠呼吸暂停患者的睡眠时间方面进行了比较，通过对既往证据进行回顾发现，与仅使用卧床时间或HSAT 自带的总记录时间相比，使用与HSAT 集成的体动记录仪所获得的睡眠时间对睡眠呼吸暂停综合征的诊断准确性略有提高，特别是在重症患者中。值得注意的是，此建议仅适用于使用与HSAT 集成的体动记录仪而非与HSAT 相互独立的体动记录仪，主要是由于单独使用体动记录仪收集和分析数据时需要至少连续监测72 h，而后将该数据与HSAT 同步生成的研究报告可能与实际不符。根据该指南专家组的临床经验，使用与HSAT 集成的体动记录仪能够准确评估睡眠呼吸障碍并对其严重程度做出判断，患者对此也能够接受。

3.6 建议对疑似中枢性嗜睡障碍的成人和儿童患者进行多重睡眠潜伏期测试前使用体动记录仪监测睡眠时间（条件性建议）中枢性嗜睡障碍是指以白天嗜睡为特征的疾病，但不是由夜间睡眠紊乱或昼夜节律失调所引起的[2]。PSG 和多重睡眠潜伏期测试（multiple sleep latency test，MSLT）是诊断中枢性嗜睡障碍的方法。在进行此检查前，需要确保患者有充足的睡眠时间。因此，可使用体动记录仪对患者的睡眠时间进行评估，一般需使用7～14 d。指南对比了在疑似患有中枢性嗜睡障碍的成人和儿童患者中使用体动记录仪、睡眠日记和PSG 评估睡眠时间的准确性，发现体动记录仪提供了与患者自我报告不同的客观数据，体动记录仪可能对疑似嗜睡患者的临床评估更有价值。指南明确了体动记录仪可以提高MSLT 的准确性和临床实用性，进而减少误诊以及不必要的治疗。因此，体动记录仪在评估中枢性嗜睡障碍方面具有很大的潜在益处。此外，在评估此类患者时，体动记录仪可能有助于确定患者日常的睡眠-觉醒时间。这有利于筛查出其他睡眠障碍（如睡眠不足综合征和CRSWD），进而可能影响对于MSLT 的解释。指南还指出，该建议也适用于儿童患者，特别是青少年。根据该指南专家组的临床经验，绝大多数患者希望得到准确的临床诊断，因此也愿意选择将体动记录仪作为睡眠评估的一部分。

3.7 建议使用体动记录仪评估疑似存在睡眠不足综合征成人患者的睡眠时间（条件性建议）睡眠不足综合征（insufficient sleep syndrome，ISS）是指一个人无法持续获得维持正常警觉和清醒水平所需的睡眠量[2]。根据患者的具体需要和临床问题，建议使用体动记录仪的时间为2～3 周或更久。指南对比了体动记录仪和睡眠日记在评估存在睡眠不足综合征风险患者的睡眠及治疗反应的一致性后发现，体动记录仪提供的客观数据与患者自我报告数据不同，说明体动记录仪可能有助于ISS的评估。

3.8 不建议使用体动记录仪代替肌电图来诊断成人和儿童患者的周期性肢体运动障碍（强推荐）周期性肢体运动障碍（periodic limb movement disorder，PLMD)的特点是在睡眠期间发生周期性、重复性、高度定型的肢体运动，并伴有临床睡眠障碍或疲劳，不能被其他原发性睡眠障碍或病因所解释[2]。针对患有PLMD 的成人和儿童患者，指南总结了是否可以在PSG 监测期间使用体动记录仪代替肌电图来评估周期性肢体运动指数并对PLMD 做出诊断。通过对相关研究回顾，发现体动记录仪无法像肌电图一样准确评估周期性肢体运动指数。体动记录仪会做出过高或过低的评估，从而造成不必要的治疗或漏诊。此外，若不同步评估脑电图，仅使用体动记录仪无法检测到微觉醒。因此，不建议使用体动记录仪代替肌电图对PLMD做出诊断。

4 讨论

4.1 体动记录仪的使用现况体动记录仪作为睡眠领域的一个重要发展，使得对睡眠的客观评估从临床拓展到了家庭，产品在更新换代，其可靠性和精度也在不断提升[23]。体动记录仪被广泛用于不同人群（如老年女性、成人、儿童、心理障碍患者）的纵向研究中，由于其造成的负担小，患者依从性也较高[15,23-24]，在睡眠疾病的诊断、疗效评估方面也发挥着重要作用。体动记录仪也被应用于不同学科领域以探究睡眠与健康结局的关系，如动脉粥样硬化、甲状腺功能障碍及认知功能障碍[25-27]等方面。但体动记录仪在我国的应用研究不多，目前仅在母婴、癌症患者、精神障碍患者的睡眠-觉醒模式特征及其变化的纵向研究中被报道[28-33]。

4.2 体动记录仪使用的注意事项虽然体动记录仪已逐步应用于各领域中，但在使用中仍需注意以下事项。①体动记录仪的选择。目前市面上有多个品牌及型号，如Actiwatch Spectrum PPO（美国Philips）、Acti-Graph（美国ActiGraph）、Motion Watch 8（英国CamNtech）及ActStudio（巴西Condor Instruments）等[34]。大多数设备需要与其相匹配的软件一起使用，方可实现设备激活与设置、数据读取和分析。临床实践和研究人员可根据具体目的来选择合适的品牌及型号。值得注意的是，虽然目前市场上有很多可穿戴设备可用于评估睡眠，但其在评估睡眠障碍方面的有效性和准确性多未得到科学验证，故在选择时一定要慎重。②体动记录仪的数据分析。目前还没有统一的数据分析规则。既往研究将体动记录仪与金标准PSG 进行对比，发现不同特征人群可能需要不同的计算公式，如Cole-Kripke算法适用于成人，而Sadeh算法主要适用于青少年[24]。③体动记录仪的佩戴。根据需求选择合适的佩戴部位：如评估睡眠、昼夜节律时常佩戴于非惯用手腕上，评估PLMD 时常佩戴在下肢，评估运动情况时常在佩戴于腰部[35]。根据目的选择适宜的佩戴时间：据ICSD-3的建议，佩戴时间一般7 d为宜，最好是14 d，以捕捉工作日和非工作日的睡眠变化[24]。值得注意的是，体动记录仪多具有防水功能，佩戴期间不影响淋浴等日常活动，但若是淋浴时间过长（超过30 min）或游泳时，则建议取下并记录好重新佩戴的时间，以便于后续数据分析[18]。

5 小结

睡眠障碍正成为一个普遍且危害个体身心健康的问题。因此，准确、及时地对睡眠障碍进行评估和诊断具有重要意义。AASM 指南通过对比体动记录仪与其他2 种常用的睡眠评估方法，明确了体动记录仪在评估失眠症、CRSWD、睡眠呼吸障碍、中枢性嗜睡障碍、睡眠不足综合征方面的使用价值，但其在评估周期性肢体运动障碍方面作用有限。且体动记录仪具有无侵入性、小巧方便、能在自然环境下评估睡眠等优势，患者接受度较高。本文通过指南要点解读，并总结体动记录仪的使用现况及注意事项，以期为临床医护工作者开展相关实践研究提供参考。未来临床实践和研究中可逐步推广和使用体动记录仪，并选择国际上公认的、经过验证的品牌和型号，从而对患者潜在的睡眠障碍进行准确评估，以辅助制订更为严谨、有针对性的睡眠障碍治疗方案。