拉萨地区早产与阴道线索细胞感染的相关性研究

邱凯丽，卓嘎

早产指妊娠满28周至不足37周的分娩，其病因复杂，但生殖道感染所致早产十分明确[1]。国内早产占分娩总数的5%～15%[2]。阴道分泌物中检验出线索细胞是诊断细菌性阴道病(bacterial vaginosis,BV)的标准之一，正常情况下阴道内微生物群处于动态平衡的状态，它们互相制约、互相拮抗、互相作用，若出现菌群失调或外源性病原体侵入，则平衡被打破，即可导致生殖道炎症[3]，围产期孕妇由于体内高雌激素的影响，阴道内的糖原合成增加，在雌激素升高和高糖环境下，机体内细胞免疫功能减弱，阴道微生态的平衡被打破，菌群失调，常会发生生殖道感染，尤其是下生殖道感染[4]，如滴虫性阴道炎、BV和淋球菌感染的性病等，这些疾病不仅会危害孕产妇自身健康，还可能导致早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、产褥感染、新生儿疾病等不良结局，影响新出生人口质量。据调查，妊娠合并BV的发病率最高可达30%，这对孕产妇的身体质量和新生儿的健康均会产生不同程度的影响[5-6]。近年发现妊娠期感染线索细胞产生的阴道疾病与胎膜早破、早产等均存在相关性，本文以拉萨地区240例孕产妇为研究对象，进一步研究拉萨地区妊娠期感染线索细胞对孕产妇妊娠结局的影响。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

收集2019年9月至2020年9月在西藏自治区人民医院妇幼保健科行产前检查孕20～32+6周的240例孕妇，经同意后采取阴道分泌物，通过显微镜下观察感染线索细胞者为A组(160例)，未感染者为B组(80例)；纳入标准：① 孕20～32+6周；② 自然受孕单胎者；③ 2周内无性生活者；④ 近期未患阴道炎。排除标准：① 合并心肝肾等内科疾病患者；② 泌尿生殖系统疾病者；③ 近期阴道内用药及口服抗生素、激素者；④ 合并其他阴道炎者；⑤ 宫颈机能不全；⑥ 既往有多次早产史。

1.2 研究方法

收集的240例孕妇，经过沟通取得同意后均行阴道分泌物检查，用一次性无菌鸟嘴扩阴器轻柔打开暴露出患者阴道及宫颈，使用无菌棉签在阴道壁、阴道后穹隆处取适量分泌物放置于一次性透明塑料试管中(试管中提前加入约1 mL 0.9%氯化钠注射液)；在2张干净玻片上分别放入少许分泌物，其中一张玻片上高倍镜下寻找线索细胞，在另一张玻片上加1滴10%氢氧化钾溶液，让其产生鱼肉腥臭味即胺试验阳性。

1.3 诊断标准及观察指标

1.BV诊断标准：使用Amsel临床诊断标准，具备3项即可诊断BV：① 线索细胞阳性；② 质地均匀、稀薄、呈灰白色阴道分泌物，黏附着于阴道壁；③ 阴道分泌物pH>4.5；④ 胺试验阳性。2.早产诊断标准：早产是各种因素导致的胎儿妊娠达到28周但又不足37周分娩。先兆早产是指有规律(20 min≥4次或60 min≥8次)或不规律的宫缩，伴有宫颈管进行性缩短(1 cm以上)，宫颈消退≥80%。

观察指标：240例孕产妇是否发生早产、胎膜早破、产后出血及产褥期感染，分娩孕周及方式，妊娠结局，新生儿Apgar评分等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组孕产妇一般情况比较

两组孕产妇年龄、入组孕周、产检次数及产次等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组孕产妇一般情况比较

2.2 两组不同孕周下线索细胞检出率及分娩方式比较

将240例孕产妇按照早产分娩时的孕周不同进行分组，共为4组。A组产妇在28～36+6周早产的人数共67人(41.88%)；B组产妇在28～36+6周早产的人数共9人(11.25%)；两组相比，差异有统计学意义(χ2=7.31，P=0.04)。在不同的早产孕周下，产妇在顺产、剖宫产分娩方式上对比，差异无统计学意义(χ2=1.06，P=0.29)。详见下页表2。

表2 两组不同孕周下线索细胞检出率及分娩方式比较[例(%)]

2.3 两组孕产妇的妊娠结局及新生儿情况比较

A组与B组的分娩孕周、早产、新生儿体重、Apgar评分1 min、5 min比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。胎膜早破、产褥感染及产后出血比较，两组差异无统计学意义(P>0.05)，详见下页表3。

表3 两组孕产妇的妊娠结局及新生儿情况比较例(%)]

3 讨论

西藏为我国较偏远地区，属西部，整体发展水平较内地缓慢，医疗条件较差，且地处海拔较高，平均海拔3 000米以上，在早期受教育程度较低，女性对于孕前及孕期卫生保健意识薄弱，不洁性生活史、多产及多个性伴侣等易引发生殖道感染，由于各地医疗条件差异较大，生殖道疾病往往被忽视，早期流产、死产等的发生，人们难以探究其发生原因，对于拉萨地区女性的生殖道健康的相关文献描述仍较缺乏，因此致力于拉萨地区早产与线索细胞感染的相关性研究具有重要的意义。

感染一直被认为是早产的主要原因，而微生物宫内感染被认为是特发性早产的主要原因，近来研究发现，当阴道的优势微生物菌群是乳酸杆菌时，它们可以抑制微生物病原体的生长，维持阴道微生态环境的平衡，当兼性需氧菌和厌氧菌过度生长或需氧菌群过度生长或两者并兼时，乳酸杆菌的比例会趋向下降，甚至不再生长，最终打破阴道微生态环境的平衡状态[7]。且多种因素可以影响女性阴道内正常的微环境，包括外源性因素(性行为、阴道灌洗等)和内源性因素(体内激素的动态变化、免疫机制问题等)，尤其是以阴道乳酸杆菌为主的优势菌群，而后可导致阴道炎的发生。其次，导致早产发生的感染因素也有很多，包括亚临床状态下的宫腔感染、羊膜腔感染、肾盂肾炎等，虽临床症状不甚明显，但也存在潜移默化的影响。文献报道，80%的早产伴随着羊膜腔的感染[8]，最常见的感染途径是阴道上行性感染[9]，细菌进入羊膜腔牵出机体的免疫系统的应答，导致大量细胞因子出现，如白介素-1,白介素-6等，它们能攻克机体的防御屏障使细菌侵入生殖道，细菌分解产生磷脂酶和蛋白酶能稀释宫颈黏液，能使致病微生物侵入宫颈黏液屏障进入宫腔内，溶解胎膜的脂质和蛋白质成分，降低胎膜的强度和弹性，导致胎膜破裂。细菌产物还可以促进胎膜和蜕膜花生四烯酸的释放，促进前列腺素合成，影响未足月正常妊娠状态下的子宫，导致早产。此次240例孕产妇研究中，A组和B组发生胎膜早破的比例比较，差异无统计学意义，可能是因样本量的原因，还需要进一步扩大样本量深入研究阐述。且多项研究调查显示，BV孕产妇与正常孕产妇相比，早产率和胎膜早破的发生率可提高3～4倍，这说明BV对妊娠期女性妊娠结局产生的影响是相对较大的，且不容忽视[10]。另外，致病微生物可以通过胎盘屏障途径感染胎儿，也可以通过胎儿吞咽羊水经肺循环感染。近年来国内外大量流行病学研究结果肯定了妊娠期合并BV的孕产妇可引起流产、早产、足月前胎膜早破、羊膜腔感染等不良妊娠结局，以及由于早产导致的新生儿低体重、新生儿脑瘫和新生儿黄疸等，显著升高了围产儿病残率和死亡率[11]。

其次，妊娠合并BV感染会增加早产儿的并发症，因为与BV相关的致病菌能通过母婴传播造成宫内胎儿感染，导致胎儿宫内生长发育受限、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿胆红素升高及感染性疾病等不良结局的发生[12]。但由于西藏地区孕产妇缺乏导致早产危险因素的认识，且未能按时产检，孕期卫生意识薄弱，发生阴道疾病时未及时就诊，导致因妊娠合并阴道炎频发而发生早产不在少数。BV感染初期无明显的临床症状，多表现为阴道分泌物异常，分泌物量增多，且伴有鱼腥味，也有半数女性未出现相关症状，因此临床上较容易忽视对BV的诊断[13-14]。 一项针对丹麦妇女BV与不良妊娠结局的研究表明BV患者发生早产的危险性是正常孕妇的2.4倍，早产低出生体重儿的危险性是正常孕妇的2.5倍，绒毛膜羊膜炎的危险性是正常孕妇的2.7倍[15]。一些国外的病例对照研究提示，在妊娠的不同时期发现患有妊娠合并BV的孕妇发生早产、临产时分娩的危险性均明显提高[16]。正如本次研究可见，收集240例孕20～32+6周的孕产妇进行阴道分泌物检查，按照分娩孕周不同进行分组，可见妊娠期线索细胞感染的孕产妇在不同时期均可能发生早产，总的发生率可达41.8%，且较未有线索细胞感染的孕产妇早产率高，明显影响该地区的早产儿发生率。因此，对于患有BV产妇需要及早发现，并根据情况采用相应的措施[17]。国外有大量研究表明，对于一些无临床症状、早产低危型孕妇进行BV筛查和治疗，也未明显降低早产的发生率，所以对于妊娠期是否行BV筛查和治疗，产科医师应该合理把控[18-19]。

因此，临床上要明确阴道线索细胞感染与孕产妇发生早产、胎膜早破等之间存在的内在联系，通过临床干预方式改善产妇的妊娠结局，提升新生儿的质量，减少早产儿死亡的发生，增强家庭的幸福感。