改良包扎法对尿道下裂术后并发症及患儿家属情绪的影响

白桦林

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 儿科， 湖北 宜昌 443003)

尿道下裂是小儿常见的泌尿生殖先天畸形，在男婴中的发病率约为1/300，且有逐年增加趋势[1]。目前手术是治疗尿道下裂唯一的方法，但术后并发症发生率一直较高，除了与病情复杂程度及术者经验相关外，术后伤口的包扎亦有重要影响[2]。伤口包扎方法及敷料选择一直存在争议。压力适中、固定牢靠的包扎能减轻术后水肿，有效降低尿瘘、尿道狭窄等并发症的发生率。本研究在传统包扎方法基础上，对尿道下裂术后包扎方法进行改良，并对患儿术后并发症发生率及患儿家属情绪进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年4月～2019年11月，在我院泌尿外科住院的138例尿道下裂患儿。纳入标准：①2～7岁男性患儿；②轻度(阴茎头型、冠状沟型)、中度(阴茎型)、重度(阴囊型、会阴型)尿道下裂患儿；③手术由同一组医生完成。排除标准：①既往有尿道手术史；②既往有外伤或手术等遗留有较明显的瘢痕者；③合并生殖系统其他发育畸形患儿，如隐睾、阴茎体及阴茎头发育异常等。通过计算机产生随机数进行随机化分组，分为试验组72例和对照组66例。本研究经我院伦理委员会审查并批准(No：2015043)。

1.2 研究方法

对照组：尿道成形术后采用传统包扎法，用生理盐水先将阴茎表面血块清洗干净，碘伏消毒后将凡士林纱布剪裁至适当大小环绕覆盖阴茎体，再将剪裁好的无菌纱布覆盖在在凡士林纱布上，最外层再用弹力绷带适当加压包扎，最后再将导尿管妥善固定(如图1A)。术后给予抗感染治疗1周，患儿一般卧床3天后可下床活动，每日行尿道外口护理及阴茎周边皮肤清洗。术后第3天拆除弹力绷带及无菌纱布，内层凡士林纱布保留并用碘伏消毒后覆盖无菌纱布，外层继续用弹力绷带适当加压包扎。术后第7天将所有敷料拆除，暴露创面并每日用碘伏消毒，术后10～14天拔除尿管。

注：A：传统包扎法； B：改良包扎法图1 尿道下裂术后包扎方法

试验组：采用改良包扎法，内层敷料采用优妥银(UrgoTul Ag/Silver，优格公司，法国)，一种含有银离子抗菌作用及预防伤口粘连的聚合材料，同时具有很强吸水性，对伤口刺激小又能将伤口分泌物有效吸收，伤口换药时可有效避免伤口疼痛。将优妥银环绕阴茎体一周包裹于阴茎背侧重叠约1cm。阴茎背侧垫一纱布块，将阴茎平放于纱布上，再将另一块纱布展开揉成团状后压在阴茎腹侧并覆盖阴囊部，其作用是可使阴茎体均匀受压，避免受力不均。再用无菌透明薄膜将敷料及阴茎直接固定在腹壁上，最后用优力抒弹力绷带将伤口交叉包扎好(如图1B)，将阴茎体、阴囊全部包裹于绷带内，外型形似“纸尿裤”。优力抒弹力绷带(优格公司，法国)是一种带有粘性的弹力绷带，具有刺激性小、透气性好等优点。术后给予抗感染治疗5天，第2天可嘱患儿下床活动。术后第3天换药拆除所有敷料，暴露创面并每日用百多邦(史克制药有限公司，中国天津)喷剂。术后7天拔除尿管。

1.3 效果评价

1.3.1 术后并发症发生情况

术后并发症分为近期并发症和远期并发症。近期并发症包括术后两周内是否出现伤口裂开、伤口感染、尿瘘及导尿管脱落。远期并发症是通过术后1年随访，观察患儿有无尿道狭窄等情况。

1.3.2 术后恢复情况

比较两组患儿下床时间、排气时间、进食时间、留置尿管时间及术后住院时间。通过儿童疼痛行为量表(the face, legs, activity, cry, consolability behavioral tool, FLACC)对两组患儿术后疼痛进行对比，该量表分为面部表情、肢体运动、活动、哭泣、可安慰性5个部分，每个部分0～2分，总分10分。1～3分：轻度疼痛(睡眠不受影响)；4～6分：中度疼痛(睡眠可受影响)；7～10分：重度疼痛(严重影响睡眠)。

1.3.3 父母焦虑程度

采用状态-特质焦虑量表(state-trait anxiety inventory, STAI)评估术后两组患儿家属的紧张焦虑情绪。该量表共40题，第1～20题为状态焦虑量表，主要用于反映即刻的或最近某一特定时间的恐惧、紧张、忧虑体验或感受，可用于评价应激情况下的焦虑水平。第21～40题为特质焦虑量表，用于评定经常的情绪体验。全量表有4级评分：1级，完全没有；2级，有些；3级，中等程度；4级，非常明显。该量表内部一致性信度为0.95[3-4]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料用率(%)表示。单因素分析中，比较两组在分类变量上的差异采用卡方检验或Fisher确切概率法；服从正态分布的连续变量组间比较采用t检验，不服从正态分布的连续变量或有序分类变量采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

试验组72例，平均年龄4.23±2.50岁；对照组66例，平均年龄4.52±3.80岁。两组患儿行尿道板纵切卷管尿道成形术(Snodgrass术)116例，包皮带蒂岛状皮瓣尿道成形术(Duckett术)14例，尿道口前移阴茎头成形术(MAPGI术)8例。所有患儿术后均随访1年。两组患儿在年龄、疾病分类、手术方式上差异无统计学意义(均P>0.05)；两组患儿家属在性别和文化程度上差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 患儿及家属一般资料比较

2.2 两组术后并发症发生情况的比较

试验组术后近期并发症，如伤口感染、伤口裂开和尿瘘发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组远期并发症，如尿道狭窄，两组差异无统计学意义(P>0.05)。在导管脱落方面，试验组0例，对照组2例，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组包扎法术后并发症发生率的比较[n(%)]

2.3 两组术后恢复情况比较

试验组在下床时间、肛门恢复排气时间、留置尿管时间及术后住院时间均短于对照组(均P<0.001)，两组在术后进食时间上无明显差异(P>0.05)。试验组在术后疼痛方面较对照组明显减轻(P<0.001)，见表3。

表3 术后恢复指标的比较

2.4 两组家长焦虑程度比较

与对照组相比，试验组患儿家属无焦虑和轻度焦虑的比例增加，中度焦虑和重度焦虑的比例减少，试验组总体焦虑程度明显降低(P<0.001)，见表4。

表4 两组患儿家长焦虑程度比较[n(%)]

3 讨论

尽管尿道下裂修复的术式有很多，而且改良术式层出不穷，但仍存在较高的并发症发生率，如尿瘘、尿道狭窄、阴茎弯曲等[5]。手术的成功除了与尿道下裂的分型、术者的经验、术式的选择相关外，伤口的敷料选择及合适的包扎技巧也有一定的影响[6]。传统包扎法一直以来沿用的是“缠绕式”包扎，即用内外层敷料将阴茎包裹起来固定，优点是简单易行，缺点是当阴茎勃起时候伤口容易压力过高导致局部血液循环障碍，如此反复有可能导致皮瓣和新尿道的缺血性损伤，从而引起术后并发症[7]。尽管近年来出现一些改良包扎方法，如Hsieh等[8]使用一种可调节“夹板”来固定阴茎，外层是一层坚固铝制材料，中间是泡沫层，内层是抗菌敷料。其最大好处是可根据阴茎周径来制定，很好地适应阴茎勃起状态，对伤口影响小。其不足之处在于难以妥善固定好阴茎，患儿活动时容易导致阴茎摆动从而引起伤口疼痛。

本研究发现，改良包扎法不仅操作更简便，而且并发症更少，其主要优势有如下几点。①术后疼痛感轻。此方法是将阴茎体及尿管以适当的压力直接贴在下腹部进行固定而非将阴茎行“环绕式”包扎，大大减轻了由于阴茎或尿管摆动引起的疼痛，尿管固定牢靠不易脱出，更不用担心尿管打折及牵拉引起疼痛不适。本研究对比了两种方法在术后疼痛上的差异，结果证实改良法术后疼痛评分显著低于传统法。②早期下床活动，促进肛门排气。患儿可早期下床活动玩耍，因为阴茎及伤口均包扎在里面，外层敷料及固定绷带形状类似“纸尿裤”，患儿看不见伤口及尿管，因此没有过多的恐惧感。而传统法因为阴茎及尿管暴露在外面容易受到触碰而引起疼痛，因此患儿下床时间一般较晚，肛门恢复排气时间较长。本研究也证实改良法在早期下床活动及肛门排气方面均明显优于传统法。③早期去除敷料。尽管尿道下裂术后敷料包扎时间一直存在争议，甚至有学者认为不包扎其效果更好[9-10]。目前对敷料拆除时间尚未形成统一标准，包扎时间一般在7～14天，主要是担心过早拆除敷料会出现伤口水肿及血肿形成，从而影响伤口愈合甚至尿瘘发生。本研究采用改良法后患儿能够早期下床活动，尽早恢复饮食，这也促进了伤口早期愈合。一般术后第3天即拆除敷料不再包扎，每天局部仅喷洒皮肤消毒液，更利于观察伤口愈合情况，减少伤口感染机会。④早期拔除尿管，住院时间短。为了预防尿道狭窄，尿道下裂术后尿管一般留置10天左右，甚至1月[11]。对于术后尿管留置时间一直存在争议。Scarpa等[12]认为，对于远端型尿道下裂，术后立即拔除导尿管并不增加急性尿潴留及尿瘘等并发症发生风险。本研究显示，改良法尿管留置时间、住院时间均显著短于传统法，这可能与改良法术后能早期下床活动，更快恢复肠道功能从而加快伤口的愈合有关。⑤术后伤口感染、尿瘘等并发症发生率低。本研究显示，改良法在伤口感染、伤口裂开、尿瘘的发生率方面要低于传统法。这可能和改良包扎法能提供稳定、适中的局部压迫有关，也得益于新型抗菌敷料的使用。其不但具有良好抗菌性能，同时具有防粘连、透气性好及止血止痛功能，作为尿道下裂的包扎敷料取得了不错的效果，大大降低了并发症的发生率[13-14]。本研究选用的优妥银敷料(脂质水胶体硫酸银)兼具以上优点，在临床使用中简单易行，极大地减少了患儿的痛苦。

此外，研究发现，由于担心手术失败影响患儿成年后的性生活及生育能力，尿道下裂患儿家长普遍存在焦虑情绪[15-16]。因此，一旦术后出现并发症如尿瘘、尿道狭窄，则很可能意味着患儿需要再次手术，这势必会加重家长的焦虑情绪。本研究结果表明改良法的患儿家属中重度焦虑情绪比例显著低于传统法，主要以轻度焦虑为主。这可能与改良法的患儿术后恢复快，并发症少有关。本研究虽然比较了两种方法在尿瘘、伤口感染、尿道狭窄等并发症上的差异，但是随着患儿年龄的增长，相关并发症如阴茎弯曲、性功能障碍等是否存在差异还需要长期的随访证实。影响尿道下裂术后并发症发生的众多因素中伤口包扎是重要环节之一。改良包扎法能有效减轻伤口疼痛、尽早恢复饮食及下床活动，缩短住院时间，减少术后并发症的发生率，减轻患儿家属的焦虑情绪。随着材料学的迅速发展，更优质的敷料、更简便有效的包扎会使得尿道下裂患儿术后恢复更快，并发症更少，值得临床期待。