羟考酮复合舒芬太尼对老年胃肠道恶性肿瘤患者开腹术后镇痛效果分析

王立红 傅润乔

(清华大学 附属垂杨柳医院 [北京市垂杨柳医院] 麻醉科， 北京 100022)

胃肠道恶性肿瘤开腹手术创伤范围较广，对机体生理影响较大，且患者术后中重度疼痛明显，导致术后镇痛药物需求增加[1]。老年患者心肺功能及代谢能力相对较差，术后镇痛药物使用过量容易引起相关不良反应。舒芬太尼是目前临床常用的镇痛药，为高选择性μ受体激动剂，具有起效快、持续时间长、镇痛效果强等优点，但剂量过大会引起与μ受体激动相关的呼吸抑制、恶心呕吐等副作用[2]。羟考酮是μ、κ双受体激动剂，能有效抑制内脏痛、缓解切口痛，激动κ受体对腹部手术镇痛有独特优势[3]。本文探讨二者联合应用对老年胃肠道恶性肿瘤患者开腹术后镇痛的效果，并观察其不良反应的发生情况。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2020年11月～2021年12月我院肿瘤外科接受开腹胃癌、结肠癌、直肠癌根治术的80例老年患者，经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书后，采用随机数字表法分为对照组(S组)和观察组(OS组)，每组各40例。纳入标准：所有患者美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级均为Ⅱ～Ⅲ级，其中男性43例，女性37例，年龄 62～81岁，体质量指数(body mass index，BMI)18～27 kg/m2。排除标准：术前合并严重心肺功能、肝肾功能不全；酗酒、吸毒和长期服用阿片类药物史；合并严重认知功能障碍或精神分裂症病史；有阿片类药物过敏史。

1.2 镇痛方法

患者入手术室后，常规建立静脉通路，监测心电图、脉搏血氧饱和度(peripheral capillary oxygen saturation，SpO2)、无创动脉血压和脑电双频指数(bispectral index, BIS)，桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压。两组患者全麻诱导均采用静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、依托咪酯0.1～0.2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg，气管内插管后机械通气。静脉泵注丙泊酚2～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/(kg·h)，吸入七氟醚0.4%～0.8 %，维持BIS 45～60，呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg，有创血压在基础值±20%以内。

术毕前30 min，S组静注0.1 μg/kg舒芬太尼(湖北宜昌人福药业有限公司，批号71A0101)，OS组静注0.05 mg/kg羟考酮(英国萌帝制药有限公司，批号CA219)。缝皮时停用吸入和泵注药物，术毕肌松恢复静注阿托品0.5 mg、新斯的明1 mg拮抗。患者拔管后，接电子镇痛泵(上海博创医疗设备有限公司)，泵配方：S组：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼10 mg；OS组：羟考酮0.5 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+托烷司琼10 mg。两组均用0.9%氯化钠注射液稀释至200 mL，背景剂量4 mL/h，自控按压(patient-controlled analgesia，PCA)剂量2 mL，锁定时间15 min，镇痛至术后48 h。术后交代患者，若感觉疼痛明显时尽量先按压追加键PCA，不额外追加其他镇痛药。若呕吐严重者，静脉注射托烷司琼3 mg。术后无创血压监测，间隔5 min重复一次，取两次平均值记录。

1.3 观察指标

主要结局指标：静态、动态视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估疼痛。次要结局指标：Ramsay镇静评分、PCA按压次数、术后不良反应(恶心呕吐、头晕、瘙痒、呼吸抑制等)、患者满意度，以及术毕拔管后5 min、术后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h的收缩压(systolic blood pressure, SBP)、舒张压(diastolic blood pressure, DBP)、心率(heart rate, HR)、心率血压乘积(rate-pressure product, RPP)和SpO2。以上循环指标为应激反应指标。

静态(静息)、动态(咳嗽)VAS评分方法：1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。Ramsay镇静评分：烦燥不安为1分；清醒，安静合作为2分；嗜睡，对指令反应敏捷为3分；浅睡眠状态，可迅速唤醒为4分；入睡，对呼叫反应迟钝为5分；深睡眠，对呼叫无反应为6分。患者满意度评分：非常满意1分；满意2分；一般3分；不满意4分。RPP=SBP×HR，RPP>12 000 mmHg·bpm，表明可能有心肌缺血。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况比较

两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级差异无统计学意义(均P>0.05), 见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 静态、动态VAS评分和Ramsay评分

两组静、动态VAS评分和Ramsay评分，在术后各时间点与同组拔管后5 min比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。与S组相比，OS组静、动态VAS评分在拔管后5 min、术后3 h、 6 h、12 h、24 h及48 h均明显降低(均P<0.05)；而各时间点的Ramsay评分在两组间的差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表2 两组静态VAS、动态VAS、Ramsay评分比较

2.3 PCA按压次数及不良反应发生情况比较

48 h内OS组PCA按压次数明显低于S组(P<0.05)；OS组不良反应总发生率低于S组(10.0% vs.32.5%，P<0.05)，见表3。

表3 两组患者PCA按压次数和不良反应发生率比较

2.4 镇痛满意度比较

OS组镇痛总满意率为97.5%，明显高于S组55.0%(χ2=19.948，P<0.001)，见表4。

表4 镇痛满意度[n(%)]

2.5 SBP、DBP、HR、RPP和SpO2变化

与同组拔管后5 min相比，两组SBP、DBP、RPP、HR、SpO2在术后各时点的差异均无显著性(均P>0.05)，见表5。SBP、RPP值在拔管后5 min、术后3 h、6 h、12 h、24 h时，OS组明显低于S组(均P<0.05)。术后48 h内，OS组与S组的HR、SpO2值比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表5 两组不同时间点SBP、DBP、HR、RPP和SpO2变化

3 讨论

胃癌、结直肠癌开腹手术中探查脏器、搬动与牵拉胃肠、清理腹腔等操作对机体内脏神经系统影响较大，引起炎性因子释放与组织水肿，患者术后疼痛明显。老年患者对疼痛耐受性差，对术后急性疼痛反应强烈，既往多采用单独吗啡或芬太尼类药物镇痛，但呼吸、循环抑制时有发生[2-3]。开腹术后疼痛主要包括切口痛、内脏痛和炎性疼痛，引起机体一系列应激反应，包括心肌氧耗增加、肠胀气、肺不张、失眠及情绪不良等，严重影响患者术后恢复[4-5]。本研究将羟考酮和舒芬太尼联合应用于老年胃肠癌开腹手术，结果表明此方法能有效缓解切口痛、内脏痛和炎性疼痛，减少不良反应及应激反应。

本研究中，OS组PCA按压次数、动静态VAS评分以及术后24 h内的SBP、RPP值均低于S组，表明OS组镇痛效果明显优于S组，这也与以往研究结果一致[6]。OS组血流动力学更平稳，心肌做功(RPP)少，心肌耗氧量低。其原因可能与舒芬太尼和羟考酮的不同药理特点相关。舒芬太尼是高选择性μ受体激动药，直接与脊髓、延髓和中脑等痛觉传导区μ阿片受体结合而镇痛[7]。但对κ受体分布较多的内脏神经，镇痛效果不理想。羟考酮是κ、μ受体双重激动剂，对κ受体作用强于μ受体，除了能激动突触前细胞膜和脊髓背角神经元的μ受体，抑制切口痛，更主要激动胃肠道上的κ受体，提高内脏痛刺激阈值，减弱外周疼痛信号传导[8]，减轻内脏痛[9-10]，抑制胃肠道牵拉痛、炎性反应痛，减少机体的应激反应[11-12]。杨德志[13]研究发现，单独应用羟考酮治疗术后镇痛，患者恶心呕吐、头晕及嗜睡的发生率较高，因此并不推荐单独大剂量应用羟考酮进行术后镇痛。本研究将羟考酮与舒芬太尼联合应用，结果显示更能有效缓解胃、结直肠癌开腹术后的切口痛、内脏痛和炎性疼痛，减少心肌做功与心肌氧耗。这对于降低老年患者心血管不良事件并促进术后康复具有重要意义，符合加速康复外科理念[4-5]。

术后两组患者均未出现呼吸抑制等严重并发症，个别患者发生恶心呕吐、头晕和皮肤瘙痒等症状，经对症处理后皆缓解。其中S组出现的例数多于OS组，但差异无显著性。其原因可能是为了抑制显著的内脏痛，加大了舒芬太尼用药量，这就容易引起恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒等μ受体有关的不良反应。另外羟考酮脂肪溶解度低，能降低其通过血脑屏障的比例，减少μ受体相关副作用发生[14]。联合用药能减少两者用量，减弱大剂量μ受体和κ受体激动带来的副反应，因此减少总体不良反应的发生率，安全性更高。此外，OS组满意度更高也提示复合用药镇痛效果优，不良反应少。另外，老年患者肺顺应性下降，药物代谢时间延长，患者对镇静镇痛类药物敏感性增加，应注意避免镇静过度和呼吸抑制的发生。本研究中两组患者Ramsay评分无明显差异，且均未发生呼吸抑制。

综上所述，羟考酮联合舒芬太尼应用于老年患者胃肠道恶性肿瘤开腹术后镇痛效果优于单用舒芬太尼，减少不良反应及应激反应的发生。