点阵CO2激光联合超分子水杨酸治疗原发性皮肤淀粉样变

刘伊亮 周聪 贺琪 石全

[摘要]目的：原发性皮肤淀粉样变现有的治疗方案中，没有一种是可以确保有效或疗效足够令人满意的金标准，临床亟待探求疗效良好且副作用小的理想治疗方法。方法：对2例原发性皮肤淀粉样变患者予点阵CO2激光联合30%超分子水杨酸治疗2个疗程。结果：2例患者在治疗2个疗程后中均表现出良好的临床效果，在治疗后1个月内皮肤逐渐修复，3个月内随访无明显不良反应及复发情况。结论：点阵CO2激光联合超分子水杨酸可能是治疗原发性皮肤淀粉样变的一种有效方法，值得对其远期疗效及机制行进一步的临床研究。

[关键词]原发性皮肤淀粉样变;苔藓状淀粉样变;点阵CO2激光;激光;水杨酸;治疗

[中图分类号]R751.05    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）05-0026-03

Successful Treatment of Primary Cutaneous Amyloidosis by Fractional

CO2 Laser Combined with Supramolecular Salicylic Acid

LIU Yiliang1，2，ZHOU Cong3，HE Qi1，2，SHI Quan1，2

（1.Deptartment of Dermatology，Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430061，Hubei，China;

2.Hubei Province Academy of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430074，Hubei，China;3.Clinical College of Traditional Chinese Medicine，Hubei University of Chinese Medicine，Wuhan 430060，Hubei，China）

Abstract： Objective Among the available therapeutic options for primary cutaneous amyloidosis， none of them is the gold standard which can ensure the effective or satisfactory curative effect. It is urgent to explore the ideal treatment method with good curative effect and little side effect in clinic. Methods Two patients with primary cutaneous amyloidosis were treated with fractional CO2 laser combined with 30% supramolecular salicylic acid for 2 courses. Results Two patients showed good clinical response after 2 courses of treatment. Their skin was repaired gradually within 1 month after treatment， and there was no obvious adverse reaction and recurrence within 3 months of follow-up. Conclusion Fractional CO2 laser combined with supramolecular salicylic acid may be an effective method for the treatment of primary cutaneous amyloidosis， and its long-term effect and mechanism are worthy of further clinical study.

Key words： primary cutaneous amyloidosis; lichen amyloidosis; fractional CO2 laser; laser; salicylic acid; treatment

原发性皮肤淀粉样变（Primary cutaneous amyloidosis，PCA）是指在淀粉样变中，淀粉样蛋白沉积在既往正常的皮肤内，但身体其他器官无受累的一类疾病，多发于中老年人。本病病程慢，反复发作，无自愈倾向，多伴有剧烈瘙痒，皮损部位常有色沉或色减，对患者的生活质量及心理健康造成不良影响。目前已确认有苔藓状淀粉样变（Lichen amyloidosis，LA）、斑状淀粉样变（Macular amyloidosis，MA）、结节型皮肤淀粉样变（Nodular amyloidosis，NA）、异色性皮肤淀粉样变（Amyloidosis cutisdyschromica，ACD）等多种亚型，临床以LA和MA最为常见，两型关系密切，其组织病理学特征相似，可同时并存（称混合型皮肤淀粉样变/双相型淀粉樣变），也可在一定条件下相互转化。本病的病因及发病机制尚不清楚，治疗较为困难，以对症治疗为主：如物理治疗（如手术切除、冷冻、激光、皮肤消磨术、紫外线光疗等），也可局部外用药物治疗（如糖皮质激素类药物、卡泊三醇、他克莫司等）或口服药物治疗（如维甲酸类、小剂量环磷酰胺和环孢素等）[1]，尽管PCA存在多种治疗方法，但目前临床上仍没有一种疗法是可以确保有效或疗效足够令人满意[2]，这给皮肤科医师的临床治疗带来挑战，促使临床医生不断探寻治疗PCA的最佳方案。在此，本文报道2例采用点阵CO2激光联合超分子水杨酸成功治疗PCA的病例，以期为临床治疗PCA提供思路。

1  病例资料

1.1 病例1：某男，81岁。主因“双侧小腿起疹瘙痒2年”于笔者科室就诊，两年前起无明显诱因出现双下肢起疹瘙痒，曾予以依巴斯汀片（苏迪）口服，复方氟米松乳膏及青鹏软膏等外擦，梅花针扣刺皮损处等治疗，瘙痒均未见明显好转。患者经常反复搔抓，皮损逐渐增多加重，自觉瘙痒剧烈，门诊以“皮肤淀粉样变”收治入院。既往有高血压病史6年余，家族史无特殊。皮肤科检查：双侧小腿见片状分布形状不规则的干燥粗糙的暗红色斑块，上覆密集绿豆至粟米大小淡褐色半球形丘疹，不融合，表面蜡样光泽，角化过度，质较硬，皮肤增厚伴有色素沉着。血常规：嗜酸性粒细胞百分比8.30%，红细胞3.11×1012个/升，血红蛋白102.0 g/L;免疫功能：免疫球蛋白A 4.75 g/L，补体C3 0.78 g/L;肝肾功能：白蛋白36.8 g/L，白球比1.08，前白蛋白0.18，高密度脂蛋白胆固醇1.14 mmol/L，尿酸492 μmol/L，肾小球滤过率75.9 ml/min;心肺功能：D二聚体2.31 mg/L;尿粪常规、电解质、总IgE等检验结果未见明显异常;胸部X线片、肝胆脾腹多普勒彩超检查未见明显异常。皮损组织病理检查示：角化过度，棘层和颗粒层肥厚真皮乳头层淀粉样物质沉积。临床诊断：原发性皮肤淀粉样变（LA）。

1.2 病例2：某女，67岁。主因“躯干、四肢起疹瘙痒30余年”于笔者科室就诊，30余年前起无明显诱因自双小腿开始出现群集丘疹，伴明显瘙痒，抓破后结痂，逐渐蔓延至躯干和双上肢，无发热、咳嗽、胸闷、心慌、乏力及行动受限等特殊不适，自觉皮损灼热感，曾于湖北省人民医院、上海当地医院（具体不详）等多院就诊，诊断为“皮肤淀粉样变”。局部皮损曾行冷冻治疗，可有好转，但病情易反复，近1月双腿皮损瘙痒加重，自觉周身剧痒，门诊以“皮肤淀粉样变”收治入院。既往有糖尿病病史6年余，目前血糖控制可，家族史无特殊。皮肤科检查：双下肢可见密集分布粟粒至绿豆大小淡褐色坚实丘疹，呈半球形，互不融合，表面角化过度粗糙质硬，覆少许鳞屑，部分皮损表面抓破结痂;前胸部、肩背部、双上肢伸侧及腰臀连接处见散在分布的直径1～3 mm大的褐色斑疹，部分融合成片，轻中度瘙痒。辅助检查：血尿粪常规检查、肝肾功能、电解质、心肺功能、ESR、CRP等结果未见明显异常;胸部X线片、肝胆脾腹多普勒彩超检查未见明显异。皮损组织病理检查示：真皮乳头层淀粉样蛋白沉积，刚果红和结晶紫染色阳性。临床诊断：原发性皮肤淀粉样变（LA+MA）。

2  治疗方法

2.1 病例1：患者的总病程较短、病变部位较局限（主要呈环状分布于双下肢的膝关节至踝关节之间的区域），诊断为LA，采用点阵激光联合30%超分子水杨酸治疗后增厚皮损基本恢复平整，疗效理想。

2.2 病例2：患者的双腿至踝部皮损分布密集，质硬、干燥粗糙，瘙痒剧烈，且因长期搔抓，有部分形成苔藓样斑块，诊断为LA，采用点阵激光配合30%超分子水杨酸联合治疗。该患者肩背、腰臀部及双上肢处皮损经长期糖皮质激素类药物外擦及冷冻等治疗后，目前呈成群的1～3 mm大的褐色斑疹，部分融合成片，轻中度瘙痒，临床诊断考虑MA，仅予30%超分子水杨酸治疗。

2.3 点阵激光联合30%超分子水杨酸治疗具体操作如下：2例患者均在清洁皮损部位后，予5%复方利多卡因乳膏（北京紫光制药有限公司，10克/支）涂抹双腿，以保鲜膜封包30 min，测试麻醉生效后，常规消毒，采用奇致ML-2030CI 点阵CO2激光治疗机，选择点阵扫描模式，根据皮损不同形态设置参数（点阵间距为0.4～0.7 mm，扫描图形为矩形、正方形及圆形，光斑直径为5～15 mm，激光输出形式为脉冲式，微脉冲能量为50～90 mJ）。

激光治疗术后，治疗部位可见与扫描图形一致的淡黄色薄痂，基底淡红、表面干燥、无渗血渗液等，保持皮损干燥清洁，患处涂抹夫西地酸乳膏（奥络，香港澳美制药 5 g：0.1 g）预防感染。次日起，开始每隔1～2 d予1次30%超分子水杨酸（博乐达，上海瑞志医药科技有限公司）治疗，持续1周，具体操作：以纯净水清洁皮损后，将水杨酸凝胶均匀涂抹于皮损部位，持续轻柔按摩5～10 min，保持其处于湿润状态，观察皮损处出现红斑、白霜反应后，停留5 min，再以清水擦去药物，嘱患者配合外擦医用保湿剂缓解干燥不适。

以上治疗1周为1疗程，2例患者经2个疗程的治疗后，皮损较入院前均明显消退，诉瘙痒明显减轻。出院1个月后进行门诊复查，3个月内进行电话随访患者恢复情况。

3  随访结果

2例患者术后皮肤逐渐修复，无瘢痕形成、皮损加重及色素沉着等不良反应发生，且诉在经激光照射的组织周围、未接触激光的较薄或丘疹分布较稀疏的皮损部位也出现了皮损消退现象，偶有局部起疹瘙痒不适时，自行予以止痒药物外擦可控制，皮损无明显复发加重情况。2例患者治疗及恢复情况见图1～2。

4  讨论

近年来，国内外文献报道采用不同类型的激光（如点阵CO2激光、脉冲染料激光、铒：YAG激光及调Q ND：YAG激光等）治疗PCA均取得了一定疗效，其不良反应较小，无一例报道瘢痕形成，仅少数几例病例报道色素沉着[3]。也有新报道指出，在已应用于治疗PCA的几种激光中，点阵CO2激光的疗效是最好的，且优于其他物理治疗[4-6]。但据相关临床观察[7]和临床经验，经点阵激光治疗后的LA患者仍存在皮损易复发的风险。目前有学者[8]报道，在激光术后联合外用药物治疗PCA可提高疗效、减少复发。因此笔者尝试在激光术后24 h内即对患者予以30%超分子水杨酸联合治疗，取得了较为理想的效果，分析原因如下：

点阵CO2激光是为传统CO2激光机配备了一种特殊的治疗手具，可将CO2激光的输出形状改变，使CO2激光作用于靶组织时变得更加温和、安全，同时保留了传统CO2激光良好的穿透性及凝固止血功能，它被認为比传统CO2激光更有效，更加精准可控[9]。对于LA的治疗，点阵激光可直接穿透至真皮层（研究发现淀粉样蛋白沉积于真皮上层[10-11]），在机体靶组织形成多个垂直的、柱形结构的微小热损伤区，在瞬间气化掉苔藓样皮损的同时光热分解，使周围组织也出现一些热改变，未接触激光区域会迅速重新填充被消融的组织柱，从而刺激机体再上皮化[12]，组织内胶原细胞排列新生，使患处皮肤立即展开修复，这可能可以解释本研究2例患者均出现未接触激光区域的皮损也逐渐好转的现象，同时因点阵形成的微孔间距较小，在修复时上皮细胞的爬行距离较短，皮肤恢复也较快[13]。而激光照射后在皮肤形成的通透性微孔，也可增加后续水杨酸药物的到达深度及吸收率。

水杨酸是一种历史悠久，具有抗炎、剥脱角质等作用，临床广泛应用于各种与角化异常和炎症有关疾病的护理和治疗的经典成分[14]，临床已有研究报道[15]使用超分子水杨酸联合阿维A治疗PCA取得一定疗效，但口服阿维A副作用较大。本研究中2例患者因长期的搔抓刺激，患处皮肤会出现角化异常，皮肤屏障破坏，色素沉着等情况，超分子水杨酸具有良好的角质剥脱及双向角质调节作用，可改善异常的角质细胞结构，使增厚的皮肤组织变薄，又可促进健康角质层的建立及受损皮肤屏障的修复[16]。同时它也具有良好的抗炎能力和广谱杀菌特性[17-18]，可预防患者大面积激光术后的皮肤感染，并可有效缓解瘙痒症状。关于水杨酸抗炎止痒的机制，目前普遍认为与其能够影响花生四烯酸（Arachidonic acid，AA）的级联反应有关，AA存在于生物的细胞膜上，细胞膜受到刺激后，在环氧酶等的作用下生成前列腺素、白三烯等物质激活炎症因子，诱导炎症反应，引起血管通透性增加、皮肤瘙痒等症状，水杨酸在此过程中可抑制前列腺素合成达到抗炎止痒作用[16-18]。

在本研究中，笔者纪录了不同严重程度的PCA患者可以通过点阵CO2激光联合超分子水杨酸治愈。2例患者在患病之后，都尝试了多种治疗方式，但均未取得满意疗效，予以点阵激光联合水杨酸治疗2个疗程后，病情明显缓解，且在随访过程中均未出现明显不良反应。据笔者所知，这是第一个纪录点阵激光联合超分子水杨酸治疗PCA成功的报道。本方案治疗结果令人满意，可避免长期使用激素制剂或口服药物等带来的不良反应及副作用，但目前仍需大样本量的调查及更长的观察周期以进一步研究其机制及远期疗效。

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[收稿日期]2020-12-02

本文引用格式：刘伊亮，周聪，贺琪，等.点阵CO2激光联合超分子水杨酸治疗原发性皮肤淀粉样变[J].中国美容医学，2022，31（5）：

26-29.