超声引导下右美托咪定作为佐剂的罗哌卡因单次收肌管阻滞用于成人髌骨骨折术后镇痛的效果

鲁 月 ，邱昌明 ，杨云丽 ，黄治国 ，李治贵 ，麻伟青 ，李 娜

（1）昆明医科大学，云南 昆明 650500;2）联勤保障部队第九二〇医院麻醉科，云南 昆明 650100）

髌骨是人体中最大的籽骨，部位表浅，一旦遭受外力，易骨折。髌骨骨折术后需尽早进行股四头肌收缩练习，踝泵运动，为下地行走打好基础，以防股四头肌粘连、萎缩、伸膝无力，膝关节僵硬。因此，髌骨骨折术后安全有效的镇痛就显得非常重要。连续股神经阻滞（continuous femoral nerve block，CFNB）对于膝部手术术后镇痛具有良好的效果，是该类患者常用的术后镇痛方式[1-2]，但其可能影响股四头肌肌力，与膝关节和髋关节置换术后跌倒有相关性[3]。且置入的导管容易脱落或存在感染的可能性。收肌管阻滞（adductor canal block，ACB）是近年来常用于膝关节以下手术后镇痛的方法。收肌管阻滞既可避免股神经主要运动分支的阻滞，又能提供良好的术后镇痛[4-5]。

右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一种高选择性的α2受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗交感的作用，常用于麻醉辅助用药，联合局麻药用于外周神经阻滞时，可延长局麻药的作用时间[6-7]。本课题组前期病例报道右美托咪定作为佐剂，超声引导下单次股收肌管阻滞能够为小儿髌骨脱位成形术患儿提供良好的术后镇痛作用[8]。而右美托咪定作为佐剂，超声引导下单次股收肌管阻滞用于成人髌骨骨折术后镇痛效果未见报道。本试验旨在比较DEX 作为佐剂与罗哌卡因联合的单次收肌管阻滞和单纯罗哌卡因的连续股神经阻滞在髌骨骨折手术术后镇痛的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为单中心随机对照试验，已获得医院医学伦理会批准（2 015 031），并与患者签署知情同意书。2015 年6 月至2015 年12 月拟在联勤保障部队第九二〇医院麻醉科行髌骨骨折内固定择期手术的患者31 例，性别不限，ASA 分级Ⅰ级～Ⅲ级，年龄21～69 岁，BMI≤35 kg/m2。排除标准：周围神经病变、神志不清者、智力障碍、脑血管疾病或精神疾病患者；药物依赖患者；凝血功能障碍患者。按照随机数字表法将患者随机分为2 组，收肌管阻滞镇痛组为0.25%盐酸罗哌卡因混合100 µg，右美托咪定15 mL（A 组，n=21），连续股神经阻滞镇痛组为0.25%盐酸罗哌卡因100 mL（F 组，n=10）。

1.2 麻醉方法

患者入室后常规监测BP、MAP、HR、ECG、SpO2，开放上肢静脉通路。A 组将超声设备（Philips，IU22 荷兰）的高频线阵探头以股骨短轴切面置于股骨中1/3 段前内侧，以缝匠肌、股动脉和股收肌膜为参照物，采用短轴平面内穿刺技术进行阻滞，确认针尖突破股收肌膜后，注入5 mg/L 的盐酸右美托咪定及 0.25% 罗哌卡因混合溶液共15 mL。F 组将高频线阵探头置于腹股沟横纹处，以股动脉为参照物，短轴平面内穿刺技术进行连续阻滞，穿刺针针尖到达股神经外侧缘后开始置管，将连续阻滞针导管尖端置于股神经深面，导管另一端连接镇痛泵，镇痛药物为用生理盐水稀释后浓度为0.25%的罗哌卡因250 mg，首次剂量为3 mL，背景输注速率为2 mL/h，PCA剂量为0.5 mL，锁定时间30 min，持续镇痛至术后48 h。

麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 µg/kg，依托咪酯0.2～0.6 mg/kg，罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg，5min 后气管内插管行机械通气。麻醉维持：吸入0.8MAC～1.2 MAC 七氟烷，以0.4 µg/（kg.h）的速度持续泵注右美，因手术时间较短，术中不再追加肌松剂、阿片类药物及其他止痛药物。气管插管后，31 名患者由同一名熟练掌握收肌管和股神经阻滞的麻醉医生在超声引导下完成单次收肌管阻滞和股神经周围连续置管术。

1.3 手术操作

麻醉生效后患者取仰卧位，垫高患肢并缠绕止血带，常规消毒术区后铺巾，止血带加压至45 kpa。术者从髌骨正中做纵向切口约8～12 cm，切开皮下组织向两侧游离皮瓣，切开深筋膜暴露髌骨，牵引复位并用克氏针做临时固定，在透视下确认骨折端对位对线良好后，根据骨折类型选用合适的材料固定各骨折块，双氧水、生理盐水及碘伏冲洗伤口再进行缝合，置入引流片后包扎固定。

1.4 观察指标及评估方法

观察患者术后6（T1）、8（T2）、12（T3）、24（T4）、36（T5）、48 h（T6）的镇静、镇痛和肌力评分，术后追加止痛药，不良事件的发生情况。

评估方法：（1）VAS 评分：在纸上面画一条10 cm 的直线，横线一端为0 表示无痛，一端为10 表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛，让患者根据自我感觉在横线上划上记号，作为疼痛评分。（2）Ramsay 评分：1 级：患者焦虑、不安或烦躁；2 级：患者合作、定向力良好或安静；3 级：患者仅对命令有反应；4 级：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷；5 级：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝；6 级：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应。（3）Lovett 评分：0 级：无可测及的肌肉收缩；1 级：有轻微收缩，但不能引起关节活动；2 级：在减重状态下可完成关节全范围运动；3 级：能抗重力，但不能抗阻力完成关节全范围运动；4 级：能抗重力，对抗一定阻力完成运动；5 级：能抗重力，充分抗阻力完成运动。

1.5 统计学处理

VAS、Raymay 和lovett 评分采用广义估计方程（generalized estimating equations，GEE）进行分析。对于每组顺序响应，使用R multgee拟合边际累积logit 模型。将时间点视为分类，并假定时间与治疗之间不存在相互作用。通过Wald 试验评估治疗效果，其中比较了2 个嵌套模型的拟合优度。计数资料组间比较采用χ2检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者一般资料

2 组患者的一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2 组患者一般情况的比较（）Tab.1 Comparison of general conditions between two groups of patients（）

表1 2 组患者一般情况的比较（）Tab.1 Comparison of general conditions between two groups of patients（）

2.2 2 组患者在各时间点的VAS、Ramsay、Lovett评分

2 组患者在各时间点的VAS、Ramsay、Lovett评分差异无统计学意义（P＞ 0.05），A 组使用右美托咪定后未出现过度镇静的状态，见表2，3。

表2 2 组患者不同时间点VAS 评分的比较 [（），分]Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups at different time points [（），分]

表2 2 组患者不同时间点VAS 评分的比较 [（），分]Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups at different time points [（），分]

2.3 2 组患者在术后镇痛期间均出现额外使用镇痛药的情况

与F 组比较，A 组镇痛补救率低。A 组几名患者术后出现下肢麻木，但在术后48 h 内，肢体异感均恢复正常，无远期并发症。另外，在术后24 h 访视时发现F 组有2 例泵管脱落，见表4。

表3 2 组患者不同时间点镇静、肌力评分的比较[（），分]Tab.3 Comparison of sedation,muscle strength scores between two groups at different time points[（），分]

表3 2 组患者不同时间点镇静、肌力评分的比较[（），分]Tab.3 Comparison of sedation,muscle strength scores between two groups at different time points[（），分]

表4 2 组患者术后各时间点的其他情况[n（%）]Tab.4 Other conditions of the two groups at each postoperative time points [n（%）]

3 讨论

髌骨在膝关节功能中起到至关重要的作用。术后疼痛不但对患者的心理和生理造成一定的影响，而且也不利于术后膝关节早期的功能锻炼和康复，有勃于当今快速康复理念。连续股神经阻滞（CFNB）由于镇痛效果确切，呼吸循环影响小，常用作髋部及以下手术的术后镇痛方法[9-10]。但连续股神经阻滞也存在显著的缺点：首先，其削弱了术后早期股四头肌肌力[11-12]，明显不利于患者术后早期下床及膝部功能锻炼，同时还可能增加术后跌倒风险。有研究基于2 197 例首次膝关节置换病例的分析指出FNB 是住院期间摔倒的独立危险因素，在高龄和肥胖患者中更应当引起重视[13]。另一项单中心回顾性研究提示，连续股神经阻滞使得全膝关节置换术后患者跌倒率为2.7%[14]。其次，导管留置存在炎症或感染风险。Wiegel 等[15]观察了628 例接受连续股神经阻滞患者，其中1.1%出现局部炎症和感染，由于导管原因0.7%患者拔除导管后仍然存在暂时的神经功能障碍，且导管所致的感染和解剖损伤并非罕见。最后，由于术后功能锻炼，导管可能脱落或位置不正确，影响了镇痛效果。由于上述缺点，学者们不断探寻镇痛效果相当，且并发症及不良反应小的替代方法。

收肌管阻滞（adductor canal block，ACB）仅阻断了膝关节内侧、前侧、外侧的感觉传导，优势在于很少影响股四头肌肌力[4]。研究表明，无论是连续股神经阻滞和连续收肌管阻滞，还是单次股神经阻滞和单次收肌管阻滞对比，收肌管阻滞的术后镇痛效果不劣于股神经阻滞，而收肌管阻滞组股四头肌肌力被良好保留[12,16-18]。再者，单次神经阻滞相较于连续神经阻滞来说，能够避免置管的相关并发症，且操作简便。但单次神经阻滞的时间明显短于连续神经阻滞时间，使其镇痛效果较差。一项Meta 分析提示，全膝关节置换术后第一天连续股神经阻滞镇痛比单次股神经阻滞镇痛效果好，且额外镇痛药物应用较少[19]。另有研究表明，全膝关节置换术后连续收肌管阻滞镇痛效果优于单次收肌管阻滞的镇痛效果[20-21]。那么还有什么改进措施，可以让单次神经阻滞镇痛时效延长于是越来越多的，从而使其能够达到连续神经阻滞镇痛效果且副作用或不良反应显著减少呢？学者做了多种佐剂辅助局麻药用以延长镇痛时长的研究。研究表明右美作为佐剂应用于神经阻滞中，能够缩短局麻药的起效时间，延长局麻药的作用时间，弥补单次收肌管阻滞维持时间不足的缺点[22-25]。课题组前期病例系列报道了右美托咪定作为佐剂的单次收肌管阻滞对先天性髌骨脱位手术复位术具有良好的术后镇痛效果[8]，这些研究结果均表明应用右美托咪定作为佐剂可增加局麻药的时效。可能成为替代置管连续神经阻滞的方法。

本研究结果表明，与连续股神经阻滞组（F 组）比较，右美托咪定复合罗哌卡因单次收肌管阻滞组（A 组），VAS、Raymay 及Lovett 评分差异无统计学意义（P＞ 0.05）。但F 组额外追加镇痛药物发生率高于A 组，差异具有统计学意义（P＜ 0.05），且术后镇痛过程中，出现2 例脱管，增加了患者额外镇痛药使用率。提示右美托咪定复合罗哌卡因单次收肌管阻滞术后镇痛效果确切，且避免了神经周围置管并发症，如导管脱落、感染、镇痛不全等。

以往研究表明股神经单次阻滞或者连续阻滞，会出现股四头肌肌力减弱[3]，一旦出现股四头肌肌力减弱试验将被终止。Jaeger P[26]课题组在全膝关节置换术的研究中，CFNB 组术后先给予30 mL 0.5%罗哌卡因，再以8 mL/h 泵注0.2%罗哌卡因，持续镇痛24 h。ACB 组以同样的方式进行股收肌管持续阻滞，结果显示CFNB 组肌力不及ACB 组。Faraj W Abdallah[27]课题组在前交叉韧带重建术的研究中，ACB 组与FNB 组均以0.5%的罗哌卡因单次注射20 mL，结果显示FNB组肌力明显减弱。本研究选定连续股神经阻滞作为对照组，将镇痛泵背景剂量调低，目的在于降低股四头肌肌力减弱发生率，从而也保证了样本量。同时，由于患者术后康复训练，F 组患者导管位置可能发生改变，甚至出现两例脱管病例，从而导致股神经组滞不全，也是本研究F 组未出现股四头肌肌力减弱的原因之一。

本次实验中收肌管组3 例患者出现下肢发麻，但并不影响患者术后活动，都在48 h 后恢复正常，无远期并发症。可能与药液距离神经距离较近，容量在收肌管里较局限有关，随着药物代谢，逐渐缓解并消失。今后可以降低药物浓度或剂量减少改并发症的发生。

本试验使用基于Wald 检验的方法进行功效分析[28]。对于2 组之间一分的期望值差异的效应量，当将10 个对象分配给一组，将21 个对象分配给另一组，则VAS 的功效值为0.85，Raymay的功效值为0.98，Lovett 的功效值为0.82。得分，时间点和分组的每个组合的期望概率从观察到的响应中估计得到，即说明该试验样本量可行。根据Wald 检验的拟合优度：H0下的模型：响应～时间。H1 下的模型：响应～时间+治疗。对于VAS 的Wald 统计=1.884 8，df=1，P=0.169 8。对于Raymay 的Wald 统计=0.596，df=1，P=0.440 1。对 于Lovett 的Wald 统计量=0.436 4，df=1，P=0.508 9。应用此统计学方法可以分析得出，A 组和F 组之间的响应无统计学差异。考虑到高功效值，A 组术后镇痛效果等同于F 组。

综上所述，右美托咪定作为佐剂的罗哌卡因的单次收肌管阻滞镇痛效果并不劣于持续股神经阻滞，且无感染、脱管风险，可以为髌骨骨折提供良好的术后镇痛。