温病医家辨治虚劳用药规律探析

沈云博 刘枫 兰向宇 严博煜 张笑雪 刘伟

1.天津中医药大学研究生院 天津 301617 2.天津中医药大学第二附属医院

虚劳亦称虚损，是由多种原因导致的，以脏腑功能衰退、气血阴阳亏损日久不复为主要病机，以五脏虚候为主要临床表现的多种慢性虚弱症候的总称[1]。其临床表现多样，多见神疲体倦、心悸气短、自汗盗汗、面容憔悴、五心烦热或畏寒肢冷、脉虚无力等症状，相当于西医学多系统的多种慢性消耗性疾病（如癌因性疲乏[1]、萎缩性胃炎[2]等）和功能衰退性疾病（如慢性疲劳综合征[3]、老年衰弱综合征[4]等）。

叶天士、薛生白、吴鞠通及王孟英四位医学大家在温热病和湿热病的辨治上开历史之先河，对于内伤虚劳的论治也极具特色，独树一帜[5-8]。 现基于四位医家的代表性医案论著《临症指南医案》《扫叶庄医案》《吴鞠通医案》《王孟英医案》，对涉及虚劳病的方剂进行数据挖掘，总结其用药规律，以探讨温病学派对于虚劳的辨治特色。

1 资料和方法

1.1 文献来源 以温病学派代表医家叶天士、 薛生白、吴鞠通、王孟英四人医案专著中“虚劳”“劳伤”或“损”篇记载的处方为研究对象，按照纳入排除标准由两位研究者独立进行筛选，有意见分歧则交由第三位研究者进行评估筛选。

1.2 纳入标准 （1）四位医家代表性医案论著中“虚劳”篇或“劳伤”篇所记载的初诊、复诊处方以及附方；（2）处方信息完整，有明确药物记载；（3）只有处方名称，无具体药物，但能从他处考究者。

1.3 排除标准 （1）病案中无具体处方记载；（2）病案中仅使用单味药。

1.4 数据规范 按照《中华人民共和国药典（2020版）》[9]和《中药学》[10]对处方中的药名进行统一规范。统一由于不同产地的道地药材的名称差异，如将川斛统称石斛，建莲、湖莲统称莲子，新会皮统称陈皮等；统一由于炮制方法不同所致的名称差异，如将金樱膏统称金樱子，柏子霜统称柏子仁等；统一由于用药部位不同导致的名称差异，如将桂枝木统称桂枝，桂心统称肉桂等。 《中华人民共和国药典（2020版）》和《中药学》中未记载的药物，如猪（牛、羊）脊髓、青盐、人乳汁（粉）、青铅、金箔、羊肉、鹿鞭、坎气、人中白、秋石等，由于临床使用较少，予以删除。

1.5 数据统计方法

1.5.1 药物频次及属性分析 由两位研究者分别将筛选的处方药物组成录入WPS Excel软件，并进行核对。核对准确无误后，导入“中医传承计算平台（V3.0）软件”，并对药物进行频次、药性、药味、归经、功效统计分析，并将结果导出[11]。

1.5.2 高频药物组合及关联规则分析 对WPS Excel软件中的药物组成进行二分类变量处理， 然后导入SPSS Modeler 18.0软件[12]。采用SPSS Modeler 18.0软件进行高频药物组合分析，并使用CytoScape 3.7.2软件对高频药物间的关联网络进行可视化处理。 采用SPSS Modeler 18.0软件中Apriori算法对药物进行关联规则分析，设置支持度为15%、置信度为80%，最大前项数为2，增益＞1（说明这些药物组合在统计学上均有意义），从而得到药物关联规则。

1.5.3 聚类分析 对WPS Excel软件中的药物组成进行二分类变量处理后导入SPSS Statistics 25.0软件。 对高频药物（频次＞20次）进行系统聚类分析，采用组间联接、皮尔逊相关法[13]，得到系统聚类分析树状图，设置相似度为20，得出聚类方。

2 结果

2.1 文献筛选结果 得出初诊和复诊方剂共计295首（包括汤剂、丸剂、散剂等）。其中《临证指南医案》卷一“虚劳篇”[14]22-39记载125首、《扫叶庄医案》卷一“虚劳篇”[15]6-33记载130首、《吴鞠通医案》卷三“虚劳篇”[16]记载20首、《王孟英医案》卷二“劳伤篇”[17]150-152和“损篇”[17]163-169共记载20首。

2.2 用药频次统计 295首方剂涉及中药166味，将用药频次＞20次的药物按照从高到低降序排列，前10位分别为茯苓、熟地黄、甘草、人参、五味子、山药、白芍、莲子、麦冬、大枣。 见表1。

表1 高频药物排名（频次＞20次）

2.3 中药属性分析 四气五味归经分析结果显示，四气以温（41.87%）、平（31.38%）为主；五味以甘（57.80%） 为主； 归经主要以肾经 （22.33%）、 脾经（18.46%）为主。 见图1～3。

图1 四气雷达统计图

图2 五味雷达统计图

图3 归经雷达统计图

2.4 中药功效分析 功效分类结果显示，前3类分别为补虚药（56.00%）、利水渗湿药（11.72%）、收涩药（7.88%），累计使用频率达75.60%。 见图4。

图4 药物功效统计图

2.5 高频药物组合 运用中医传承计算平台对295首处方进行高频药物组合分析，得出用药频次≥30次的药物组合有28组。见表2。使用CytoScape 3.7.2软件对药物频次≥15次的90组药物组合进行网络可视化处理。 见图5。

图5 高频药物关联网络展示图

表2 高频药物组合（频次≥30次）

2.6 关联规则分析 使用SPSS Modeler 18.0软件对药物进行关联规则分析，利用Apriori建模，设置支持度为15%，置信度为80%，最大前项数为2，共挖掘出8个药物组合，并且结果的增益均大于1。 见表3。

表3 药物组合关联规则分析

2.7 聚类分析 使用SPSS Statistics 25.0软件对高频药物（频次＞20次）进行系统聚类分析，采用组间联接、皮尔逊相关法，得到系统聚类分析树状图。见图6。取类间距离为20，得出5个聚类方。 见表4。

表4 药物聚类分析

图6 聚类分析树状图

3 讨论

“虚劳”一词最早见于仲景所著《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，其中对于虚劳病的论治进行了详细论述，并根据《内经》“劳者温之，损者益之”的治疗原则，提出了“甘温扶阳、补益脾肾”的思想，为后世医家治疗此病奠定了理论基础。 虚劳的辨治发展至清代已形成了较为完善的理论体系[18]，然而温病学派医家在继承仲景学术思想上又有所创新，形成了特色鲜明的学派观点，使得中医学对于虚劳病的辨治在理论及实践上趋于完善。

3.1 性味结果分析 从药物性味来看， 所用药物四气以温、平为主，五味以甘为主，重在甘温补虚、温剂柔阳[19]。 《本草备要》言“甘者能补能和能缓”[20]，《素问·至真要大论》言“劳者温之，损者益之”，故以甘温之品温润补虚。 如叶天士[14]36言“凡补药气皆温，味皆甘，培生生初阳，是劳损主治法则”；薛生白[15]8言“劳伤肝肾，奇脉不用，遇烦必腰痛背垂，虽有失血，未可沉降滋阴， 以柔剂温通补下”。 故用药多为甘温兼润之品如熟地黄、当归、枸杞子、肉苁蓉等，温而不燥，柔阳补虚。

3.2 归经分析 从药物归经来看，肾、脾、肺、心、肝经均有涉及，但以入肾、脾两经为主。 脾胃为后天之本，气血生化之源；肾脏为先天之本，内存元阴元阳。对于后天培补，如叶天士[14]36言“上下交损，当治其中”。 温病医家继承了仲景建中之法，以小建中汤、黄芪建中汤加减化裁，从中焦论治，以使气血生化有源。对于先天培补，叶天士[14]30言“桂附刚愎，气质雄烈，精血主脏，脏体属阴，刚则愈劫脂矣”，温病医家善于在六味、八味基础上加减，以温剂柔阳立法；同时参以摄纳敛神之属，如五味子、莲子、芡实、山药等，以固涩收敛亡失之精气，补涩并用。

此外，温病医家善用血肉有情之品，从补益奇经来辨治虚劳。 虚劳病以精气不足为基本病机，《临症指南医案》言“草木药饵总属无情，不能治精血之惫，故无效，当以血肉充养，取其通补奇经”[14]430；《温病条辨》言“盖下焦深远，草木无情，故用有情缓治”[21]294“药用有情者半，以补下焦精血之损”[21]345。 可见，多以血肉有情之品，如阿胶、龟甲、鹿茸、鹿角胶、紫河车、人乳、羊肉、羊肾、羊骨髓、牛骨髓、猪骨髓等益精填髓以补益奇经。

3.3 药物功效分析 从药物功效来看， 以补虚药最多， 其中用药频次补气药＞补血药＞补阴药＞补阳药，虚劳病以气血阴阳亏损为基本病机，然温病医家以甘温建中、补益后天脾胃气血为主，以滋补先天肾之阴阳为辅，正如叶天士[22]所谓“先天精气虽损，犹赖后天水谷之精气以荫，治虚损必以脾胃为先务也”。 此外，补益的同时注重收涩药的运用，达到补涩兼顾。 叶天士[14]29言“大旨以上焦宜降宜通，下焦宜封宜固，得安谷崇土，再商后法”“阴精走泄于下，阳气郁冒于上，太冲脉衰，厥气上冲，陡然痫厥……大封大固，以蛰藏为要”[14]73。

3.4 高频药物组合分析 从高频药物组合及网络展示图结果来看，药物组合频次从高到低前3组分别为：茯苓与熟地黄、茯苓与人参、茯苓与五味子。（1）茯苓、熟地黄：茯苓性平味甘，《神农本草经》言其“味甘平……久服安魂养神，不饥延年”[23]50，可补益心脾而安心神；熟地黄甘温质润，《本草纲目》言其“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏、内伤不足，通血脉，利耳日，黑须发，男子五劳七伤……”[24]，可补血滋阴、益精填髓，两药合用增强甘温补虚、补阴益精之效。 （2）茯苓、人参：人参性温味甘，《药性论》言其“主五脏气不足，五劳七伤，虚损瘦弱……补五脏六腑，保中守神”[25]，可大补元气，补脾气以生血、养血，与茯苓合用增强甘温培中、补气健脾之效。（3）茯苓、五味子：五味子味酸收敛，甘温而润，《神农本草经》言其“主益气，咳逆上气，劳伤赢瘦，补不足，强阴，益男子精”[23]38，既可益气补肾，又可收敛固涩，与茯苓合用补涩兼顾。

3.5 关联规则结果分析 从药物关联规则结果来看，茯苓-五味子、熟地黄-山药、茯苓-山药、熟地黄-山药和茯苓、 茯苓-山药和熟地黄为关联性较强的5组，其所涉及药物包括熟地黄、山药、茯苓、五味子，均为六味地黄丸加减化裁。 茯苓甘淡而药性平和，熟地黄甘温质润，山药甘平兼涩，五味子甘温而涩，取都气丸之意以补肾纳气，温病医家善于以甘温、甘平补虚为主，补气血阴阳之不足、填脏腑髓海之亏虚；同时佐以酸涩收敛， 以免单纯补益而无所收敛以致精气耗散。

3.6 聚类结果分析 （1）聚类1：熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、莲子、芡实、五味子，为六味地黄丸类方，以滋补肾精、收敛固涩为主，主治肾精亏虚证。 （2）聚类2：天冬、麦冬、生地黄、阿胶、石斛、龟甲，为复脉汤类方，以滋阴养血、生津润燥为主，主治阴液亏虚证。 （3）聚类3：当归、枸杞子、肉苁蓉，以养血益精为主，主治精血亏虚证。 （4）聚类4：黄芪、饴糖、桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣，为黄芪建中汤类方，以甘温建中为主，主治中焦虚寒证。 （5）聚类5：人参、白术、陈皮，为四君子汤类方，以补气健脾为主，主治脾胃气虚证。

通过5组聚类发现， 温病医家治疗虚劳继承仲景之法，益气、养血、滋阴、补阳均有涉及，善于运用《金匮要略》名方如六味地黄丸、黄芪建中汤、小建中汤等，从脾肾入手进行辨治。 不仅如此，在治疗上还有所发展，注重顾护阴液，提倡“留得一分阴液，便存得一分生机”[26]。 通过聚类2复脉汤类方可见，对于虚劳后期、真阴耗竭之证，温病医家以甘寒厚味补肾填精，并配伍血肉有情之品如阿胶、龟甲等以填补真阴。

综上所述，通过数据挖掘温病学派代表医家叶天士、薛生白、吴鞠通及王孟英四人辨治虚劳病的方剂，本研究总结出温病医家辨治虚劳病多以甘温之品从脾肾入手，重在补益中焦气血，后期阴阳亏虚明显者，填补肾之阴阳；善于以血肉有情之品从补益奇经来辨治虚劳，补益同时注重收涩药的运用，以补涩兼顾；尤其对于真阴耗竭之证，创“甘寒育阴”法以填补真阴，为温病医家辨治虚劳特色所在。