Masquelet技术与骨移植治疗感染性骨缺损的临床效果分析

王有为

以往临床针对感染性骨缺损，通过反复多次手术清创、灌洗、引流及外固定架固定等方法控制感染，待感染控制后行游离组织移植治疗[1]。但经实践发现感染所引起的骨缺损修复较为困难，并且受反复清创手术、局部软组织覆盖差等因素的影响，部分患者的中远期预后较差，存在感染不易控制、后期植骨量多、取骨区损伤等问题[2]。据研究报道，Masquelet技术治疗感染性骨缺损具有令人满意的效果[3]。与一期骨移植相比，能更好地控制感染及促进关节功能恢复。据此，本研究选取64例下肢长骨感染性骨缺损患者作为研究对象，旨在探讨Masquelet技术与骨移植治疗感染性骨缺损的效果及其对患者关节功能、WBC、血沉、CRP及PCT水平的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018年5月-2020年7月武穴市第一人民医院诊治的64例下肢长骨感染性骨缺损患者的临床资料。纳入标准：年龄＞18岁；骨缺损长度5～10 cm；术前取创面分泌物行细菌培养为阳性。排除标准：患肢存在严重神经血管或软组织损伤；患肢存在短缩畸形。按照治疗方法分为观察组与对照组，各32例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

观察组予以Masquelet技术，手术分二期进行。一期手术：予以蛛网膜下阻滞联合硬脊膜外阻滞麻醉，指导患者取仰卧位，切开原手术切口，切开后寻找病灶、拆除内固定钢板，彻底清创后，打通髓腔，采用电钻扩髓，且骨折端打磨至点状出血后冲洗伤口，消毒、调配骨水泥（40 g骨水泥+2 g万古霉素+2 g阿米卡星），调配完毕后采用骨水泥填充骨髓，并将骨折断端1～2 cm处包裹，同时采用钢板固定，塑形后使用冰生理盐水冲洗，待骨水泥充分发热放置引流管，单层缝合。二期手术：于一期手术后6～8周进行，予以一期手术相同的麻醉方法，指导患者取俯卧位，沿髂骨后缘作一弧形切口，切开后根据患者骨缺损长度，取适量中间松质骨，对侧采用相同的方法取等量的松质骨，操作完毕后采用骨蜡封闭骨床、缝合切口，再协助患者取仰卧位，消毒铺巾后沿原入路切口，直至骨水泥表面覆盖软组织，保护骨水泥表面灰白纤维膜组织，取出骨水泥，检查骨床、清理髓腔，骨断段去皮质化后采用生理盐水和碘伏清洗，再将之前取出的松质骨剪成3 mm×3 mm小块，置入骨折断端纤维包囊内，留置引流管，缝合切口。

对照组予以骨移植治疗。参考观察组一期手术方法彻底清创，待清创、冲洗结束后检查伤口有无出血点，估算植骨量，并采用无菌敷料暂时包扎，其次指导患者取俯卧位，参考观察组取髂骨骨板内松质骨头，待松质骨取出完毕后再协助患者取仰卧位，患肢消毒、铺巾，骨折端去皮质化后，将松质骨置入髓腔，留置引流管，单层缝合切口，

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 膝、踝Lowa评分 评估两组术前，术后3个月的膝、踝Lowa评分，Lowa踝关节评分标准：分别从功能（0～40分）、疼痛（0～40分）、步态（0～40分）、活动度（0～10分）四方面进行评估，以得分越高表示功能恢复越好[4]。Lowa膝关节评分标准：分别功能、疼痛、步态、活动度等方面进行评估，得分为90～100分为优、80～89分为良，70～79 分为可、＜69 分为差[5]。

1.3.2 炎性指标 对比两组术前，术后4周的降钙素原（procalcitonin，PCT）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞计数（white blood cell count，WBC）、红细胞沉降率。于上述时点抽取两组患者空腹静脉血3 ml，离心处理后采用酶联免疫吸附法测定CRP、PCT，试剂盒由武汉博士德生物工程有限公司提供；WBC、血沉采用LH750全自动血液分析仪（贝克曼库尔特公司生产）检测。

1.3.3 并发症 观察两组术后并发症情况，包括髂后取骨处感染、钢板固定架钉道感染、钢板固定架松动。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件分析本次数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，分类变量以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组膝、踝Lowa评分比较

术前，两组膝、踝Lowa评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，观察组膝、踝Lowa评分均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组膝、踝Lowa评分比较[分，（±s）]

表2 两组膝、踝Lowa评分比较[分，（±s）]

组别 膝Lowa评分踝Lowa评分术前 术后3个月 差值 t值 P值 术前 术后3个月 差值 t值 P值观察组（n=32） 35.12±2.52 87.52±9.69 52.40±7.17 29.605 ＜0.001 41.49±5.11 87.62±10.45 46.13±5.34 22.433 ＜0.001对照组（n=32） 35.18±2.47 72.02±6.25 36.84±3.78 31.011 ＜0.001 41.52±5.08 70.05±7.96 28.53±2.88 17.091 ＜0.001 t值 0.096 7.604 10.860 0.024 7.566 16.410 P值 0.924 ＜0.001 ＜0.001 0.981 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组炎性指标比较

术前，两组PCT、CRP、WBC、红细胞沉降率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后4周，观察组PCT、CRP、WBC均低于对照组，红细胞沉降率慢于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组炎性指标比较（±s）

表3 两组炎性指标比较（±s）

组别 PCT（μg/L）CRP（mg/L）术前 术后4周 差值 t值 P值 术前 术后4周 差值 t值 P值观察组（n=32） 7.82±2.18 0.85±0.11 6.97±2.07 18.063 ＜0.001 75.85±12.62 19.21±3.21 56.64±9.41 24.605 ＜0.001对照组（n=32） 7.80±2.12 2.46±0.25 5.34±1.87 14.515 ＜0.001 75.88±12.60 30.25±5.52 45.63±7.08 18.764 ＜0.001 t值 0.037 33.345 3.305 0.01 9.78 5.289 P值 0.97 ＜0.001 0.002 0.992 ＜0.001 ＜0.001

表3（续）

2.3 两组并发症比较

观察组并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组并发症比较[例（%）]

3 讨论

针对该病发病机制，本文认为控制炎症和骨重建是治疗感染性骨缺损的关键。但两者关系相互影响，如控制炎症，则需彻底清创，而清创过于彻底又会增加骨重建难度[6-7]。近年来，随着医疗技术的进一步发展，Masquelet技术治疗感染性骨缺损具有较为显著效果。该术式分为两期进行，如第一阶段主要是在骨缺损处填塞骨水泥，且通过充分包裹骨折断端诱导假膜形成；第二阶段则是在术后6～8周进行，通过将自体松质骨置入包壳内，包裹骨折断端，促进骨重建。也有研究建议采用骨移植治疗[8]。与Masquelet技术不同，只需一期完成。但经实践发现，其疗效欠佳。纪振钢等[9]研究结果显示，经骨移植治疗的对照组，出现10例骨重建失败，并且术后早期有5例患者炎症得到有效控制，说明自体骨移植技术效果不理想。

为了进一步佐证Masquelet技术与骨移植治疗的效果，本文选取64例下肢长骨感染性骨缺损患者作为研究对象，分别采取上述两种方法治疗，结果显示，术后3个月，观察组膝、踝Lowa评分均高于对照组（P＜0.05），由此可见Masquelet技术的效果更为显著。其中，关节功能的恢复效果主要取决于骨愈合程度。虽然上述两种手术方法均是取自体骨进行重建，但骨移植术中因无骨水泥填充骨髓，受彻底清创的影响，极易发生骨吸收、坏死等情况[10-11]。另外，移植骨因无纤维膜组织的保护，极易出现骨细胞和成骨细胞死亡，而死亡的成骨细胞不仅不具备成骨能力，并且会在一定程度上刺激破骨细胞，加快骨吸收，影响骨愈合[12-13]。

Masquelet技术正好与骨移植术相反，在一期手术中能够利用清创术纠正移植骨区合并症，为二期非血管化骨移植打下良好基础，因此其骨愈合率更高，骨缺损邻近关节，如膝关节、踝关节恢复也更好[8]。另外，在炎性指标比较中，发现观察组术后炎症控制更好。其中，PCT为评估细菌感染的早期指标；在正常情况下，血液中含量极少，但当其受到炎症刺激，可经肝脏的巨噬细胞、单核细胞等大量产生，且其表达量会随着感染严重程度而上调[14]。CRP由肝脏合成，临床将其作为反映炎性损伤程度的特异性指标。WBC水平的上升表示机体出现损伤或感染。血沉也是一种炎性指标，其水平与感染严重程度成正比。基于上述炎性指标分析，术后4周，观察组PCT、CRP、WBC均低于对照组，红细胞沉降率慢于对照组（P＜0.05），观察组术后PCT、CRP、WBC、红细胞沉降率水平明显下降，可能与调配骨水泥中加用了万古霉素、阿米卡星等药物有关，通过抑制细胞膜上转肽酶活性，影响细菌壁胎聚糖形成，发挥抗菌作用；同时也能阻止肽聚酶的转肽作用，发挥杀菌效果。

综上所述，Masquelet技术与骨移植术相比，前者效果更为显著，不仅能改善患者关节功能，并且能减慢血沉，降低WBC、CRP及PCT水平。