右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞用于胸腔镜手术围术期安全性及镇痛效果的研究

刘艳军 彭 薇 张 铭 陈 春

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 麻醉科 & 三峡大学 麻醉与围术期医学研究所， 湖北 宜昌 443003)

超声引导胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral nerve block，TPVB)复合全麻应用于胸外科手术中，镇痛效果确切，能降低患者的应激反应，减少术中全身麻醉药物的用量，缩短苏醒时间与气管导管拔管时间[1-2]。但单次TPVB术后镇痛持续时间有限，约为术后12 h，患者多在夜间感觉疼痛不适，需追加阿片类药物来缓解疼痛，但阿片类药物过量使用会产生不良反应，如恶心呕吐、呼吸抑制及睡眠紊乱等。故延长TPVB持续时间对患者术后康复十分重要。既往研究表明，在实施臂丛、坐骨神经、筋膜间隙等外周神经阻滞麻醉时，在局麻药中加入右美托咪定能显著延长神经阻滞持续时间，改善术后疼痛评分，且不增加不良反应[3-4]。本研究旨在探讨超声引导右美托咪定复合罗哌卡因TPVB对胸腔镜肺叶切除术(video-assisted thoracoscopic lung surgery，VATS)围术期的安全性及镇痛效果，以期为VATS围术期镇痛提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院胸心外科2019年3月至2019年10月择期行VATS术的患者52例，男性28例，女性24例，年龄30～65岁，ASA Ⅰ或Ⅱ级。经我院伦理委员会批准，所有患者或委托人签署知情同意书。排除标准：①有胸椎旁神经阻滞禁忌；②慢性疼痛病史；③精神疾病史；④肝肾功能不全病史；⑤TPVB穿刺失败者。按照随机双盲法分为右美托咪定复合罗哌卡因组(DR组)、单纯罗哌卡因组(R组)，每组26例。

1.2 胸椎旁神经阻滞

术前禁固体食物8 h，禁清饮料2 h，所有患者在麻醉准备间行局麻下颈内静脉穿刺置管，予舒芬太尼0.1 μg/kg静脉推注后行超声引导TPVB。操作方法：患者取弓背屈膝侧卧位，手术侧朝上，定位标记T 4/5间隙；常规消毒铺巾，使用华声超声机(胸椎旁穿刺模式)，探头套无菌保护套，放置于穿刺间隙旁，脊柱中线垂直处，逐步沿肋间隙平行方向倾斜并往外侧滑动，定位出棘突、横突、肋横突韧带、胸膜和胸椎旁间隙；调整超声探头至最佳显影位置，选择胸膜、横突、肋横突上韧带围成的胸椎旁间隙为穿刺区域；采用超声引导平面内穿刺技术，局部麻醉后使用10 cm的20G穿刺针进行穿刺，针尖到达胸椎旁间隙，回抽无血无气后，DR组给予右美托咪定1 μg/kg复合0.4%罗哌卡因共25 mL，R组给予0.4%罗哌卡因25 mL。注药后可见明显胸膜下压征象。10 min后测试麻醉平面，穿刺侧支配区域痛温觉感觉减退，对侧痛温觉无改变，无其他不适表明阻滞成功。

1.3 转入手术间全麻

常规监测心电图(electrocardiography，ECG)、血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、非手术侧桡动脉平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、脑电双频谱指数(bispectral index，BIS)。麻醉诱导：咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、罗库溴铵0.6～1 mg/kg，根据患者身高和病变部位选择合适型号的左侧或右侧双腔支气管导管，可视喉镜下插管后行纤支镜定位以确定导管位置。麻醉机参数设置：氧流量2～3 L/min，潮气量(tidal volume，VT)6～8 mL/kg，呼吸频率(respiratory rate，RR)12次/min，吸呼比(I∶E)=1∶2。麻醉维持：丙泊酚3～5 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)持续泵注，调节丙泊酚和瑞芬太尼泵注速度，维持BIS值在45～55，按需追加舒芬太尼5～10 μg和首次罗库溴铵剂量的1/4～1/3。术中维持血压不低于基础值20%或MAP≥70 mmHg，必要时使用去甲肾上腺素静注或泵注。手术开始时行健侧单肺通气：VT 6 mL/kg，RR 14～16次/min，维持SpO2≥95%，呼气末二氧化碳分压(PETCO2) 35～45 mmHg。冲洗胸腔时静注舒芬太尼0.1 μg/kg，吸痰膨肺。手术结束前10 min停用丙泊酚，缝皮结束后停用瑞芬太尼，接静脉自控镇痛泵(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，术毕转入麻醉恢复室(post anesthesia care unit，PACU)。待患者BIS值>80，潮气量和分钟通气量恢复至正常时拔出气管导管。两组患者PCIA均使用至术后48 h，PCIA配方：托烷司琼10 mg+舒芬太尼2 μg/kg+生理盐水稀释至100 mL，背景剂量为2 mL/h，追加剂量为1 mL/次，锁定时间15 min。补救镇痛方案：患者VAS评分≥4分时，予曲马多100 mg肌注。

1.4 观察指标

1.4.1 血流动力学变化

记录神经阻滞前(T1)、麻醉诱导即刻(T2)、气管插管后(T3)、切皮时(T4)、拔管时(T5)血流动力学变化。

1.4.2 麻药用量及术后苏醒情况

麻醉镇痛药物用量、血管活性药物用量、苏醒时间、拔管时间、麻醉恢复室停留时间。

1.4.3 VAS评分、镇痛泵输注总量及不良反应

随访记录术后2 h、6 h、12 h、24 h、36 h、48 h 静息及咳嗽时VAS评分(用长度为0～10 cm可移动标尺测定，1 mm为0.1分)：咳嗽时无疼痛症状为0分；咳嗽时有轻微疼痛症状为1～3分；咳嗽时有疼痛症状且影响睡眠为4～6分；有剧烈的疼痛症状为7～10分。记录术后12 h、24 h、36 h、48 h镇痛泵输注总量。统计术后48 h内补救镇痛药物情况及术后恶心呕吐等不良反应的发生情况。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般情况和术中情况比较

两组患者性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、ASA分级、术中出血量、输液量、尿量、手术时间比较，差异均无统计学意义( 均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况及术中情况比较

2.2 两组患者术中血流动力学指标变化

两组患者在神经阻滞前(T1)、麻醉诱导即刻(T2)、气管插管后(T3)、切皮时(T4)、拔管时(T5)的MAP和HR，差异均无统计学意义 (均P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术中血流动力学比较

2.3 两组患者全麻药物用量及苏醒情况比较

两组患者丙泊酚、去甲肾上腺素、舒芬太尼、瑞芬太尼用量均无统计学差异(均P>0.05)；苏醒时间、拔管时间及麻醉恢复室停留时间均无统计学差异(均P>0.05)，见表3。

表3 两组患者全麻药用量及术后苏醒情况比较

2.4 两组患者术后VAS评分及术后镇痛泵输注量比较

两组患者术后2 h、6 h、36 h、48 h静息和咳嗽时VAS评分均无统计学差异(均P>0.05)；DR组患者术后第12 h、24 h静息和咳嗽时VAS评分均明显低于R组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表4。DR组术后12 h、24 h镇痛泵输注总量较R组明显减少(均P<0.05)，见表5。

表4 两组患者术后不同时间静息和咳嗽时VAS评分的比较分)

表5 术后镇痛泵输注总量比较

2.5 两组术后48 h内补救镇痛药物使用率及不良反应发生情况

DR组使用补救性镇痛2例(7.69%)，R组3例(11.54%)，差异无统计学意义(P>0.05)。DR组术后恶心呕吐1例，R组术后恶心呕吐2例、嗜睡3例，两组均未出现呼吸抑制、尿潴留、低血压、皮肤瘙痒等不良反应。

3 讨论

随着微创技术发展、仪器设备更新及加速康复外科理念的推广，VATS是目前治疗早期肺癌的最佳方案。相比开放手术，VATS具有手术创伤小、切口美观、住院周期短的优点，但术后数小时内，患者仍有中到重度疼痛。产生疼痛的原因是：胸腔镜操作器械牵拉肋骨，造成肋间神经瘤或神经炎；胸腔镜套管压迫或损伤肋间神经，引起术后感觉迟钝或严重疼痛；术后胸腔引流管刺激痛，这种疼痛常常可以超过切口痛[5]。部分患者因疼痛不适而不敢深呼吸及咳嗽排痰，出现肺部感染、肺不张等并发症，严重影响术后康复。以往多采用硬膜外镇痛(thoracic epidural block，TEB)或PCIA。TEB镇痛虽然效果确切，但由于胸段脊柱呈叠瓦状排列，硬膜外穿刺难度较大，失败率较高；且TEB同时阻滞双侧交感神经，围术期易出现低血压、心动过缓等并发症。单纯静脉自控镇痛时，对阿片类药物需求量较大，可出现嗜睡、恶心呕吐、便秘等不良反应[2]。

胸椎旁间隙是一个类似三角形的腔隙结构，其底部是椎体后外侧面和椎间孔，前外侧缘是壁层胸膜，后缘是肋间内膜和肋横突上韧带。间隙内包含肋间血管、脊神经交通支/背支、交感干和肋间神经。TPVB是指将局麻药注入胸椎旁间隙，从而直接作用于间隙内神经，产生麻醉作用；椎旁间隙内单点注射20 mL局麻药后，局麻药向头尾两侧扩散，可产生超过4个节段的单侧阻滞效果[6]。研究证实，胸部手术术后镇痛时，TPVB与TEB镇痛效果相似[7-8]。由于TPVB只阻滞单侧躯体神经，不抑制心交感神经，围术期出现心动过缓和低血压的概率较低。且TPVB不影响膈肌运动，因此自主呼吸恢复快，利于尽早拔管，降低术后肺不张、肺炎的发生率。随着超声技术在麻醉科的推广应用，超声引导下TPVB也得到了较多应用。通过超声引导，能准确辨识出胸椎旁间隙，并实时监测穿刺针走向和麻醉药的扩散情况，阻滞成功率高，较少出现胸膜穿破和神经损伤，安全性较高[9]。

本次研究结果提示，两组患者全麻药物用量、血管活性药物用量、苏醒时间、拔管时间以及麻醉恢复室停留时间均无统计学差异；术后恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡、尿潴留等不良反应发生率均无统计学差异。上述结果表明加用右美托咪定后不影响苏醒时间，不增加不良反应。两组患者术后2 h、6 h、36 h、48 h静息和咳嗽时VAS评分差异无统计学意义；DR组术后12～24 h静息和咳嗽时VAS评分均明显低于R组；DR组术后12～24 h镇痛泵输注总量明显少于R组。这说明右美托咪定作为佐剂能够显著延长罗哌卡因胸椎旁神经阻滞作用时间，减少术后阿片类药物用量，此结果与既往研究结果一致[10-11]。VATS术后急性疼痛一般持续48 h左右，疼痛以术后12～24 h为甚。本研究中右美托咪定联合罗哌卡因组术后镇痛持续时间可达24 h左右，通过TPVB联合PCIA多模式镇痛，更能满足患者舒适化医疗需求。

罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，其神经和心脏毒性较低，通过阻断神经纤维细胞膜钠离子通道来抑制神经冲动传导从而产生阻滞作用，是区域阻滞麻醉中常用的局麻药[3,11]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，静脉注射时可产生镇静、抗焦虑和镇痛效果，类似自然睡眠的作用，具有剂量依赖性且无明显呼吸抑制[12]。右美托咪定作为佐剂联合酰胺类局麻药行外周神经阻滞时，可增强局麻药的麻醉效果并延长麻醉持续时间[3,4,13]，但其机制尚不清楚。Marhofer等[14]使用罗哌卡因+20 μg右美托咪定行尺神经阻滞结果显示，与对照组相比，神经束周围注射组和静脉注射组感觉神经阻滞时间分别延长了60%和10%。Fritsch等[15]比较罗哌卡因中加或不加150 μg右美托咪定的椎间神经阻滞效果，发现经皮给药30 min后右美托咪定的血浆浓度达峰值，3 h后血浆浓度降低；右美托咪定的半衰期约为2 h，而神经阻滞效果临床差异从阻滞后8 h开始变得明显。神经周围注射的右美托咪定发生了吸收和系统再分布，右美托咪定组阻滞延长可能是由外周作用机制或中枢效应引起[15]。

结合既往文献荟萃分析和本次实验研究结果，我们认为胸椎旁右美托咪定延长阻滞的机制可能如下[13-15]：①右美托咪定和局麻醉药之间存在相互作用，右美托咪定可引起注射部位周围血管收缩，延迟局部麻醉药的吸收，延长其作用；②神经周围的右美托咪定直接影响周围神经活动，减轻局麻药引起的急性神经周围炎而不引起神经损伤，并阻断超极化激活的阳离子电流；③右美托咪定本身具有镇痛作用，外周α2肾上腺素受体参与了右美托咪定治疗周围神经阻滞疼痛的机制，突触前α2肾上腺素能受体激活可以抑制初级传入纤维递质的释放，脊髓水平的突触后α2肾上腺素受体刺激增加了浅背角的乙酰胆碱浓度，并通过减少P物质和谷氨酸等神经递质的释放来抑制伤害性神经传递；④不排除椎旁间隙的右美托咪定被蛛网膜下腔吸收并通过脊髓机制发挥镇痛作用。

关于右美托咪定神经周围给药的安全性，动物实验数据表明，大剂量右美托咪定(最高剂量40 μg/kg)对神经轴突和髓鞘均无影响，甚至可减轻布比卡因引起的急性神经周围炎而不引起神经损伤[16]。本研究参考以往文献中在腹横肌平面、髂筋膜间隙等类似腔隙阻滞的应用经验，选择1 μg/kg的右美托咪定[17-18]，但其应用于胸椎旁间隙是否为最佳剂量还有待进一步研究。综上所述，超声引导右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞用于胸腔镜手术，术中血流动力学平稳，苏醒质量高，能显著延长罗哌卡因术后镇痛时间，利于术后康复，无明显不良反应，值得临床推广。