断冠再接术联合活髓切断术治疗外伤冠折露髓年轻恒前牙疗效观察

[摘要]目的：探討断冠再接术和活髓切断术治疗外伤冠折露髓年轻恒前牙的临床疗效。方法：选取2018年9月-2019年9月笔者医院牙体牙髓科就诊的90例外伤冠折露髓年轻恒前牙患儿为观察对象，按冠折断片保留完整与否分为断冠再接组45例（共45颗患牙）和树脂修复组45例（共49颗患牙），两组均行口腔检查和活髓切断术治疗，在此基础上断冠再接组给予断冠再接术修复牙冠，树脂修复组给予树脂修复牙冠，比较两组患儿随诊临床疗效和术后24个月冠方修复体临床美学效果、牙周相临床指标及主观满意度。结果：经过1～2年的临床随诊观察，两组1～6个月成功率均为100%，12个月、24个月后断冠再接组成功率分别为78.94%和67.65%，树脂修复组成功率分别为68.42%和55.56%，差异均无统计学意义（χ2=1.086，1.079，P>0.05）;断冠再接组边缘染色和边缘密合性评分均高于树脂修复组（P<0.05），两组断裂和保留、术后敏感性及继发龋评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）;断冠再接组牙周临床各指标均低于树脂修复组（P<0.05）;断冠再接组美观性与舒适度评分均高于树脂修复组（P<0.05），两组咀嚼功能和固位功能评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：断冠再接术联合活髓切断术治疗可提高外伤冠折露髓年轻恒前牙的中、短期临床疗效，具有较佳临床美学效果，对患儿牙周组织健康影响较小，有利于提高治疗满意度，值得临床推广应用。

[关键词]断冠再接术;活髓切断术;年轻恒前牙;临床疗效;美学效果;主观满意度

[中图分类号]R783.4   [文献标志码]A   [文章编号]1008-6455（2022）06-0130-04

Efficacy of Broken Crown Reattachment and Vital Pulpotomy in the Treatment of Young Permanent Anterior Teeth with Traumatic Crown Fracture and Pulp Exposure

CHEN Huiping

（Department of Endodontics， Xiangyang Stomatological Hospital， Affiliated Stomatological Hospital of Hubei University of Arts and Science， Xiangyang 441003， Hubei， China）

Abstract： Objective  To observe and explore the clinical efficacy of broken crown reattachment and vital pulpotomy in the treatment of young permanent anterior teeth with traumatic crown fracture and pulp exposure. Methods  90 children with young permanent anterior teeth with traumatic crown fracture and pulp exposure in the hospital department of dentistry and endodontics between September 2018 and September 2019 were selected as the observation subjects. According to whether the crown fragments were kept intact or not， the children were divided into broken crown reattachment group （45 cases， 45 teeth） and resin restoration group （45 cases， 49 teeth）. Both groups underwent oral examination and vital pulpotomy， and on this basis， the broken crown reattachment group was given broken crown reattachment， and the resin restoration group was treated with resin crown restoration. The follow-up clinical efficacy， and clinical aesthetic effect of crown restoration， clinical periodontal indicators and subjective satisfaction at 24 months after surgery were compared between the two groups of children. Results  After 1 to 2 years of clinical follow-up observation， the success rates of both groups were 100% and 100% after 1 to 6 months， and the success rates after 12 months and 24 months were 78.94% and 67.65% in broken crown reattachment group and were 68.42% and 55.56% in resin restoration group respectively （χ2=1.086， 1.079， all P>0.05）. The scores of marginal staining and marginal adaptation of broken crown reattachment group were higher than those of resin restoration group （P<0.05）， but there were no significant differences in the scores of fracture and retention， postoperative sensitivity and secondary caries between the two groups （P>0.05）. The clinical periodontal indicators of broken crown reattachment group were lower than those of resin restoration group （P<0.05）. The scores of aesthetics and comfort were higher in broken crown reattachment group than those in resin restoration group （P<0.05）， and there were no statistical differences in the scores of masticatory function and retention function between the two groups （P>0.05）. Conclusion  The combination of broken crown reattachment and vital pulpotomy can improve the short-term and medium-term clinical efficacy of young permanent anterior teeth with traumatic crown fracture and pulp exposure. It has a better clinical aesthetic effect and smaller impact on the health of periodontal tissues， and it is conducive to improving the treatment satisfaction， thus it is worthy of clinical promotion and application.

Key words： broken crown reattachment; vital pulpotomy; young permanent anterior teeth; clinical efficacy; aesthetic effect; subjective satisfaction

年轻恒牙是指刚萌出到口腔内的恒牙，其在形态和结构上尚未完全发育成熟，从萌出到口腔中的时间也是牙齿处于生长发育阶段，此阶段牙周韧带与牙槽骨之间连接相对较弱，尤其是儿童前牙区，因其位置关系成为牙外伤高发部位[1]。牙外伤的类型之一是牙齿折断，其中牙冠折断最为常见，当损伤较多造成牙髓暴露时，若不及时治疗或者治疗不当，可导致牙髓发生感染坏死，进而影响年轻恒牙牙根的生长发育[2]。对于治疗已冠折露髓的年轻恒牙来说，不仅要考虑牙髓状况、牙髓暴露时间、露髓大小、牙根发育程度等，还需最大可能地保留没有感染的活髓组织，减少对牙根生理性发育的影响[3]。断冠再接术是在断裂部分保留相对完整的情况下，重新粘接剩余的牙齿结构，是一种暂时恢复牙冠的方式，具有可预测性、操作简单、安全性高及成本低等特点[4]。活髓切断术是仅切除可能感染的牙髓组织暴露端，留下方未感染部位，以更多地保留颈部牙髓组织，需操作迅速，减少再次感染的机会[5]。本研究旨在探讨断冠再接术联合活髓切断术治疗外伤冠折露髓年轻恒前牙的临床疗效，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2018年9月-2019年9月笔者医院牙体牙髓科就诊的90例外伤冠折露髓年轻恒前牙患儿为研究对象，按冠折断片保留完整与否分为断冠再接组45例（共45颗患牙）和树脂修复组45例（共49颗患牙）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员审核批准。

1.2 纳入标准：①均诊断为冠折露髓[6];②患牙均为年轻恒前牙;③年龄8～13岁;④X线片显示牙槽骨骨折、无根折、脱位等;⑤冠折断片保留完整或断冠丢失者;⑥家长知情同意。

1.3 排除标准：①存在根尖周病变（根尖区根周膜增宽、根尖周低密度影、硬骨板不连续或消失等）者;②合并严重系统性疾病;③有过敏史;④依从性较差不能定期复诊者。

1.4 治疗方法：两组均行口腔检查，以了解牙齿的折裂情况和牙周膜的健康情况，并告知家属患儿具体病情、治疗流程、预后情况及可能出现的问题和处理措施等，在此基础上再行活髓切断术对患牙牙髓进行处理。具体操作如下：使用复方盐酸阿替卡因局部浸润麻醉后，常规消毒术区和铺巾，橡皮障隔湿后用已灭菌的涡轮机切除露髓孔下方牙髓组织（深度1～2 mm），之后用生理盐水冲洗牙髓断面残余牙本质碎屑，待牙髓断面血色呈鲜红色无明显炎性渗出时，用无菌棉球吸干断面，轻轻放置调制的活髓保存剂，厚度1～2 mm，再覆盖一薄层光固化玻璃离子垫底。

断冠再接组给予断冠再接术修复牙冠，需提前用生理盐水浸泡干燥断冠2 h以备用，首先是将残余牙冠和游离断冠端的唇、腭侧制备一斜面（宽约1 mm），以获得更大的粘接面积增加固位。之后用37%的磷酸凝胶酸蚀粘接面（游离断冠断端釉质和牙体断端釉质酸蚀30 s，牙本质酸蚀15 s）后冲洗吹干，于两断端先用小毛刷分别涂 Single Bond 粘接剂15 s，气枪轻吹2～5 s，光照20～40 s后，两端均匀涂Filtek Z350光固化复合树脂粘接剂后进行断冠再接，正确复位后压紧，在折裂线唇舌面各制备洞型（宽3 mm，深1 mm），充填Z350纳米树脂加固断冠，将折裂线周围多余树脂去除后光照各面40 s，使斷冠充分固化，最后用树脂对唇、舌侧斜面部分进行修复，打磨溢出的多余树脂，进行调磨、抛光、调牙合等，消除早接触。

树脂修复组给予树脂修复牙冠，首先于残余牙冠的断端、腭侧制备一斜面（宽约1 mm），之后用37%的磷酸凝胶酸蚀粘接面（牙体断端釉质酸蚀30 s，牙本质酸蚀15 s）后冲洗吹干，于牙体断端先用小毛刷涂 Single Bond 粘接剂15 s，气枪轻吹2～5 s，光照20～40 s后，再涂Z350纳米树脂分层重建牙冠外形，去除多余树脂后各面光固化40 s，最后进行修复斜面、调磨、抛光、调牙合等。两组术后均嘱患者勿用前牙咬硬物，勿受外伤，术后1个月、6个月、12个月、24个月定期复查，不适随诊。

1.5 观察指标

1.5.1 随诊临床疗效：随诊期间依据牙冠外形修复情况和牙根发育情况拟定评价标准，所有患牙的评估信息均由两名牙体牙髓科医生完成。冠方修复成功：再接断牙牙冠完整牢固，牙龈及牙周组织健康，牙冠外形恢复良好，颜色无明显改变，患者无不适主诉，无叩痛，无松动度;冠方修复失败：牙齿冠折缝出现裂隙，再接牙冠或充填体有松动或脱落，牙齿色泽变黑，患者临床一般检查有阳性体征或有不适主诉，有叩痛，牙龈出现炎症等。活髓切断术成功：X片显示牙根继续发育或根尖无病变，根周骨密度正常;活髓切断术失败：X片显示牙根发育停止或根尖有病变，根管有吸收。两者皆成功即为治疗成功，如有一项失败即为治疗失败。

1.5.2 冠方修复体临床美学效果：于术后24个月采用世界牙科联盟（FDI） 标准[7]进行评估，主要包括5个方面，采用五级评分法，分数越高表明临床效果越差。

1.5.3 牙周相关临床指标：于术后24个月检测患者牙周临床指标，包括菌斑指数、龈沟出血指数和龈沟液量，其中菌斑指数和龈沟菌斑指数均分为4个等级，采用四级评分法，分数越高表明菌斑或出血情况越严重;龈沟液量用专用滤纸条取，每个患牙检查6个位点，取滤纸条总重量，重复3次取平均值。

1.5.4 患儿及家属主观满意度：于术后24个月采用自制满意度问卷调查表对冠方修复体进行评分，调查表主要包括美观性、舒适度、咀嚼功能和固位功能四个方面，满分为1～10分，分数越高表明满意度越高。

1.6 统计学分析：数据采用SPSS 22.0统计软件分析，随诊临床疗效采用卡方检验;冠方修复体临床美学效果评分、牙周相临床指标、主观满意度评分均以（x¯±s）形式表示，采用t检验。均以P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组临床疗效比较：经过1～2年的临床随诊观察，两组1～6个月成功率均为100%，治疗后12个月、24个月断冠再接组成功率分别为78.94%和67.65%，树脂修复组成功率分别为68.42%和55.56%，两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组冠方修复体临床美学效果评分比较：术后24个月，断冠再接组边缘染色和边缘密合性评分均高于树脂修复组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组断裂和保留、术后敏感性及继发龋评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 两组牙周临床指标比较：术后24个月，断冠再接组牙周临床各指标均低于树脂修复组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组患儿及家属主观满意度评分比较：术后24个月，断冠再接组美观性与舒适度评分均高于树脂修复组（P<0.05），两组咀嚼功能和固位功能评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.5 典型病例：患儿，男，9岁，主诉右上前牙外伤碰断3 d。以往身体健康，无药物过敏史，无全身系统性疾病史。现病史：碰断当时有出血及上唇肿胀，无恶心、呕吐头晕史，现来笔者科室求治。口内一般检查：11牙冠切2/3折断，已露髓，鲜红色，叩诊（+），松动（-），牙龈（-）。X线片：11牙根尖周骨密度正常，未见明显根折影像，牙根发育 Nolla 9期。诊断：11冠折露髓。就诊时断冠保存完整，给予断冠再接术联合活髓切断术治疗。术后40 d来院复查再接断冠情况并拍X线片初步评估根尖发育情况，显示患者11牙再接断冠稳固，牙周组织均在健康范围内，牙根发育未受影响。患者术前和术后40 d口内照及X线片见图1。

3  讨论

儿童因活动性较强，自我保护能力和意识较差，在剧烈玩耍、运动或交通事故中易发生碰撞、跌倒等导致恒前牙外伤，7～15岁是恒牙外伤的高发年龄，随着年龄的增加牙外伤的发生率呈下降趋势[8]。冠折露髓在牙齿外伤类型中占18%～20%，主要累及年轻恒牙，严重者可导致牙齿丧失，对儿童的成长、自信心和社交方式等均会产生影响[9]。而年轻恒牙牙髓活力与远期是否进行复杂性治疗及避免牙根折断有关，对尽可能避免牙齿丧失具有重要意义[10]。因此，通过合理完善的治疗以保存活髓组织和修复残冠，对患儿的身心健康均有积极作用。

牙齿同样需要经历发生、发展到成熟的过程，年轻恒前牙发育至恒牙需2～3年，此阶段牙周组织不成熟，髓腔整体宽大，牙髓组织血运丰富，具有旺盛生命力和较强的修复及抗病能力，也是保存活髓疗法的有利条件[11]。露髓后的牙髓组织会随着暴露时间的推移发生增生性变化和炎性细胞浸润，有研究发现，为建立正常的根尖周组织结构，促进牙根继续发育，需将部分可能感染的牙髓组织切除以保存活髓[12]。本文两组患儿均先行活髓切断术治疗，经过1～2年的临床随诊观察，发现两组患儿1～6个月成功率均为100%，治疗后12个月、24个月的成功率虽断冠再接组更高且均呈下降趋势，但无显著性差异，表明活髓切断术后可一定程度上促进牙根继续发育，与贾艳敏等[13]研究结论具有一致性。

临床上关于治疗外伤断裂牙的方法多种多样，如：断冠再接术、复合树脂修复术、瓷贴面、单冠修复体等，其中薄贴面修复和单冠修复方式操作相对困难属永久性冠修复，且耗时多、费用贵，而年轻恒前牙牙龈的形态和在牙弓中的位置均不稳定，牙根也未发育完全，外伤冠折后并不适合进行永久性冠修复，只能采用暂时性的修复手段如断冠再接、复合树脂修复等[14-15]。本研究在活髓切断术治疗的基础上，分别进行断冠再接术和树脂修复牙冠，结果发现断冠再接组冠方修复体临床美学效果和牙周临床各指标均显著优于树脂修复组，且患儿及家属对冠方修复体的美观性与舒适度更满意，提示断冠再接术联合活髓切断术治疗外伤冠折露髓年轻恒前牙具有较佳临床美学效果，对患儿牙周组织健康影响较小，进而提高中、短期临床疗效和患儿、家属的主观满意度。分析原因，树脂修复虽可恢复患牙的解剖外形和基本功能，但树脂重建的外形较原牙冠更易被磨耗而影响舒适度，且长期可能会引起树脂老化、变色，影响美观，粘接强度也会相对下降影响固位功能[16]。断冠再接术是一种相对保守安全的修复方法，椅旁操作時间较树脂修复更短，可有效恢复牙齿的质地、外形、颜色、透明度、原有的咬合及邻面接触点等，且具有更好的机械磨损性能，没有侵犯生物学宽度，有利于降低对牙周组织健康产生的影响，给予患儿较好的主观感受。因此，在牙齿碎片保留相对完整的情况下，最合适治疗外伤冠折露髓年轻恒前牙的过渡性修复方法之一为断冠再接术[17]。但无论是断冠再接还是树脂修复的冠方修复体最薄弱的位置均为树脂粘接区域，因此患儿术后应避免用其撕裂食物，成年后可酌情进行永久性冠修复。

综上所述，断冠再接术联合活髓切断术治疗可提高外伤冠折露髓年轻恒前牙的中、短期临床疗效，具有较佳的临床美学效果，对患儿牙周组织健康影响较小，有利于提高治疗满意度，值得临床推广应用。因本研究观察对象主要是儿童，为更全面地评价其远期效果，后续需延长随访观察时间、扩大病例和年龄范围等，为治疗外伤冠折露髓年轻恒前牙的研究提供新的理论依据。

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[收稿日期]2021-10-11

本文引用格式：陈惠萍.断冠再接术联合活髓切断术治疗外伤冠折露髓年轻恒前牙疗效观察[J].中国美容医学，2022，31（6）：130-134.