腹腔镜直肠癌根治术保留左结肠动脉的安全性及近期疗效评价

周仕海 陈宏 雒洪志

[摘要]目的探討腹腔镜直肠癌根治术保留左结肠动脉的安全性及近期疗效。方法回顾性分析2017年8月至2020年8月在中山市人民医院行腹腔镜直肠癌根治术的182例患者的临床资料，根据手术方法不同分为观察组[保留左结肠动脉（LCA）组]75例，对照组（不保留 LCA 组）107例。比较两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后并发症发生情况、术后排气时间、术后进食流质时间、术后住院天数等指标。结果观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。观察组与对照组术中出血量、淋巴结清扫数目、肿瘤 TNM 分期差异均无统计学意义（ P >0.05）。观察组术后排气时间、术后下地活动时间较对照组早，术后住院天数较对照组短，差异有统计学意义（ P <0.05）。两组并发症总发生率差异无统计学意义（ P >0.05）。结论腹腔镜直肠癌根治术保留左结肠动脉的安全性及近期疗效好，促进患者的快速康复，值得推广。

[关键词]腹腔镜;直肠癌;左结肠动脉;肠系膜下动脉;并发症

[中图分类号] R735.37[文献标识码] A [文章编号]2095-0616（2022）10-0144-05

Evaluation on the safety and short-term efficacy of laparoscopic radical resection of rectal cancer with preservation of the left colonic artery

ZHOUShihaiCHENHongLUOHongzhi

Department of Oncology， Zhongshan City People's Hospital， Guangdong， Zhongshan 528403， China

[Abstract] Objective To investigate the safety and short-term efficacy of laparoscopic radical resection of rectal cancer with preservation of the left colonic artery （LCA）. Methods The clinical data of 182 patients who underwent laparoscopic radical resection of rectal cancer at Zhongshan City People's Hospital from August 2017 to August 2020 were retrospectively analyzed， and these patients were divided into the observation group （n=75， with LCA preservation） and the control group （n=107， with no LCA preservation） according to the surgical method. The operating time， intraoperative bleeding volume， number of lymph-node dissected， occurrence of postoperative complications， postoperative exhaust time， time of eating fluids， and number of postoperative hospital days were compared between the two groups. Results The operating time of the observation group was longer than that of the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. There were no statistically significant differences between the observation group and the control group in intraoperative bleeding volume， number of lymph-node dissected， andTNM stage of tumor （P >0.05）. The observation group had earlier postoperative exhaust time and ambulation time， and shorter postoperative hospitalization days than the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. There was no statistically significant difference between the two groups in the total incidence of complications （P >0.05）. Conclusion It is concluded that laparoscopic radical resection of rectal cancer with preservation of LCA promotes the rapid recovery of patients and shows high safety and good short-term efficacy， and therefore it is worthy of promotion.[Key words] Laparoscopic; Rectal cancer; Left colonic artery; Inferior mesenteric artery; Complications

在腹腔镜直肠癌根治术中，肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery， IMA）根部淋巴结的清扫和血管结扎部位对患者的远、近期疗效是否有影响目前尚有争议[1]。IMA 目前主要有两种处理方式：一种选择是在 IMA 根部清扫淋巴+结扎血管;另一种是在 IMA 根部清扫淋巴+保留左结肠动脉（leftcolic artery， LCA）后结扎血管。为比较两种手术方式的安全性及对患者近期疗效的影响，现将2017年8月至2020年8月于中山市人民医院行腹腔镜直肠癌根治术的182例患者作为研究对象，探讨保留左结肠动脉的应用价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2017年8月至2020年8月在中山市人民医院行腹腔镜直肠癌根治术患者的病例资料，根据手术方法不同分为观察组（保留 LCA 组）和对照组（不保留 LCA 组），总计入组182例患者，其中观察组75例，对照组107例。

纳入标准：所有入组患者术前均行电子肠镜检查、病理活检、腹部磁共振或者腹部增强 CT 检查，依据诊断标准明确诊断为直肠癌[2]，临床分期Ⅰ～Ⅲ期，美国麻醉协会体质状况和手术危险性（American Society of Anesthesiologists physical status classes， ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级[3]，并顺利实施腹腔镜直肠癌低位前切除术。排除标准：①合并大出血、肠穿孔、急性肠梗阻需急诊手术者;②术前已行新辅助放化疗者;③肿瘤腹腔种植或有远处转移者;

④肿瘤位置较低需行腹会阴联合直肠癌切除术或者行经肛门全直肠系膜切除术者;⑤同时合并其他恶性肿瘤或既往罹患恶性肿瘤者。

两组患者性别、年龄、体重指数（body mass index， BMI）、ASA 分級、术前癌胚抗原（CEA）水平比较，差异无统计学意义（ P >0.05），具有可比性。见表1。

1.2方法

所有入组患者均由同一组医生完成手术;所有患者均在全身静吸复合麻醉下手术，体位采用平卧分腿位，常规腹部及会阴部消毒铺巾。戳卡位置按常规五孔法布局，观察孔位于脐部上方。

手术程序：①观察组：自骶岬前方黄白交界处切开腹膜，拓展左侧Toldt间隙，注意暴露和保护左侧输尿管、生殖血管及神经丛;清扫 IMA 根部的淋巴结，共253组，切开 IMA 血管鞘，向其远侧游离，在 IMA 分出左结肠动脉远侧结扎切断 IMA。继续向外侧游离，在同一水平结扎切断肠系膜下静脉。常见的 IMA 几种分支情况见图1A ～ C;②对照组：手术入路及暴露方法和观察组一样;清扫 I M A 根部的253组淋巴结，在根部结扎切断 I M A ，见图1D。继续向外侧游离，在同一水平结扎切断肠系膜下静脉。其余手术分离过程及消化道重建方法两组基本一致。

1.3观察指标及评价标准

统计两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目，术后 TNM 分期情况，T 为肿瘤浸润程度、N 为淋巴结转移情况、M 为远处转移情况[2]。

统计两组患者术后排气时间、术后进食流质时间、术后下地活动时间、术后住院天数。比较两组术后疼痛评分情况，术后第1天采用数字评分法 （numerical rating scale， NRS）进行疼痛评分[4]，“0”代表无痛，依次增强到最剧烈疼痛的“10”，患者选择一个数字来代表其疼痛感受。

统计两组患者术后并发症的发生情况，包括吻合口漏、吻合口出血、术后肠梗阻、尿潴留、切口感染、假性动脉瘤等，比较两组并发症总发生率的差异。

1.4统计学分析

采用 SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（ x ± s）表示，采用两独立样本 t 检验;计数资料以[n （%）]表示，采用χ2检验;当 n ≥40，但有理论频数1≤ T<5时，进行连续性校正。有理论频数 T<1时，采用 Fisher 确切概率法进行检验。以 P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术情况比较

观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。两组术中出血量、淋巴结清扫数目、肿瘤 TNM 分期相似，差异均无统计学意义（ P >0.05），见表2。

2.2两组术后恢复情况比较

观察组术后排气时间、术后下地活动时间早于对照组，术后住院天数少于对照组，差异均有统计学意义（P <0.05）。两组术后疼痛评分及术后进食流质时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3两组术后并发症发生情况比较

两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（ P >0.05），见表4。观察组有1例术后发生假性动脉瘤，经保守治疗好转，见图2。

3讨论

目前国内外不少研究认为保留 LCA 能为直肠癌根治术患者带来近期获益，甚至部分指南和共识也推荐在直肠癌根治术中保留 LCA;但是，围绕直肠癌切除术中是否保留 LCA 的争议始终存在[5-8]。笔者所在单位近些年也开展了不少保留 LCA 的腹腔镜下直肠癌低位前切除术，对此也有一些思考。

3.1保留LCA与吻合口漏的关系

多项研究表明，保留 LCA 能够保证直肠癌切除术后吻合口近端肠管的血运，有效减少吻合口漏[9-11]，本研究显示观察组吻合口漏发生率（1.3%）明显低于对照组（5.6%）。影响吻合口漏的因素较多，包括性别、患者营养状况、吻合张力、吻合口血运、吻合技术等，其中吻合口的血运是其中比较重要的因素[12-14]。常规根部结扎切断 IMA 后，吻合口近端的血运主要依靠边缘血管弓提供;结直肠癌患者以老年人居多，合并高血压、糖尿病、冠心病比较常见，往往存在血管硬化、血管闭塞的情况，吻合口血运较差。如果存在血管变异，Riolan动脉弓不完整，吻合口漏的发生率更会显著增加。因此保留 LCA 对于改善患者吻合口的血运、减少吻合口漏具有一定意义;对部分Riolan动脉弓缺如的患者保留 LCA 更有意义，减少肠癌术后吻合口漏的发生风险[15-16]。

3.2保留LCA对手术操作的影响

因不同患者 IMA 的分支情况并不完全相同，了解 IMA 常见的分支情况，对于保留血管非常重要（如图1）。随着外科医生腹腔镜技术的提升，血管裸化似乎不再是问题;然而保留 LCA 依然会增加手术时间，也存在一定的血管并发症风险。本研究结果显示，保留 LCA 会带来手术时间的增加，平均增加15 min，差异有统计学意义（ P <0.05），许多研究也有相似的结果[17-18]。裸化 IMA，暴露其主要分支，保留 LCA 后再结扎血管，手术时间会相应增加。对于基层医院和开展保留血管手术病例较少的中心，手术时间的增加会较多;而对于部分技术成熟的中心，血管裸化技术较为娴熟，手术时间并未明显增加[19-20]。本研究结果显示，两组患者手术中出血量基本相似，虽然保留 LCA 会增加手术难度，存在裸化血管的问题，但并未明显增加手术中的出血量。在裸化血管的过程中，先走对间隙，充分游离Toldt间隙，进入神圣平面[21];再通过助手的牵拉，将 IMA 血管蒂张紧，在血管根部打开血管鞘，将血管根部完全游离，再向远侧裸化血管分支。一旦损伤血管，直接在根部结扎，不会出现盲目钳夹、不可控制大出血的情况。本研究中，观察组术后出现1例假性动脉瘤（见图2），出院1周因“腹痛”再次入院，行肠系膜血管 CTA 检查发现假性动脉瘤。通过回顾该例患者的资料，发现患者偏肥胖， BMI 32.4 kg/m2，有明显的主动脉硬化，血管条件较差。术中的钳夹、牵拉可能损伤了血管内膜，术后继发假性动脉瘤。因此，建议如果患者合并明显的动脉硬化，选择保留 LCA 需要更加谨慎，操作需要更加细致轻柔。

3.3保留LCA对淋巴结清扫的影响

根据结直肠癌诊疗指南，结直肠癌区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结[22]。253组淋巴结的清扫对于 T2-4、N0-2、M0的患者至关重要，253组淋巴结转移率的相关文献报道不一，但253组淋巴结阳性提示预后不良[23-24]。主张根部结扎 IMA 的研究者，主要是为了更好地清扫253组淋巴结，保证系膜的完整性;有不少研究表明肠系膜根部结扎与 D3淋巴清扫+低位结扎在淋巴结数目、患者五年生存率方面比较，差异无统计学意义（ P >0.05）[25];因此，本研究支持 D3清扫+低位结扎的手术方式，只要按规范的淋巴结清扫程序，先将253组淋巴结清扫干净，再向 IMA 远侧裸化血管，保留 LCA 后切断血管，同样可以达到 D3的清扫要求，两组淋巴结清扫数量差异无统计学意义（ P >0.05）。

3.4保留LCA对患者术后恢复的影响

本研究结果顯示，观察组术后排气时间、术后下地活动时间较对照组早，术后住院天数较对照组短，差异有统计学意义（ P <0.05）。可能得益于吻合口血运的改善，患者胃肠道功能恢复较快，能更早进食、下床活动，术后住院时间缩短。许多临床研究的结果与本研究一致[26-27]，术后并发症减少，患者恢复更快，更加符合快速康复的理念，值得推广。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术保留 LCA 能够改善吻合口血运，降低吻合口漏的发生率，改善近期疗效，促进患者的快速康复，具有一定的应用价值，值得推广。但是，本研究样本量较少，且为回顾性研究，随访时间较短，接下来会进一步开展大样本随机对照研究。

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（收稿日期：2021-12-29）