子痫前期孕妇尿微量白蛋白/肌酐比值与病情程度和妊娠结局

夏 姣 颜红梅 陈会霞 王莉桦 李海燕

四川省广安市人民医院(638000)

子痫前期(PE)是一种涉及多脏器损伤的妊娠期高血压疾病[1-2]。肾脏损伤是PE最常见且最明显的脏器损伤，临床常用24h尿蛋白量作为PE的诊断标准之一[3]。随着PE研究的深入，有学者发现由于样本采集时间较长、处理过程复杂，24h尿蛋白量在PE的早期诊断方面存在较高假阳性率，不利于临床病情评估[4]。近年研究表明，尿微量白蛋白/肌酐比值(ACR)与妊娠期高血压疾病的发生发展关系密切，其水平在肾脏损伤早期即可出现明显变化[5]。当前，有关ACR与PE的研究多集中在早期诊断方面，而ACR与PE病情程度及不良妊娠关系尚不明确。本研究通过观察PE患者ACR水平变化，探讨ACR与病情程度及妊娠结局关系，为临床PE的防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月-2021年3月本院收治的PE患者280例为PE组。纳入标准：①符合PE的诊断标准[6]；②年龄19～40岁，自然受孕、单胎妊娠；③签署知情同意书。排除标准：①既往存在PE史；②合并自身免疫性疾病或感染性疾病；③合并心、肝等重要脏器功能障碍；④合并其他妊娠期并发症。同期产前检查健康孕妇280例为对照组，于本院定期产前检查并分娩，正常妊娠；排除妊娠高血压、肝肾功能障碍、妇产科危急重症、新发感染、恶性肿瘤等。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 检测方法

采集孕妇中段尿，使用全自动生化分析仪(日立7600-120)采用比浊法测尿微量白蛋白和酶法测尿肌酐，获得ACR水平；留取24h尿液，采用双缩脲法检测24h尿蛋白量。根据ACR中位数将PE组分为高ACR组、低ACR组。测量孕妇舒张压和收缩压，计算平均动脉压水平。

1.3 观察指标评估标准

1.3.1PE病情参考相关标准[6]对PE组患者的病情程度进行评估及分组，妊娠期收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg，且尿蛋白浓度异常，为重度PE；妊娠期收缩压为140～160mmHg和(或)舒张压为90～110mmHg，且尿蛋白浓度异常，为轻度PE。

1.3.2妊娠结局随访PE组，记录母婴妊娠结局。孕妇出现羊水污染≥Ⅲ度、早产或引产、胎儿死亡、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、综合征等为不良妊娠结局。

1.4 观察指标

①比较PE组和对照组的24h尿蛋白量、ACR水平和平均动脉压；②评估PE组病情严重程度，比较不同严重程度患者24h尿蛋白量、ACR水平和平均动脉压；③分析PE组ACR水平与24h尿蛋白量、平均动脉压相关性；③比较高ACR组与低ACR组不良妊娠结局发生情况。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

两组一般资料无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般临床资料比较

2.2 各组24h尿蛋白量、ACR、平均动脉压

PE组24h尿蛋白量、ACR和平均动脉压水平均高于对照组，且重度PE患者高于轻度PE患者(均P<0.05)。见表2。

表2 各组各检测指标水平比较

2.3 ACR与24h尿蛋白量、平均动脉压相关性

多元线性回归分析显示，PE患者的ACR与24h尿蛋白量、平均动脉压呈正相关(P<0.05)。见表3。

表3 24h尿蛋白量、平均动脉压与ACR相关性分析

2.4 PE组不同ACR水平患者不良妊娠结局比较

280例PE患者的ACR中位数为75.31mg/mmol，以ACR<75.31mg/mmol为低ACR组133例，ACR≥75.31mg/mmol为高ACR组147例。高ACR组羊水污染≥Ⅲ度、早产或引产、胎儿死亡、胎盘早剥和胎儿宫内窘迫发生率均高于低ACR组(P<0.05)，两组HELLP综合征发生率无差异(P>0.05)。见表4。

表4 PE组不同ACR水平患者不良妊娠结局比较[例(%)]

3 讨论

研究发现，PE的发生发展是多因素、多机制共同作用的结果，肾脏损伤是PE病理改变中的关键过程。PE患者由于内皮细胞功能紊乱，往往处于抗血管生成状态，发病时会出现全身小动脉痉挛，从而引发肾小动脉病变，使肾小球通透性增加，导致蛋白尿的发生[7]。24h尿蛋白量作为临床评估PE的重要指标，可反映肾功能受损程度，与病情严重程度相关，但临床随访应用存在局限性。早期识别PE并及时采取积极的治疗措施对孕妇及胎儿的健康至关重要，因此寻找快速、简便、精确的指标以实现对PE的早期诊断及临床治疗方案的准确制定仍是临床研究重点。

ACR是近年来引入的新的诊断指标，除PE外，在妊娠期高血压、糖尿病肾病、心脑血管疾病等疾病的诊断、病情评估及预后中也有广泛应用[8]。与24 h尿蛋白量相比，ACR检测样本采集时间更短、处理过程简便，且由于日尿肌酐排出量不受尿液量的影响，可矫正尿液量变化对微量白蛋白的影响，在评估肾损伤方面准确率更高[9]。本研究结果显示，PE组24h尿蛋白量、ACR和平均动脉压水平均高于对照组，且重度PE患者高于轻度PE患者，提示PE患者平均动脉压水平偏高，存在肾功能损伤现象，高水平ACR会加重患者病情。既往研究表明，异常的内皮细胞激活及功能紊乱，引发血管细胞功能障碍，导致新生血管生成失衡，使肾小球滤过屏障受损，尿微量白蛋白排泄增加，PE患者病情越严重，其肾功能损伤越严重，尿液中微量白蛋白水平越高[10]。除蛋白尿外，平均动脉压升高也是PE最明显的临床特征之一，水平升高会加重血管内皮功能损伤，从而促进PE的发生发展[11]。本研究相关性分析结果显示，PE患者的ACR水平与24h尿蛋白量、平均动脉压均呈明显正相关，提示ACR可作为预测PE发展的良好指标。刘华等[12]研究了PE孕妇ACR水平与病情严重程度的关系，也发现ACR水平与24h尿蛋白量存在明显相关性，且患者ACR水平越高病情越严重，认为尿ACR检测有助于PE患者病情发展的评估。

本文进一步分析ACR与PE患者妊娠结局的关系可知，高ACR组羊水污染≥Ⅲ度、早产或引产、胎儿死亡、胎盘早剥和胎儿宫内窘迫发生率均高于低ACR组，提示高水平ACR会增加患者不良妊娠结局的发生风险。分析原因：①ACR水平升高提示PE病情严重程度较高，患者子宫小动脉痉挛或硬化程度更高，导致胎盘毛细血管病变坏死、破裂出血，在子宫与胎盘间形成血肿，从而引发胎盘早剥[13]；②PE患者多存在血脂代谢异常，会加速胎盘血管内皮细胞的损伤及凋亡，引发绒毛浸润异常，导致胎盘发育不完全，增加胎儿死亡风险[14]；③由于PE与高尿酸血症存在共同的发病机制，PE患者也存在血清尿酸升高的症状，高水平尿酸可通过抑制胎盘内氨基酸运输、抑制滋养细胞进入子宫血管内皮细胞层、激活NOD样受体蛋白炎症通路等方式，限制胎儿生长[15]。

综上所述，PE患者ACR水平偏高且与病情严重程度及不良妊娠结局相关。临床可通过监测妊娠期孕妇ACR水平对PE进行早期诊断及病情评估，积极采取相关措施以改善不良妊娠结局。