超声引导下经皮肾活检术的临床应用价值及并发症分析

吴艺敏 汪珺莉 范莉芳

[摘要]目的探讨超声引导下经皮肾活检（PRB）术的临床应用价值、并发症及相关危险因素，为肾脏活检相关决策提供依据。方法收集2020年9月至2021年3月在芜湖市第二人民医院行超声引导下PRB术患者共236例，其中男120例，女116例，依据术后有无并发症分为有并发症组和无并发症组，分析患者临床资料，评估并发症的危险因素。结果本研究取材成功率为100%，均满足病理诊断需求。术后出现并发症20例（8.47%），单因素分析显示，两组收缩压、血红蛋白计数、血肌酐值比较，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素分析显示，血红蛋白计数和血肌酐值是并发症的影响因素（P<0.05）。结论超声引导下PRB术安全高效，血红蛋白计数降低、血肌酐值升高是并发症的危险因素。

[关键词]超声引导;肾活检;并发症;危险因素;临床应用

[中图分类号]R445.1;R692

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2022）11-0155-04

肾小球疾病是常见病、多发病，随着肾功能的恶化最终会进展为肾衰竭，给家庭以及社会造成极大的经济和社会负担[1]。经皮肾活检（percutaneous renal biopsy，PRB）术对于肾小球疾病的确诊和指导治疗具有重要意义，早期明确病理类型，可以为患者提供个体化治疗，改善预后[2]。超声引导下PRB术具有进针路线全程可见、操作简便等优点，但作为有创检查，患者穿刺部位出血、感染，甚至死亡等仍不少见[3]。回顾近期芜湖市第二人民医院（我院）肾活检病例临床资料，分析超声引导下肾活检并发症危险因素。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2020年9月至2021年3月于我院行超声引导下PRB术患者共236例，其中男120例，女116例，年龄15～79岁，平均（49.61±14.52）岁。纳入标准：患者凝血功能正常;能配合完成穿刺取材;术前无其他感染病症。排除标准：不符合纳入标准者;术前3d服用过抗凝药物者;患有严重心肺基础性疾病者;临床资料不全者。

1.2仪器与方法

1.2.1使用仪器采用日立公司生产的ARIETTA60超声诊断仪，批号：G3002336，探头频率1～5MHz，配备C25P穿刺外固定器，自动活检装置为美国巴德公司生产的自动活检枪及与之匹配的18G活检针。

1.2.2操作方法患者取俯卧位，两臂抱床，腹部垫硬枕;超声探头定位后，给予利多卡因（河北天成药业股份有限公司，国药准字H13022313）局部麻醉，麻醉后穿刺针通过超声探头外固定器缓慢进针，超声引导下可见针尖停在肾包膜上方，嘱患者屏住呼吸，迅速激发活检枪，快速取出组织条，经甲醛固定后送病理检查。采用无菌纱布覆盖穿刺点，腹带加压包扎，患者绝对卧床休息24h，72h内避免运动，术后常规应用止血药。

1.3观察指标

收集患者的性别、年龄、身高、体重、收缩压及舒张压、穿刺次数、病理类型、并发症、血红蛋白计数、血小板计数、血肌酐值、术前超声检查有无慢性肾损害表现等临床资料。

1.4统计学分析

采用SPSS25.0统计学软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用两独立样本t检验，不符合正态分布以M（P25，P75）表示，采用秩和检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法;多因素分析采用logistic回归方法。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1取材及并发症

236名患者均取材成功，成功率为100%;其中211例取材2次，21例取材3次，4例取材4次。共20例（8.47%）有并发症，多为短暂性肉眼血尿及小的肾周血肿，常规应用止血药物后6h至3d症状均消失，仅1例患者合并严重出血，考虑由肾穿刺后动静脉瘘引起，行介入止血后好转。

2.2病理分型结果

原发性肾小球疾病以免疫球蛋白A（IgA）肾病（34.74%）及膜性肾病（18.64%）多见，继发性肾小球疾病以糖尿病肾病（10.17%）多见，见表1。

2.3两组患者各指标单因素分析

两组性别、年龄、身高、体重、舒张压、血小板计数、穿刺次数、术前超声有无慢性肾损害表现比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组收缩压、血红蛋白计数、血肌酐值比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4超声引导下PRB术后并发症多因素分析

将单因素分析差异有统计学意义的变量纳入logistic回归分析模型。多因素分析显示，血红蛋白计数和血肌酐值是并发症发生的影响因素（P<0.05），血红蛋白计数降低、血肌酐值升高的患者并发症发生率增高，见表3。

3讨论

肾小球疾病多表现为弥漫性肾病，病理类型及临床症状复杂多样，缺乏特异性，病理类型不同，诊疗及转归往往相差很大[4]。本研究通过超声引导下PRB术取材成功率为100%，均获得满意组织条，病理显示原发性肾小球疾病以IgA肾病（34.74%）及膜性肾病（18.64%）多见，继发性肾小球疾病以糖尿病肾病（10.17%）多见，为临床制订个体化诊疗方案提供关键依据。

PRB术一直是临床研究的熱点;从临床医师单凭经验穿刺、影像定位后的徒手穿刺到超声引导下穿刺活检，PRB术的安全性和复杂性均得到显著改善[5-6]。然而作为有创操作，出血等并发症始终不可忽视。国内外文献报道轻度并发症发生率为7.5%～58.6%，严重并发症发生率为0.3%～4.3%[5-6]。本研究并发症发生率为8.47%，略低于文献报道，原因可能如下：1血肿判断标准、复查时间及方式不同导致低估了并发症的发生率;2本研究采用穿刺引导架，进针路线全程可见，一定程度减少了穿刺针移动造成的组织切割伤;3重视患者术前呼吸配合训练，避免了术中因呼吸配合不当造成肾下极移位对肾包膜的划伤，降低肾包膜下血肿的发生率。本研究并发症多为无症状肾周小血肿、血尿等，无需临床干预;仅1例患者合并严重出血，行介入止血后好转。这表明超声引导下肾活检是一种安全的手术方法，但仍有几率出现并发症，如术后血肿甚至大出血，因此对并发症危险因素的研究具有一定的临床意义。

已有众多研究报道肾活检并发症的影响因素[7-9]。Corapi等[8]的分析表明，血肌酐值>177μmol/L的患者活检后输血的风险较高。郑红光等[9]发现血肌酐值升高的患者活检后输血率增加了3倍。本研究发现血肌酐值升高是并发症的危险因素，原因考虑为：1临床上弥漫性肾病多为肾小球病变，随着血肌酐值增高，肾功能进行性下降，主要分布于皮质部的肾小球不断硬化，血管脆性不断增加，导致肾血流灌注减少，最终导致肾小球萎缩，肾皮质变薄，使穿刺针伤及肾窦部血管的可能性增加，增加出血风险;2随着肾功能的恶化，肾内微循环破坏，体内循环毒素的蓄积，部分凝血因子活性降低，使出血倾向增加。

肾小球疾病随着疾病进展会出现不同程度的贫血。随着肾功能的进一步减退，促红细胞生成素（EPO）分泌减少，导致患者贫血、营养不良等逐渐加重;而贫血及营养不良又可导致肾功能进一步恶化[10]。研究表示血红蛋白水平与肾功能的情况密切相关，在一定的范围内，血红蛋白水平越高，患者肾功能情况越好[11]。本研究发现血红蛋白含量降低是并发症的危险因素;因此，在术前应详细评估患者贫血程度，密切关注患者营养状况，及时了解血红蛋白含量、血清铁蛋白、叶酸等造血相关要素，积极纠正贫血症状，延缓肾功能的进展。针对一些术前难以纠正的顽固性贫血患者，考虑其他替代方法，如经颈静脉肾穿刺活检为一种更安全的方法[12]。

Kriegshauser等[13]分析发现收缩压、舒张压升高都是肾活检并发症的重要危险因素。Corapi等[8]分析显示收缩压对活检后输血率无显著影响。蒋珺等[14]研究表明在活检前积极控制血压，其并发症发生率与非高血压者相比差异无统计学意义（P>0.05）。本研究显示活检前收缩压、舒张压均不是并发症的影响因素。目前该领域尚存争议，还需进一步研究，但术前血压控制于140/90mmHg以下仍是我院的实践标准。

本研究还显示了两组年龄、性别、血小板计数等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对于血小板计数是否为肾活检并发症的影响因素，国外Torres等[15]证明血小板计数≤120×109/L的患者发生重大并发症的风险增加了7倍。与本研究结果不符。因此本研究是基于现有数据的回顾性分析，结果可能存在偏倚。由于血小板是凝血过程的重要组成部分之一，故在术前应积极纠正出血倾向，尽可能降低出血发生率。

本研究仍有局限性，1作为回顾性分析，纳入数据不够全面;如未纳入穿刺深度、CKD分期等重要的临床资料用以研究;2多针穿刺取材的病例数较少;3样本量阳性病例数较少，可能造成研究结果的偏倚。这有待于进一步前瞻性更大样本量的研究。

综上所述，超声引导下PRB术取材高效，并发症发生率低，具有较高的临床应用价值。针对并发症危险因素，应严格把控有创操作的适应证和禁忌证，制订详尽的措施减少并发症的发生。

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（收稿日期：2021-11-19）