妊娠期血脂变化与妊娠期不良事件的关系分析

李琦 张浩 孙淑媚 徐志红

[摘要]妊娠期常由于生理性或病理性原因出现血脂升高，其既可能是人体在妊娠期的生理性保护性反应，也有可能与特殊时期的生活习惯包括饮食和运动等因素相关。然而，随着妊娠血脂的升高，除了会增加孕妇自身血管粥样硬化的风险外，妊娠期并发症及不良事件的发生风险也随之增加，包括妊娠糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积综合征、子痫前期、早产、巨大儿、妊娠期胰腺炎等，严重时甚至危及产妇的生命和胎儿的安全。因此，近年来妊娠血脂代谢异常越来越受到重视，但由于研究数据及证据的不足，目前妊娠血脂尚无统一的正常参考范围，与相关不良事件发生风险无明确的界定标准（目前仍按正常成人血脂标准）。本文对妊娠期血脂变化与妊娠期不良事件的关系，以及胎儿脐血血脂对胎儿出生时体重的影响做一综述。

[关键词]妊娠期;血脂;妊娠期不良事件;脐血血脂;胎儿体重

[中图分类号] R714.1[文献标识码] A [文章编号]2095-0616（2022）10-0047-05

Analysis of the correlation between the changes of blood lipid during pregnancy and adverse events during pregnancy

LIQiZHANGHaoSUNShumeiXUZhihong

School of Medicine and Life Sciences， Chengdu University ofTraditional Chinese Medicine， Sichuan， Chengdu 611100，China

[Abstract] During pregnancy， hyperlipidemia often occurs due to physiological or pathological reasons. It may be a physiological protective reaction of the human body during pregnancy， or it may be related to the living habits in a special period， including diet and exercise. However， with the increase of blood lipid in pregnancy， in addition to increasing the risk of atherosclerosis in pregnant women， the risk of complications and adverse events during pregnancy also increases， including gestational diabetes mellitus， hypertensive disorder during pregnancy， cholestasis syndrome during pregnancy， preeclampsia， premature delivery， macrosomia， pancreatitis during pregnancy， and even endanger the life of the pregnant woman and the safety of the fetus in severe cases. Therefore， abnormal pregnancy dyslipidemia has attracted more and more attention in recent years. However， due to the lack of research data and evidence， there is no unified normal reference range of pregnancy lipid and no clear definition standard for the risk of related adverse events （currently it is still according to the normal adult lipid standards）. The analysis of the correlation between the changes of blood lipid during pregnancy and adverse events during pregnancy and the impacts of blood lipids in fetal umbilical cord blood on fetal birth weight were reviewed in this paper.

[Key words] Pregnancy; Blood lipid; Adverse events during pregnancy; Cord blood lipid; Fetal weight

在妊娠期期間，母体内的代谢变化可能会增加患某些疾病的风险[1]。由于母体肠道对脂肪吸收能力增加、激素敏感的脂肪酶活性升高等原因导致妊娠期血脂生理性升高，因此妊娠期血脂波动与非妊娠状态截然不同。但是，以往妊娠期的血脂异常并未引起重视[2]。既往的研究表明妊娠期血脂谱主要表现为三酰甘油（triglycerides， TG）、总胆固醇（totalcholesterol， TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low densitylipoprotein cholesterol， LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol， HDL-C）均升高。且在妊娠早、中、晚期，以上指标升高的程度在各项研究中有所不同，在产后会逐渐恢复至产前水平。何延德等[3]对92例健康孕妇与156例非妊娠妇女进行研究发现，妊娠期血脂谱 TG、TC、LDL-C、 HDL-C 均升高，不同孕期之间的血脂水平也存在差异。张晓波[4]研究发现，为减少妊娠期不良事件的发生，对妊娠期孕妇血脂检验的应用是非常有价值的。同时，也可以检测胎儿脐带血血脂水平，分析胎儿脐血血脂与母体血脂、胎儿出生时体重的关系。

1血脂特点

1.1基本概念

血脂广泛存在于人体中，其中 TG 和胆固醇为主要成分。由于 TC 和 TG 水平的升高与动脉粥样硬化的发生有关，因此这两项指标成为血脂测定的重点项目。也有研究发现，高密度脂蛋白（high density lipoprotein， HDL）和 TG 水平也对心血管疾病的发生有预测作用[5]。

1.2高脂血症

高脂血症是一种全身性疾病，大量研究表明，高脂血症是心血管疾病的高危因素。此外，高脂血症也是高血压、糖耐量异常、糖尿病及动脉粥样硬化等疾病的一个重要危险因素。严重高脂血症，定义为 TG>1000 ng/ml，发生在妊娠期是病理性的[6]。

2妊娠期血脂变化特点

在妊娠期这个特殊的生理时期，为了维持妊娠的正常进行、胎儿生长发育、产后哺乳等特需要求，孕妇需要在妊娠期储备足够的能量，正常妊娠期也可存在高脂状态。多项研究提示，妊娠期血浆 TG 与 TC 从孕9～ 13周开始逐渐上升，31～36周达高峰，并维持至分娩，产后24 h 内明显下降，产后6周后逐渐恢复至孕前水平[7]。而孕期孕激素、雌激素和乳原水平的升高推动了 TG 和 TC 水平的升高[8]。

HDL-C 与 LDL-C 分别为血管保护因子、致动脉粥样硬化因子，在正常妊娠时，两者同时升高，但是动脉粥样硬化危险因子比值 LDL-C/HDL-C 并无明显变化。为了维持稳态，避免血管内皮细胞受损，其比值需与 TG、TC 的升高保持一定的均衡关系[9]。但血脂过高，则会引起妊娠期的基础代谢紊乱。除增加孕妇自身血管粥样硬化的风险外，妊娠期并发症及不良事件发生的风险也随之增加。包括妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus， GDM）、妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder of pregnancy， HDP）、妊娠期肝內胆汁淤积综合征（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）、子痫前期、早产、巨大儿、妊娠期胰腺炎等，严重时甚至危及产妇的生命和胎儿的安全[10]。

3血脂与妊娠期不良事件

3.1血脂与HDP

HDP 在妊娠期的发生率为5%～12%。目前，可分为子痫前期、子痫，以及高血压并发子痫前期和妊娠合并高血压[10]，严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因之一。其病因和发病机制至今尚未完全阐明。

子痫前期是一种多因素、多机制及多通路致病的疾病[11]，无法以“一元论”来解释，这就是子痫前期病因的异质性。先兆子痫是一种妊娠障碍，常发生在肥胖妇女，可能是由于亚临床炎症状态，损害早期胎盘及其血液供应的发展[12]。临床研究表明，免疫功能调节异常、炎症等因素也可诱发 HDP[13]。妊娠期高血压的基本病理生理变化是全身小血管痉挛和内皮损伤，而造成这种血管功能异常的原因为氧化应激反应。

子痫前期，动脉粥样硬化危险因子比值 LDL-C/ HDL-C 升高，氧化应激反应增强，导致血管内皮损伤。妊娠期间测定的 TC、TG、非高密度脂蛋白胆固醇（non-high density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C）和 HDL-C 水平与子痫前期的发生显著相关[14]。

有研究显示，妊娠期高血压孕妇孕中、晚期的 TG 水平明显升高，而 TC、HDL 水平明显降低[4]。 non-HDL-C 是妊娠期高血压及子痫前期的独立危险因素，当其水平>4.98时有预警作用，可以提前干预妊娠期高血压的发生[16]。

孕妇的心血管系统在妊娠期有着特殊变化，使其处于高凝状态，心血管系统的血流动力学有明显改变，可能导致妊娠期高血压[17]。渠慎成[18]发现，预测 HDP 的重要指标是 TG、TC、HDL-C、LDL-C，而判断其程度的重要指标是 TG。提示孕中、晚期较高的 TG 值对 HDP 的发生和恶化有预测作用[19]。

3.2血脂与GDM

GDM 是指妊娠期间出现血糖异常，且孕前无糖尿病[20]。GDM 会增加妊娠风险，如流产等[21]。在正常妊娠中，胰腺 B 细胞增生是由人胎盘催乳素和催乳素的刺激引起的，导致胰岛素水平升高。胎盘分泌的糖尿病相关激素，如生长激素、促肾上腺皮质激素释放激素、胎盘催乳素、肿瘤坏死因子和孕酮，会导致胰岛素抵抗增加。尽管胰腺 B 细胞增生，但仍无法克服妊娠的胰岛素抵抗，从而导致 GDM。同时会反过来增加产妇和新生儿的风险，包括子痫前期、巨大儿等[22]。因此，在妊娠期24～28周，对于无明确孕前糖尿病及 GDM 的孕妇，需常规行 OGTT 试验（正常值为空腹、服糖后1 h、服糖后2 h 血糖分别为<5.1、10.5、8.5 mmol/L，当其中有一项及其以上的血糖值超过标准，则可诊断为 GDM）。

兰雪丽等[23]在研究中发现，GDM 孕妇在妊娠早期的血脂变化中，TC、TG、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）均升高，而 HDL 水平降低，其中 HDL 水平高低与 GDM 的发生风险显著相关。研究显示， TG、LDL、载脂蛋白 B（APOB）在患有 GDM 孕妇的孕中、晚期水平明显增高[24]。GDM 孕妇在孕晚期的血脂异常与分娩密切相关，容易发生早产、巨大儿等不良妊娠结局[25]。

通常可以通过生活方式来控制妊娠期的血糖，而生活方式中最重要、最基本的因素是饮食行为和体力活动[26]。总之，优化 GDM 的诊断和治疗可能是预防后代不良代谢健康结果的重要策略[27]。

3.3血脂与ICP

ICP 是妊娠期特有的肝内疾病，在分娩后迅速消退，临床主要表现为皮肤瘙痒和血清总胆汁酸升高[28]。 ICP 对孕妇是一种良性疾病，但对围产儿可能造成严重的不良影响。ICP 的病因较为复杂，可能与遗传易感女性的生殖激素的胆汁淤积作用有关[29]。

张宏等[30]研究选取106例 ICP 患者为研究对象（设为研究组），并同期选择60例健康妊娠期孕妇设为对照组，对组间血脂水平进行比较，研究组 TG、LDL 水平均较对照组高，HDL 水平低于对照组，提示 ICP 患者血脂水平与健康孕妇相比有显著差异。同正常妊娠期孕妇相比较，ICP 患者的 TG 水平明显升高[31]。有研究发现血清生长分化因子15（GDF15）与 GDM 的严重程度有关，也可作为其预测因子[32]。同时，也有学者发现人体内鸢尾素能够调节血脂和血糖水平，因此， ICP 患者体内的鸢尾素水平低于正常妊娠期妇女[33]。目前的研究表明，采用鱼油（omega-3）补充剂治疗6周可上调 GDM 女性外周血單个核细胞（PBMC）中过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR-γ）的表达，下调 LDL 的表达[34]。

3.4血脂与妊娠不良结局

吴菲菲等[35]研究发现妊娠期血脂的异常程度与妊娠期不良事件有密切关系。尤其是在孕中期，血脂谱中异常的指标数越多，发生妊娠期不良事件的风险越大。有研究表明，在死产的妇女中，患2型糖尿病和高血压孕妇的发病率更高[36]。

3.5血脂与胎儿体重

3.5.1母体血脂与胎儿体重有研究表明孕期较高的血脂水平可导致巨大儿等情况，其中 TG 水平与胎儿出生体重成正相关[37]。因此，孕妇妊娠期监管好血脂，是预防巨大儿的关键。

3.5.2脐血血脂与胎儿体重妊娠过程中脂质代谢的变化在胎儿脂肪量的发展和随后的生长中也起着关键作用[38]。有研究表明，脂质代谢失调在妊娠并发胎儿生长受限（FGR）方面起着至关重要的作用[39]。有学者去评估低出生体重新生儿的胎儿脐带血血脂水平，但数据不一致[40]。小于胎龄儿（SGA）和生长受限的胎儿脂质显著增加，这反应具有营养不良类似的代谢反应[41]。

综上所述，妊娠期高脂血症与妊娠期不良事件有相关性，孕期高脂血症容易诱发妊娠期高血压、GDM、ICP、巨大儿（妊娠期 TG 是预测巨大儿发生风险的最佳参数，并与产后代谢风险增加有关[42]）、早产等，带来不良妊娠结局[43]。与此同时，脐带血血脂水平与胎儿出生体重也存在一定相关性。因此，探讨妊娠期血脂变化与相关妊娠期不良事件的关系，以及胎儿脐带血血脂水平与胎儿出生体重的关系是管理好妊娠期代谢性指标、减少相关不良事件发生的重要组成部分，值得进一步深入探究。

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（收稿日期：2021-10-18）