某三甲医院101 例极早产儿临床资料分析

李紫薇，顾美群，许小志，唐莲芳，许小艳，杨景晖，毕 凯，米弘瑛

（云南省第一人民医院儿科，云南 昆明 650032）

根据世界卫生组织定义，胎龄 ＜ 32 周者为极早产儿，包括胎龄 ＜ 28 周的超早产儿。随着NICU 技术的发展，以及国家二胎和三胎政策的开放，出生并存活的极早产儿越来越多。但极早产儿由于胎龄小、体重低、各系统脏器发育不成熟，导致并发症多，病死率极高。目前对于极早产儿诊疗及管理与胎龄 ＞ 32 周者相比仍有较大差距，因此本研究通过回顾性分析本院收治的101例极早产儿的临床资料，为进一步提高诊疗水平、降低极早产儿并发症和死亡率提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性选取中国新生儿协作网中2020 年1月1 日至2020 年12 月31 日在云南省第一人民医院产科出生转新生儿科住院治疗的101 例极早产儿作为研究对象。纳入标准为：胎龄 ＜ 32 周，且临床资料完整者。

1.2 资料收集

（1）一般情况：胎龄、出生体重、性别、分娩方式、是否小于胎龄儿（small for gestational age infant，SGA）、1 min 和 5 min Apgar 评分；（2）母亲围产期相关因素：母亲年龄、是否初次妊娠、是否为多胎妊娠、是否为辅助生殖、母亲产前糖皮质激素使用情况、妊娠高血压、妊娠糖尿病、妊娠合并感染等，有无胎盘异常，有无胎膜早破等；（3）治疗措施：肺泡表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）替代治疗、有创机械通气、是否输血、肠外营养（parenteral nutrition，PN）天数等；（4）早产相关并发症：包括新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）、中重度支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、2 级以上新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、颅内出血（intracranial hemorrhage，IVH）/囊性脑白质软化（periventricular leukomalacia，PVL）、3 期以上早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）等；（5）住院时间及转归情况；（6）体格发育随访情况。

1.3 诊断标准

产科疾病是产科医师依据第 8 版《妇产科学》[1]进行的疾病诊断。新生儿疾病的诊断标准均参照第5 版《实用新生儿学》[2]。

1.4 统计学处理

数据收集后，将患儿住院期间的各种情况按胎龄分组进行比较，出院后体格发育随访情况按性别分组进行比较。采用 SPSS 23 统计软件处理数据，各临床资料应用计量或计数资料表示，计量资料符合正态分布采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H 检验；计数资料其构成以例数（百分比）来表示，组间比较采用行×列表资料的χ2检验；P＜ 0.05 为差异具有统计学意义。

1.5 转归判定

（1）好转出院：体重≥2 000 g，基础疾病好转，生命体征平稳，经口喂养已能满足生长发育所需者；（2）转院治疗：因家属意愿或外科情况需转院治疗者；（3）死亡：住院期间因病情死亡者；（4）放弃治疗；家属因经济原因或担心预后问题自动放弃积极救治者。

1.6 随访数据测量及评估

所有极早产儿出院后均交代家属按时到云南省第一人民医院儿科新生儿随访门诊进行体格发育等规律随访，但部分地州患儿因来昆路途远，存在部分失访。

（1）测量方法：身长、头围、体重等指标参照第8 版 《诸福棠实用儿科学》中儿童体格生长的测量方法由专人负责测量。

（2）评估标准：校正胎龄40 周时，以2013版Fenton 生长曲线为参考标准[3]，校正1 月龄及校正3 月龄以2006 WHO 0～2 岁儿童体格生长曲线为参考标准[4]。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入极早产儿101 例，胎龄22+5-31+6周，平均胎龄29+6周，出生体重440～2 100 g，平均出生体重1 348.21 g。其中男孩47 例（46.53%），女孩54 例（53.47%）。

将所有纳入病例按胎龄分组，＜ 28 周人数最少，占10.89%，30～30+6周及31～31+6周人数最多，各占27.72%。胎龄越大者出生体重越大、剖宫产率越高、1 min 及5 min Apgar 评分越高，见表1。

表1 各胎龄组极早产儿一般情况比较 [M（P25，P75）/n（%）]Tab.1 Comparison of general conditions of very preterm infants in different gestational age groups [M（P25，P75）/n（%）]

2.2 母亲围产期相关因素比较

各胎龄组间相比较，母亲年龄、是否为初次妊娠、是否为多胎妊娠、产前是否予以糖皮质激素治疗、是否合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压或感染情况、是否存在胎盘异常等均无统计学差异（P＞ 0.05），其中纳入统计的各组病例中，母亲的中位年龄均在30 岁左右，各组中初次妊娠者均未超过50%。各组间比较仅是否存在胎膜早破方面存在统计学差异（P＜ 0.05），见表2。

表2 各胎龄组极早产儿母亲围产期相关因素比较 [M（P25，P75）/n（%）]Tab.2 Comparison of perinatal related factors of mothers of very preterm infants in different gestational age groups[M（P25，P75）/n（%）]

2.3 治疗措施

各胎龄组中，有创通气时间及肠外营养时间相比较具有统计学差异（P＜ 0.05），见表3。

表3 各胎龄组极早产儿治疗情况比较 [n（%）/M（P25，P75）]Tab.3 Comparison of treatment of very preterm infants in different gestational age groups [n（%）/M（P25，P75）]

2.4 早产相关并发症情况

各胎龄组比较，中重度BPD 的发生率具有统计学差异（P＜ 0.05），见表4。

表4 各胎龄组极早产儿并发症的比较 [n（%）]Tab.4 Comparison of complications of very preterm infants in different gestational age groups [n（%）]

2.5 住院时间及转归情况

各胎龄组比较，住院时间、好转及放弃具有统计学差异（P＜ 0.05），见表5。

表5 各胎龄组极早产儿住院时间及转归情况比较 [M（P25，P75）/n（%）]Tab.5 Comparison of hospitalization time and outcome of very preterm infants in different gestational age groups [M（P25，P75）/n（%）]

2.6 体格发育随访情况

101 例极早产儿中，共有75 例出院后分别于校正胎龄40 周（57 例）、校正1 月龄（38 例）、校正3 月龄（16 例）到我科新生儿随访门诊进行体格发育评估，参与评估患儿的平均头围、平均身长及平均体重均超过P10百分位。其中校正40 周时，男婴平均头围（33.98±1.45）cm，根据评判标准，位于P10-P50，平均身长（50.31±2.47）cm（P10-P50），平均体重（3.22±0.51）kg（P10-P50）；女婴平均头围（33.00±1.44）cm（P10-P50），平均身长（48.79±2.50）cm（P10-P50），平均体重（2.86±0.46）kg（P10-P50）。

校正1 月龄时，男婴平均头围（35.68±1.35）cm（P10-P50），平均身长（53.44±3.09）cm（P15-P50），平均体重（4.21±0.66）kg（P50-P85）；女婴平均头围（35.25±1.60）cm（P10-P50），平均身长（53.03±2.81）cm（P15-P50），平均体重（4.00±0.66）kg（P50-P85）。

校正3 月龄时，男婴平均头围（38.98±1.19）cm（P15-P50），平均身长（60.69±3.08）cm（P50-P85），平均体重（6.09±0.80）kg（P50-P85）；女婴平均头围（39.33±1.40）cm（P15-P50），平均身长（61.28±1.93）cm（P50-P85），平均体重（6.13±0.83）kg（P50-P85）。

随访体格发育评估中，男女婴儿的头围、身长、体重等发育指标比较无显著差异，见表6。

表6 体格发育随访情况比较（）Tab.6 Comparison of follow-up of physical development（）

表6 体格发育随访情况比较（）Tab.6 Comparison of follow-up of physical development（）

3 讨论

来自中国新生儿协作网2019 年对国内57 家三级医院的9 552 例胎龄＜32 周早产儿调查数据显示，其纳入病例的平均胎龄为29.5 周，平均出生体重为1 321 g[5-6]。本研究中，共纳入的101 例极早产儿平均胎龄29+6周，平均出生体重1 348.21 g，与其相符。本研究中按胎龄分组 ＜ 28 周人数最少，30～30+6周及31～31+6周人数最多（各占27.7%），与2019 年的多中心回顾性研究结果31 周人数所占比例最多（69.3%）的结论相一致[5-6]，表明随着NICU 水平的不断进步，我国极早产儿的救治成功率得到不断提高。

低胎龄、低出生体重是影响极早产儿早期存活率的独立危险因素[7-8]。研究表明，妊娠期合并症、宫内感染均是导致早产的主要原因[9]，而低胎龄、低出生体重、小于胎龄儿、低Apgar 评分是早产儿死亡和发生合并症的高危因素[10-12]。本研究中胎龄越大者Apgar 评分相对越高，最终好转率越高，与已有研究一致。提示我们加强孕母围产期管理，重视妊娠期合并症的规范管理，预防宫内感染，是预防早产的有效措施。

在早产儿常见合并症方面，研究发现胎龄越低，RDS 发病率越高，这与早产儿胎龄越小，肺发育越不成熟有关[13-14]。早产可影响新生儿肺部的正常发育过程，最终导致肺泡的结构、体积、数量等出现异常，致使其肺部发育轨迹出现重大转变，这可能是早产儿易合并RDS 及BPD 的原因之一[15]。本研究中，＜ 28 周及 ＞ 31 周早产儿应用PS 治疗者分别为63.6%、32.1%，证明胎龄越低，RDS 发病率越高，与国内研究相一致，但不同胎龄组间比较无统计学差异，分析原因可能与本研究纳入病例数量有限相关。

早产儿合并BPD 时病死率及并发症的发生率会显著增高，住院时间延长，远期神经系统发育不良的发生率也会增加[16]。在我国一项针对极早产儿合并BPD 的危险因素研究中发现，胎龄每减少1 周，中重度 BPD 的发生率增加40%[17]。本文研究中，中重度BPD 的发生率随胎龄增加而减少，不同胎龄组间比较具有统计学差异，与陈雯雯等国内学者研究结果一致[17]。

本研究中各胎龄组发生IVH/PVL、2 级以上NEC、3 期以上ROP 的发生率无显著性差异，但在以往研究中胎龄越小，脑损伤、NEC 及重度ROP 的发生率均越高[18-23]，与既往研究不一致，可能与研究的病例数有关，还需进一步扩大样本量进行深入研究。

极早产儿的结局是目前儿科医师和家长较为关注的问题。2021 年江苏省11 家医院的2 339 例极早产儿的研究结果显示：胎龄 28～28+6周、29～29+6周、30～30+6周、31～31+6周各组极早产儿存活率分别为82.9%、90.1%、92.3%、94.8%[24]。本研究中存在因外科情况转院及自动放弃后失访病例，无法准确计算存活率，但就好转率而言，胎龄 ＜ 28 周，28～28+6周、29～29+6周、30～30+6周、31～31+6周好转出院人数所占比例分别为18.2%、57.1%、75.0%、85.7%、96.4%，好转率随胎龄增加而增加，与江苏省研究中存活率变化趋势相一致。

早产儿由于宫内营养储备不足，脏器功能不成熟，生后营养摄入不足及易并发各种疾病等因素，容易出现宫外生长发育迟缓，可能引起远期心血管疾病、代谢性疾病、长期生长发育缺陷等[25-26]。因此，规范个体化的营养管理，对改善早产儿的预后十分重要。早产儿生长追赶的最佳阶段是在生后前半年，特别是前3 个月[27]。本研究中对所有极早产儿住院期间均进行积极的营养支持，尽量减少宫外生长发育迟缓，同时出院时均交代家属按时到云南省第一人民医院儿科新生儿随访门诊进行生长发育评估，并根据生长曲线进行个体化营养干预，除去因各种因素失访的病例。最终纳入本研究随访的病例中，75 例患儿在校正胎龄40 周、校正1 月龄、校正3 月龄时的平均头围、平均身长及平均体重均超过P10百分位，表明在本组资料中的患儿宫外生长发育迟缓的发生率低，这与云南省第一人民医院住院期间综合治疗及出院后的个体化规范随访相关，但因按时随访纳入病例数不足，且纳入随访时间较短，需进一步扩充病例数，延长随访时间进行评估。

综上所述，本研究通过对极早产儿一般临床特点、围产期相关资料、合并症及随访资料进行分析，提示：极早产儿的并发症和存活率与胎龄密切相关。因此笔者应加强孕母的围产期管理，尤其重视预防围生期合并症，尽可能避免早产，并加强早产儿出生后的综合管理以及出院后的规范化随访，提高早产儿的生存质量、改善其预后。