经阴道三维超声在剖宫产后瘢痕憩室中的诊断价值

曹美荣 金 甜 张喜连

(广州市花都区妇幼保健院 [胡忠医院] 超声医学科， 广东 广州 510800)

剖宫产是妇产科最常见的手术之一，2019年我国有一半以上的分娩是经剖宫产完成的[1]。剖宫产可以减少胎儿呼吸窘迫、产道损伤等情况的发生，大大提高了母婴存活率。随着剖宫产率的上升，其并发症逐渐引起临床医师的重视。通常情况下，剖宫产切口愈合良好，但有部分患者出现经期延长、经期腹痛明显或经血淋漓不尽等并发症[2]。剖宫产术后患者行阴道超声或超声子宫造影时，可在剖宫产切口处发现楔形的无回声区缺损，即所谓的剖宫产瘢痕憩室，是剖宫产最常见的远期并发症。子宫瘢痕憩室通常位于子宫下段，与各种慢性疾病有关，如子宫异常出血、继发性不孕症、腹痛、痛经及排尿障碍等[3]。目前剖宫产后瘢痕憩室常用的诊断方法为二维超声与三维超声，具有无创、成本较低、安全、无痛且可以查看到宫腔镜难以窥视到的部位等优势[4]。随着高分辨率阴道探头的出现，相较于二维超声的平面图像，三维超声被广泛应用于妇科检查中。通过启用多平面显示器(同时显示三个正交扫描平面)，三维超声能够获得二维超声无法获得的解剖视图和立体图像，更能明确子宫或者卵巢的病变位置、毗邻以及周围侵犯状况。此外，超声检查更具信息性和准确性，可以生成图像永久保存，尤其是三维超声，数字化程度更高。本研究对上述两种检查方法进行对比研究，为医师选择更好的检查方式提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经院内伦理委员会审核批准，患者及家属均知晓研究内容且签署知情同意书。选取2019年11月～2020年11月就诊于我院的疑似剖宫产后瘢痕憩室患者60例作为研究对象。纳入标准：①有≥1次子宫下段剖宫产病史；②具有经期延长、月经淋漓不尽及经期腹痛明显加重等症状；③均自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①除剖宫产外曾行其他子宫及附件外科手术者；②患有严重传染病、精神病者；③未签署知情同意书者。

1.2 研究方法

超声设备采用迈瑞女娲RESONA8及16-Voluson E8，探头频率采用2～8 MHz。应用局部放大功能，所有操作均由同一名经专业培训的超声医师完成。嘱患者检查前排空膀胱，在检查者的指导下取截石位。行阴道二维超声检查，首先检查患者是否合并有子宫内膜息肉等其他疾病，了解子宫位置、大小及双附件情况，其次分析剖宫产切口处的影像结构，对患者子宫下段峡部瘢痕处作重点观察，最后确定憩室的部位、形态以及憩室与子宫肌层、浆膜层的关系。二维扫描完成后，将检查模式调整为三维超声，设置扫描旋转结构为180°，利用计算机进行自动三维扫描成像。使用SECTION PLANE模式，通过平移或旋转图像的方式，从前、后、上、下、左、右三维空间进行扫描成像，分析瘢痕憩室的大小、形态以及与子宫肌层、浆膜层的关系。评估憩室与各组织间的空间位置关系，以及憩室与子宫表面浆膜层的关系，调整憩室三维图像，直至清晰满意为止。三维扫描完成后，所有患者均行宫腔镜检查。宫腔镜直视下检查作为瘢痕憩室诊断的金标准[5]，观察瘢痕憩室的大小、形态及与周围组织的位置关系。

1.3 憩室类型

根据憩室的大小、阴道出血的多少，参照剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识[6]，将剖宫产术后子宫瘢痕憩室分为轻型、中型和重型。轻型：患者偶尔出现痛经、阴道出血等症状，且多能自行好转，超声检查可见子宫瘢痕处一位于浆膜层的小凹陷，或可见到一与宫腔相通的椭圆形小囊性区，检查中时隐时现。中型：患者经期痛经、阴道出血等临床症状较明显，憩室范围略大，影像学检查提示瘢痕处浆膜层完整，肌层缺如，缺损平均深度约为7.2 mm (5.2～9.1 mm)。重型：患者出现经期不规律、痛经及阴道流血等临床症状，憩室明显较大，影像学检查提示憩室向膀胱内突出，平均深度≥8.0 mm(5.0～45.1 mm)，每次检查均不消失。

1.4 观察指标

观察瘢痕憩室的位置、大小以及与子宫肌层、浆膜层的位置关系，比较两种检查方法对瘢痕憩室的阳性检出率、诊断准确度及敏感度。阳性检出率=超声诊断阳性例/总人数×100%；准确度=(真阳性人数+真阴性人数)/总人数×100%；灵敏度=真阳性人数/(真阳性人数+假阴性人数)×100%。

1.5 统计学方法

所有统计学资料均采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料，采用均数±标准差进行描述；所有的计数资料以率(%)表示，两种方法的比较采用McNemarχ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般资料

患者年龄为26～45岁，平均年龄为(32.79±4.57)岁。经期不规律出血最短时间为1个月，最长时间为14个月，平均时间为(5.28±2.41)个月。患者BMI为19.2～27.4 kg/m2，平均为22.7 kg/m2。

2.2 两种检查方法对瘢痕憩室类型的检出情况

所有患者经宫腔镜检查明确诊断，其中轻型25例、中型22例、重型确诊8例。经阴道二维超声阳性检出率为71.67%(43/60)，轻型、中型、重型灵敏度分别为68.00%、68.18%、75.00%；经阴道三维超声阳性检出率为91.67%(55/60)，轻型、中型、重型灵敏度分别为92.00%、95.45%、87.50%，详情见表1及表2。

表1 两种检查方法对瘢痕憩室类型的检出情况[n(%)]

2.3 两种检查方法的检查结果比较

两种超声方法诊断四格表资料见表2，结果显示经阴道三维超声与经阴道二维超声检查结果有统计学差异(McNemarχ2=6.05，P=0.014)。参照金标准，两种检查方法的具体检查结果见表3。经阴道三维超声和经阴道二维超声诊断瘢痕憩室准确度分别为86.67%和66.67%，灵敏度分别为92.73%和70.91%，详见表4。

表2 两种检查方法四格表资料(n)

表3 两种检查方法的具体检查结果(n)

表4 两种检查方法诊断效能比较[n(%)]

3 讨论

剖宫产切口瘢痕憩室是指子宫前壁下段剖宫产术后，子宫切口愈合缺陷而导致切口瘢痕处肌层部分或全部缺损，形成与宫腔相通的凹陷或假腔。在确诊患者中，多达3/4的人发现异常子宫出血，其发病机制尚不明确。有研究表明可能与憩室中残留的经血延迟排出有关[7]。高晓艳等[8]提出，憩室内膜与子宫内膜生长的不同步，也是造成经期延长及异常出血的重要原因。此外其他症状包括痛经(53.1%)、慢性盆腔疼痛(39.6%)和性交困难(18.3%)等[9]。子宫瘢痕憩室的发生与子宫切口位置、子宫切口缝合方法及剖宫产次数有关[10]。当子宫切口位置选择不佳，导致切口上下缘厚度相差较大时，不仅容易使生产过程中切口的形态发生改变，还易导致组织对合不好，增加愈合难度，引起瘢痕[11]。

目前，用于瘢痕憩室早期诊断的方法较多，宫腔镜检查是其中诊断准确率最高的方法，但具有创伤性，存在较高出血风险，且应用局限性较大[12]。MRI检查在显示软组织方面更具优势，但其缺点是费用较高，且大多数情况需要提前预约，不利于门诊患者的检查[13]。因此，结合患者的临床症状及影像学检查成为目前诊断子宫瘢痕憩室最常用的方法。超声是目前最简便、最常用的妇科检查手段，分为经腹部超声与经阴道超声检查。经阴道超声不受腹部脂肪与肠道气体影响，探头贴近病变部位，成像清晰，可以显著降低误诊率，在临床应用广泛[14]。

经阴道超声又可分为二维与三维检查。二维超声检查只可显示检查部位的横切面与矢状面，对于较大、位置较浅的病灶可获得较高的阳性诊断率，而针对轻型或中型的瘢痕憩室阳性诊断率不足。此外，针对缝线机化所导致的特殊类型瘢痕憩室，二维超声也存在明显的局限性。三维超声在二维扫描的基础上，还可呈现冠状面的图像，通过计算机对图像进行三维重建，可全方位地观察并掌握患者体内病灶的具体位置、结构、肌层厚度等信息，使成像更为具体、清晰，在显示憩室的体积及形态方面具有很好的优势[15-16]。

本研究采用宫腔镜检查作为诊断瘢痕憩室的金标准，保证了研究结果的准确性，但实验过程中仍有不足。瘢痕憩室的生理状态随月经周期的变化而改变。在阴道不出血或经期时，憩室内的形态或血液可以显示得较为清晰，此时选择超声检查，可以获得更高的阳性检出率。在本研究中，对于检查的时机并未加以限制，在一定程度上影响了阳性检出率。

综上所述，经阴道三维超声能够快速查明剖宫产术后瘢痕憩室的部位、大小及与邻近组织的关系，准确评估患者病情，提高疾病诊断的准确率和灵敏性，有利于制定相应的诊疗方案，值得在临床推广。