慢性心力衰竭合并心房颤动患者死亡的危险因素分析

李雪花

(成都西区医院 心内科， 四川 成都 610036)

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是指在各种致病因素的影响下，心脏的结构和/或功能受损，导致心室充盈或收缩障碍的综合征[1]。据统计，成年人CHF的患病率约占2%，70岁以上患者高达10%[2]。慢性心力衰竭患病率高、预后差，严重影响患者身心健康和生活质量，已成为威胁人类健康的全球公共卫生问题。心房颤动(atrial fibrillation, AF)是最常见的心律失常类型。AF会增加血栓栓塞(尤其是中风)的风险，并可能损害心脏功能，最终导致症状恶化[3]。弗雷明汉心脏研究表明，CHF合并AF与患者死亡率密切相关[4]。对此，本研究拟探讨CHF合并AF患者的死亡因素，以期为临床上CHF合并AF患者采取针对性的干预措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 对象

选取2015年1月～2018年12月于我院心内科住院并被诊断为CHF合并AF的患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合2018版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中关于CHF的诊断标准[5]，并经纽约心脏协会(New York Heart Association, NYHA)分级为Ⅱ～Ⅳ级[6]；③经临床检查、标准心电图和单导联便携式心电图监测诊断为AF[7]；④知情同意，自愿参与本次研究。排除标准：①2个月内发生过各种病因导致的急性心衰；②既往精神类病史，或合并严重慢性病；③语言或智力障碍无法理解或完成问卷。本研究经我院伦理审查委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 样本量计算

本研究中的样本量计算公式如下[8]：

式中，α表示检验水准，取0.05；p为整体的CHF合并AF的发病率[9]，取0.4；d为置信区间宽度，取0.1，则最小样本量为200例。本研究中考虑10%的研究对象脱落率，最终确定本研究中的样本量为222例。

1.2.2 资料收集

采用自行设计的一般资料调查问卷，收集患者的年龄、性别、身高、体重、血压、NYHA分级、基础病史(高血压、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等)、吸烟史、CHF类型、AF类型、白细胞计数(white blood cell, WBC)、血红蛋白(hemoglobin, HGB)、红细胞分布宽度(red cell volume distribution width, RDW)、N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)等资料，并计算患者的体质量指数(body mass index, BMI)。

1.2.3 质量控制

对调查人员统一培训后，向患者或家属发放匿名调查问卷，采用标准、统一的语句询问患者或家属，调查完成后对问卷编号。在3年的随访周期中，体重、血压、WBC、HGB、RDW、NT-proBNP的测量频率为每月4次，然后取测量指标平均值进行数据分析。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 CHF合并AF患者死亡的单因素分析

本研究中，发放问卷222份，收回有效问卷208份。其中，存活组有161例，死亡组有47例。两组在年龄、BMI、NYHA分级、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、CHF类型、AF类型、WBC、HGB、RDW、NT-proBNP的比较，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

2.2 CHF合并AF患者死亡的多因素Logistic分析

本研究中，将CHF合并AF患者预后作为因变量(0=存活，1=死亡)，将表1中P<0.05的因素作为自变量纳入多因素Logistic分析(基于最大似然估计的向前逐步回归法)，见表2。结果发现，随着年龄、WBC、RDW、NT-proBNP的增加，CHF合并AF患者死亡风险将增加(均P<0.05)；相对于NYHA Ⅱ级患者，Ⅲ或Ⅳ级患者的死亡风险为11.660倍；相对于无慢性阻塞性肺疾病患者，慢性阻塞性肺疾病患者的死亡风险为6.473倍；相对于HFpEF患者，HFrEF、HFmrEF的死亡风险分别为2.505倍、7.890倍；相对于阵发性房颤患者，持续性房颤、永久性房颤患者的死亡风险分别为3.777倍、6.198倍。

表1 CHF合并AF患者死亡的单因素分析

表2 CHF合并AF患者死亡的多因素Logistic分析

3 讨论

大量研究表明，CHF和AF互为因果，相互依存[10]。CHF患者随着病情的进展，心脏功能受损，出现神经体液机制异常激活、离子通道重构等，导致心肌重构、心房扩大、心房肌细胞电活动特性改变，促使AF的发生和发展。同样，AF患者的不规则心房收缩和不规则心电传导可损害左心室舒张和收缩功能，促进CHF的发生和发展。CHF合并AF患者预后差，能够进一步增加患者死亡风险[11]。因此，对CHF合并AF患者而言，早期识别预后的危险因素，采取有效的控制和治疗措施，对降低死亡风险具有重要意义。

本研究发现，年龄、NYHA分级、慢性阻塞性肺疾病、CHF类型、AF类型、WBC、RDW、NT-proBNP是CHF合并AF患者死亡的影响因素。随着年龄的增长，患者病程反复迁延，心肌细胞丢失和心肌细胞反应性肥大情况更加突出，心脏的储备功能逐渐下降，使得心脏损伤、破坏愈加严重，导致患者的预后更差。NYHA分级、CHF类型、AF类型三者关系密切，均反映了患者心脏重构程度。分级越高、类型越严重，表明了患者的心脏结构和功能越差，患者出现呼吸困难、胸痛等症状更为频繁，又进一步导致了更为严重的心房重构和心房肌纤维化，使得患者预后更差。慢性阻塞性肺疾病极大地限制了患者的生存质量。Kunutsor等[12]研究指出，慢性阻塞性肺疾病患者存在全身炎症反应，这将在一定程度上导致心外膜脂肪组织扩张和促炎转化，进一步加剧AF症状。此外，慢性阻塞性肺疾病患者肺气肿或肺过度充气将引起心脏收缩和舒张功能不协调，导致心脏容积改变，进一步降低心脏功能。WBC作为常见的炎症标志物，其值越高，表明患者体内存在持续的全身性炎症和氧化应激反应，可能会加剧心房组织纤维化重塑，诱发心脏异常传导，增加AF风险。RDW是红细胞体积的变异系数，体现了红细胞体积异质性，反映了体内的炎症状态。随着病情的进展，体内的炎症反应和神经—内分泌系统的改变，将促使AF逐步演变为持续性，并最终导致慢性AF。在这过程中，内分泌系统将抑制骨髓造血，使得大量幼稚红细胞进入血液循环，导致RDW升高。CHF患者由于血容量超负荷导致心室压力增高，BNP分泌增加，而BNP在受到心肌细胞刺激后，在蛋白酶的作用下，裂解为NT-proBNP并释放入血液。心脏结构改变和功能恶化会进一步增加AF发生率，而AF期间心室收缩功能降低和心律不规则可能会降低心输出量，又进一步提高NT-proBNP在血液中的水平，故NT-proBNP对CHF合并AF患者预后具有重要的预测价值。

综上所述，年龄、NYHA分级、慢性阻塞性肺疾病、CHF类型、AF类型、WBC、RDW、NT-proBNP是CHF合并AF患者死亡的影响因素。因此，临床上对CHF合并AF患者应积极采取改善神经内分泌、心室结构、控制心率、恢复节律及强心等针对性措施。当然，由于条件所限，本研究的样本量偏小，结论可能存在一定的偏倚，这将在后续的大样本、多中心研究中进行证实。