地塞米松复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞在结肠癌术后镇痛中的效果观察

黄 刚 张 伟

（1. 安徽省阜阳市肿瘤医院麻醉科，安徽 阜阳 236000；2. 江苏省太湖疗养院麻醉科，江苏 无锡 214000）

腹腔镜结肠癌根治术后患者仍伴有中至重度疼痛，可导致机体处于免疫应激状态，产生炎症反应，不利于患者康复[1-3]。因此，围手术期采用有效多模式镇痛策略十分重要。经超声技术引导下腹横肌平面阻滞（TAPB）因具有操作简单、创伤轻微、镇痛迅速等优势，穿刺准确率及阻滞成功率均较高，有助于术后疼痛缓解[4]。但该方式术后止痛效果尚不够理想，且镇痛维持时间有限。为解决上述不足，有学者尝试将右美托咪定、地塞米松等局麻药佐剂复合TAPB进行麻醉，其中尤以地塞米松应用最为广泛[5-6]。但这种方式应用于结肠癌手术中的研究鲜有相关报道。本研究中观察了地塞米松复合罗哌卡因行TAPB 在腹腔镜结肠癌术后的镇痛效果以及炎性因子的变化，报告如下。

1 病例与方法

1.1病例 选取安徽省阜阳市肿瘤医院于2017 年9 月—2021 年9 月收治并行腹腔镜结肠癌根治术患者92 例为研究对象。纳入标准：①符合文献[7] 中结肠癌的诊断标准；②年龄30 ～70 岁；③美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级；④符合腹腔镜结肠癌手术适应证；⑤受试者均自愿参加。排除标准：①存在镇痛药物依赖史；②严重凝血功能异常；③精神及认知功能障碍；④重度腹部感染；⑤低蛋白血症；⑥有麻醉药物过敏史；⑦临床资料不全。采用随机数字表法将患者分为对照组（采用罗哌卡因行TAPB 阻滞）及观察组（采用地塞米松复合罗哌卡因行TAPB 阻滞），每组46 例。研究经阜阳市肿瘤医院医学伦理委员会审核批准。

1.2方 法

1.2.1术前准备 术前8 h 禁食、6 h 禁饮。入手术室后开放静脉通路，对脉搏氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、血压（BP）、心电图（EGG）等行常规监测。

1.2.2麻醉方法 两组均使用气管插管全身麻醉（全麻）及TAPB 麻醉方案，且于麻醉诱导后、手术进行前实施双侧TAPB 阻滞，均由同一名具有15 年麻醉工作经验的麻醉师完成：①麻醉诱导：静脉依次注射0.04 mg/kg 咪达唑仑、1.5 mg/kg 丙泊酚、0.4 μg/kg 舒芬太尼及0.6 mg/kg 罗库溴铵；②双侧TAPB：取仰卧位，显露肋弓至髂嵴区皮肤，消毒铺巾，使用彩色多普勒诊断仪（购自美国GE 公司，Voluson S8 型）中5 ～12 MHz 高频线阵探头自腋前线处进行扫描，充分显示腹内、外斜肌和腹横肌。使用神经阻滞针（22G）进行穿刺，并借助平面内技术明确针尖方位，待针尖抵达腹横肌平面时（即腹内斜肌与腹横肌之间的平面），若回抽无血，注入相应药物，相同方法行对侧TAPB。对照组于每侧均注射15 mL 罗哌卡因（0.25%），观察组于每侧均注射15 mL 复合2.25 mL 地塞米松的罗哌卡因（0.25%）混合液；③机械通气（MV）及麻醉维持：待完成TAPB且肌松满意、插管后实施MV，调整相关呼吸机参数：潮气 量（VT）6 ～8 mL/kg，呼 吸 频 率14 次/min，吸 呼 比（I/E）1/2，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35 ～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。而后行麻醉维持，于静脉泵入0.1 ～0.2 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼及6 ～10 mg·kg-1·h-1丙泊酚，期间，维持BP 在基线±20%范围内，脑电双频指数（BIS）40 ～60。术毕前5 min 停用麻醉药物。④术后给予静脉自控镇痛（PCIA）：药物由2.0 μg/kg 舒芬太尼+生理盐水100 mL 配置而成，每次2 mL，滴注速率2 mL/h，锁定时间12 min。

1.3观察指标 ①术后镇痛效果：由疼痛程度、镇痛药物使用情况综合评估。于术前及术后2、6、12 及24 h，采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，VAS 评分越高，疼痛程度越重；镇痛药物使用情况，统计舒芬太尼使用剂量、PCIA 首次使用时间及使用次数。②血清炎性因子水平：于术前,术后12、24、48 h 取血检测白细胞介素-1β（IL-1β）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，测定均使用酶联免疫吸附法（ELISA）。③不良事件发生情况：观察瘙痒、恶心、呕吐、尿潴留及肠梗阻等不良反应。

1.4统计学处理 应用SPSS22.0 软件，以例数和百分数（%）表示计数资料，行χ2检验；以表示符合正态分布的计量资料，行t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般资料比较 两组性别、年龄、体质量指数、ASA分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组术后疼痛程度和镇痛药物使用情况比较 两组术前VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2 ～24 h VAS 呈先上升后逐渐下降的趋势，观察组术后2 ～12 h VAS 评分较术前均更高，术后24 h 接近术前VAS 评分；对照组术后2 ～24 h VAS 评分较术前均更高；术后各观察时间点观察组VAS 评分均低于对照组（P＜0.01）。观察组舒芬太尼使用剂量、PCIA 使用次数均低于对照组，PCIA 首次使用时间则更长（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者术后不同时间疼痛程度和镇痛药物使用情况比较

表2 两组患者术后不同时间疼痛程度和镇痛药物使用情况比较

注：与本组术前比较：*P ＜0.05。

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2.3两组血清炎性因子水平的比较 术前两组间TNF-α 和IL-1β 水平差异无统计学意义（P＞0.05），术后48 h 内两组TNF-α 和IL-1β 水平均呈先上升后逐渐下降趋势，术后12、24 和48 h 两组TNF-α 和IL-1β 水平均较术前更高（P＜0.05），且术后各观察时间点观察组TNF-α 和IL-1β 水平均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后不同时间点TNF-α 和IL-1β 水平的比较

表3 两组患者术后不同时间点TNF-α 和IL-1β 水平的比较

注：与本组术前比较：*P ＜0.05。

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2.4两组不良事件发生率的比较 观察组不良事件发生率为4.35%，较对照组（21.74%）更低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者不良事件发生率的比较（n=46）

3 讨 论

基于加速康复外科理念下术后镇痛愈发受到关注。现行多模式镇痛策略中以TAPB 最为典型，其将局麻药物注射于腹横肌平面，可阻断疼痛刺激源由腹壁前侧神经传入进程，进而防止外周及中枢敏化，有效减轻术后腹壁切口疼痛。其中布比卡因、罗哌卡因等均可作为局麻药物选择，考虑到罗哌卡因亲脂性更低，无法穿过有髓运动纤维，由此运动神经阻滞影响较小，毒性更低，具有更高安全性[8]。我们在临床实践中发现，应用罗哌卡因行TAPB 复合静脉全麻下腹腔镜结肠癌手术术后镇痛过程中，部分患者术后仍伴有中至重度疼痛，且镇痛维持时间仅在24 h 左右，尚需要实施PCIA 等术后补救镇痛方案，可见其术后镇痛效果及维持时间均有待提高。Watkins 等[9]发现，地塞米松、右美托咪定等佐剂复合TAPB 有良好镇痛效果，其中作为糖皮质激素的地塞米松增强坐骨神经及臂丛神经阻滞效果出色，与罗哌卡因配伍具有较高安全性。右美托咪定系α2 受体激动剂，可通过交感神经兴奋性抑制起到较好镇痛效果，但在使用过程中可能伴发低血压、心动过缓等不良事件[10]，且目前最佳剂量选择尚存在争议，故安全性有待进一步论证。

因此，我们采用地塞米松作为罗哌卡因TAPB 佐剂用于腹腔镜结肠癌根治术患者。术后疼痛主要来自于腹壁切口疼痛，于术后数小时内加剧，而后逐步减轻，可持续2 ～3 d。我们的结果显示，术后2 ～24 h，两组VAS 评分均呈先上升后下降趋势，观察组VAS 评分均低于对照组。且相较于对照组，观察组PCIA 首次使用时间延长，舒芬太尼使用剂量、PCIA 使用次数均减少（P＜0.01），显示地塞米松复合罗哌卡因行TAPB 可延长镇痛维持时间，提高镇痛效果。地塞米松具有长效镇痛作用，可使局部毛细血管有效收缩，在局麻药物中添加5 ～10 mg 地塞米松，可使局麻药物神经阻滞时间延长0.5 ～1 倍[11]；地塞米松与罗哌卡因发挥协同作用，使传导神经阻滞效果更好，有利于充分发挥镇痛效果。Chapman 等[12]研究证实，地塞米松可减少结直肠癌根治术后48 h 阿片类药物吗啡的用量。本研究结果还显示，术后12 ～48 h 观察组TNF-α 和IL-1β 水平均较对照组更低，表明地塞米松复合罗哌卡因TAPB 还可减轻炎症反应，原因可能有以下两个方面：①地塞米松具有良好抗炎作用，可有效抑制炎性因子分泌[13]。②地塞米松作为糖皮质激素，还可通过TGF-β1/Smad2 通路诱导结直肠癌LoVo 细胞凋亡[14]，而癌细胞的增殖及侵袭与机体炎症反应有关。统计不良事件发生率，观察组明显低于对照组（4.35% 比21.74%，P＜0.05），证实地塞米松复合罗哌卡因TAPB 具有较高安全性，原因可能与局麻药物使用剂量减少以及镇痛维持时间长有关。本研究中样本量有限，还有待进一步开展大样本随机对照试验。

综上所述，行腹腔镜结肠癌根治术患者采用地塞米松复合罗哌卡因TAPB 具有确切术后镇痛效果，不仅疼痛程度减轻，且麻醉药物使用剂量减少，炎症反应轻微，不良事件发生率较少，可作为一种有效、可行镇痛方案。