无创肝纤维化评估在儿童肝豆状核变性进展期肝纤维化诊断价值

姜 涛 欧阳文献 谭艳芳 唐 莲 张 慧 李双杰

湖南省儿童医院肝病中心（湖南长沙 410007）

肝豆状核变性（Wilson’s disease，WD）是由ATP7B基因变异致铜转运P型ATP酶缺乏所致的常染色体隐性遗传病[1]。临床上可见铜蓝蛋白降低，铜离子沉积于肝、脑、角膜、肾及骨关节等脏器组织，继而引起相应临床症状。我国是WD 高发地区，其中约50%患者以肝病为主要表现[2]，是儿童期肝损害常见病因之一[3]。早期诊断、长期综合临床治疗和定期监测可以显著改善WD 患儿的预后，但若疾病进展为肝硬化，部分患儿仍需要肝移植。因此，临床上加强对WD 患儿肝纤维化和肝硬化的评估尤为重要。肝组织病理检查仍是判断肝纤维化程度的金标准[4]，但因其为有创性操作、重复性低、费用高等因素，从而限制了其在临床上的应用。目前，瞬时弹性成像和肝纤维化无创诊断模型已广泛应用于肝纤维化和肝硬化的临床评估中[5]，而其在儿童WD 肝纤维化评估中的作用少有报道。本文以WD 患儿为研究对象，探讨临床生化指标、瞬时弹性成像和无创肝纤维化评分在儿童WD 进展期肝纤维化诊断中的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年10 月至2021年7 月湖南省儿童医院肝病科住院的22例WD 患儿为研究对象，纳入标准：①年龄3～14 岁；②符合《中国肝豆状核变性诊治指南2021》WD 诊断标准[1]；③行基因检查；④行瞬时弹性成像和肝脏穿刺术。排除标准：患有病毒性、酒精性、药物性和自身免疫性肝病等其他肝脏疾病者。

本研究通过湖南省儿童医院医学伦理委员会审核同意（No.HCHLL-2021-48），且患儿父母签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 包括年龄、性别、总蛋白、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞和淋巴细胞计数、血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）。

1.2.2 仪器和方法 采用瞬时弹性成像检测仪（型号：ET-CD-II；执行标准：YZB/国 4724-2012；制造商：深圳市一体医疗科技股份有限公司），通过扫描右侧腋前线和腋中线间第7～9肋间隙，避开大血管区域，检测患儿的肝脏硬度值（liver stiffness measurement，LSM），测量10 次有效值后取中位数得出LSM 值。成功率（成功检测次数/总检测次数）＞70%，且所有测量值的四分位数间距与中位数的比值＜30%为有效结果，同时排除食物摄入、腹水、肥胖者和肋间隙狭窄者的影响。

1.2.3 肝脏病理学检查和无创肝纤维化评分 所有患儿于瞬时弹性成像测定一周内在B 超引导下行肝穿刺活检。肝组织石蜡包埋后连续切片，按国际上常用的Scheuer系统标准[6]（纤维化程度分期为S0～S4期），由两位病理学专家进行评估。根据肝纤维化分期分为进展期肝纤维化（S3期、S4期）和非进展期肝纤维化（S0期、S1期、S2期）。提取临床数据，按照相应公式计算无创肝纤维化评分：Sheth指数＝AST/ALT；APRI 指数＝[AST(U/L)/AST 正常值上限]/PLT计数(×109/L)×100[7]；FIB-4指数＝[年龄(岁)×AST(U/L)]/[PLT计数(×109/L)×ALT(U/L)1/2][7]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布以中位数（M）和四分位范围（P25～P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。两变量之间相关性分析采用Spearman秩相关分析。采用受试者工作特征曲线（ROC）和曲线下面积（AUC）分析各种无创肝纤维化评分对进展期肝纤维化的诊断价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

22例WD 患儿中，男12例、女10例，年龄3.4～13.1岁，平均年龄（8.6±2.7）岁；非进展期肝纤维化13例（59.1%），进展期肝纤维化9例（40.9%）。与非进展期肝纤维化组相比，进展期肝纤维化组中白蛋白、AST 和PLT 水平明显降低，PT 和INR 水平明显升高，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

2.2 进展期和非进展期肝纤维化组间LSM 和无创肝纤维化评分比较

与非进展期肝纤维化组相比，进展期肝纤维化组患儿LSM、Sheth 指数和FIB-4 指数较高，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组间APRI 指数差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 临床生化指标、LSM、Sheth指数和FIB-4指数与肝纤维化程度间相关性分析

PT（rs=0.62，P=0.002）、INR（rs=0.600，P=0.003）、LSM（rs=0.85，P＜0.001）、Sheth 指数（rs=0.47，P=0.026）和FIB-4 指数（rs=0.55，P=0.008）与肝纤维化程度呈正相关；AST（rs=-0.68，P=0.001）和PLT（rs=-0.68，P=0.001）与肝纤维化程度呈显著负相关。而白蛋白（rs=-0.40，P=0.064）与肝纤维化程度无相关性。

2.4 临床生化指标、LSM、FIB-4指数和Sheth指数对进展期肝纤维化的诊断价值

以肝脏病理检测诊断为进展期肝纤维化金标准，绘制ROC 曲线，发现LSM 对进展期肝纤维化的诊断效能最大，其次为AST、PLT、PT、INR、FIB-4指数和Sheth指数。见表3。

3 讨论

肝纤维化是肝脏受到各种损害，星状细胞激活后导致细胞外基质过度沉积与异常分布的修复反应，是各种慢性肝病向肝硬化发展过程中的重要步骤。WD 患儿中，由于铜在体内的沉积，肝脏早期表现为脂肪变性、局灶性肝细胞坏死等，随着病情的进展，后期可出现进展性肝纤维化甚至肝硬化。有研究对164例WD 患儿进行了肝脏病理学检查发现，所有患儿均存在不同程度的肝纤维化，其中严重肝纤维化（≥S 3）和活动性肝硬化患儿分别占35.4%和14.0%[8]。国外相关报道亦显示WD 患儿肝硬化发病率高达34.0%[9]。本研究中，22例WD 患儿均存在一定程度的肝纤维化，其中进展期肝纤维化为40.9%，与文献报道一致。由此可见，WD 儿童肝纤维化发生率较高，有些患儿甚至以肝硬化为首发表现，临床上随着患儿肝纤维化不断进展，肝细胞亦逐渐减少，可影响肝脏的代谢、解毒、合成功能和脂溶性维生素的吸收等，从而出现低蛋白血症，转氨酶和凝血功能异常等，严重者甚至出现脾脏功能亢进，进而导致血细胞的减少。而本研究亦发现与非进展期肝纤维化组相比，进展期肝纤维化组中白蛋白、AST和PLT水平明显降低，PT和INR水平明显升高，其中PT、INR 与肝纤维化程度呈显著正相关，AST 和PLT与肝纤维化程度呈显著负相关。目前WD 患者肝移植术后效果显著[10]，但因肝移植费用高、术后需长期使用免疫抑制剂、易出现相关并发症等限制了其在临床上的应用。因此，加强对WD 肝纤维化和肝硬化的早期识别，并予以低铜饮食、驱铜和抗肝纤维化等治疗，对改善WD 预后尤为重要。因WD 进展期肝纤维化的早期识别存在一定困难，本研究对临床常用生化指标进行分析后发现，PT、INR、AST 和PLT 在进展期肝纤维化的诊断中有一定价值，但由于单一临床指标的诊断价值有限，且由于本研究样本量有限，新的无创肝纤维化诊断指标有待于进一步研究。

表1 进展期和非进展期肝纤维化组临床生化指标比较

表2 进展期和非进展期肝纤维化组LSM和无创肝纤维化评分比较

表3 临床生化指标、LSM和无创肝纤维化评分对进展期肝纤维化的诊断效能

瞬时弹性成像技术是目前被广泛应用的一种无创性肝纤维化诊断技术，快速简便、可重复性高，检测失败率低。因其通过监测LSM 能较好的判断肝纤维化状态而广泛应用于临床，并有望于减少患者肝穿刺率。瞬时弹性成像可测定肝纤维化含量，但并不能反映肝组织结构变化，因此，不同病因及不同年龄阶段，肝脏炎症水平和肝纤维化结构存在差异，相应诊断界值亦不同[11-13]。本研究对22例WD肝穿刺患儿进行分析，发现进展期和非进展期肝纤维化患儿的LSM 差异有统计学意义；LSM 与患儿肝纤维化程度呈正相关，其对S3及以上肝纤维化分期的最佳预测值为9.95 kPa。因此，临床上对LSM＞9.95 kPa的WD 患儿，应尽早行肝脏穿刺明确肝脏纤维化程度，并尽早予以积极药物治疗和定期监测肝纤维化进展情况，从而减少后期肝移植率。相关研究显示慢性乙型病毒性肝炎诊断肝纤维化S 4 级的LSM 最佳预测值为9.8 kPa[11]，也有研究表明LSM诊断慢性丙型肝炎进展期肝纤维化的最佳预测值为9.85 kPa[12]，与本研究差异不大。由于本研究中进展期肝纤维化病例数偏少，很难确定不同肝纤维化分级的具体LSM预测数值，有待于大样本研究进一步明确。

肝纤维化无创诊断模型能在一定程度上代替肝活检，其中应用最多的为APRI 和FIB-4 指数，主要应用于慢性乙型和丙型病毒性肝炎肝纤维化的诊断[4]。随着研究的深入，发现其在非酒精性脂肪性肝炎和自身免疫性肝炎肝纤维化诊断中亦有意义[14-16]。相关研究通过对26例行肝脏穿刺WD 患者的分析发现，APRI 和FIB-4 指数与肝纤维化程度不相关，Sheth指数与肝纤维化程度呈正相关，能较好地鉴别进展期肝纤维化[17]。而国外的研究则显示APRI 和FIB-4 指数鉴别患者是否处于进展期肝纤维化的能力较高，在肝硬化的诊断中具有重要作用[18-19]。本研究对22例WD 患儿进行分析发现，Sheth、FIB-4指数与肝纤维化程度呈正相关，以病理检查诊断的进展期肝纤维化为标准，绘制ROC 曲线，发现Sheth指数和FIB-4指数（AUC分别为0.778，0.821）达到了中度诊断水平，具有良好的临床应用价值，最佳临界值分布为1.16和0.51。其中Sheth指数在肝纤维化中的诊断效能与文献报道[17]一致，而APRI和FIB-4指数的诊断效能在不同文献报道中不一致，这可能与不同种群、不同年龄间存在差异有关。

综上所述，儿童WD 肝纤维化发生率高，PT、INR、AST、PLT、LSM、Sheth 和FIB-4 指数在儿童WD 进展期肝纤维化诊断中具有一定参考价值，但因纳入研究样本量小，后期仍需要大样本、多中心的研究验证。