超声心动图联合心脏CT 诊断左心室憩室合并冠状动脉重度狭窄1 例

梁 超，顾士荣，李 岚，郁燕琼，吴燕霞（通信作者）

（上海市松江区方塔中医医院超声科 上海 201600）

左心室憩室（left ventricular diverticulum，LVD）是一种非常罕见的心脏畸形。可为先天性或者获得性。先天性左心室憩室是由于先天性局部室壁心肌减少或缺失而产生的局部心室腔异常膨出，组织学上可分为肌型和纤维型[1-2]。肌型多位于心尖部，口小底大，憩室壁与正常室壁可同步运动，舒张期血液由左心室进入憩室，憩室变大；收缩期血液由憩室进入左心室，憩室变小；该型多合并其他心脏畸形。纤维型多位于主动脉瓣或二尖瓣下，壁薄、无收缩功能，多不合并其他心内或心外畸形[3-4]。获得性左心室憩室多由于心肌梗死等疾病所致。本文报道我院内科收治1 例因“周围性面神经麻痹”入院，住院检查中无意发现左心室憩室合并冠状动脉重度狭窄的病例。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者男性，75 岁，因“口角歪斜3 天”入院。患者3 天前无明显诱因出现左侧口角歪斜，至我院就诊。病程中，患者有阵发性头晕、胸闷不适及活动后气促等症状。既往体检发现颈动脉斑块数年，无明确的脑梗病史。发现血压升高3 年，未进行正规治疗。

患者入院时体格检查结果：呼吸20 次/min，脉搏86 次/min，血压162/83 mmHg。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。双侧额纹不对称，右侧额纹变浅，右侧鼻唇沟变浅,口角向左歪斜,伸舌略偏右，鼓腮右侧漏气。双侧颈静脉无怒张。心界向左扩大，心率86 次/min，律尚齐，心尖部可闻及3/6 级收缩期吹风样杂音，心尖区未扪及震颤及心包摩擦感。双下肢无明显浮肿。双侧肢体肌力肌张力正常，生理反射存在，双侧巴氏、戈登病理征反射未引出。

1.2 入院后检查

实验室相关检查：患者B 型钠尿肽前体：574 pg/mL（明显升高）；心肌酶谱：肌酸激酶77 u/L；肌酸激酶同工酶＜2.50 ng/mL；乳酸脱氢酶 154 u/L；肌钙蛋白＜0.01 ng/mL；肌红蛋白＜30 ng/mL 均正常；甘油三酯2.3 mmol/L（升高）；肝功能、肾功能、血常规、血电解质、凝血功能、空腹血糖等指标正常。

心电图检查：窦性心律；电轴左偏；ST:I、AVL、V4、V5、V6 下斜型压低约0.1 MV 伴T 波倒置。

颅脑CT 平扫：两侧基底节区、放射冠区腔隙性脑梗死（部分软化灶）。

颈动脉超声检查：双侧颈动脉粥样硬化，双侧颈动脉斑块形成，管腔无明显狭窄。

胸部CT 平扫：①右肺中叶多发结节影，两肺散在条索影，建议随诊复查；②心影增大，主动脉及冠状动脉分支钙化。

24 h 动态血压监测：①24 h、白昼、夜间、清晨平均收缩压、舒张压升高；②白昼、夜间收缩压、舒张压负荷升高；③收缩压、舒张压为非杓型。

经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）表现：①左心房（42 mm）、左心室增大（左室舒张末内径65 mm，左室收缩末内径51 mm）。②左室壁厚度正常，静息状态下左室整体收缩活动欠协调；左室射血分数（LVEF）：42%；左心室后壁基底段心肌显著变薄，局部室壁膨出，形成一个囊状结构，口较小（约9 mm），体部较宽大（约21 mm×13 mm）；心脏收缩活动时，囊腔变化不明显；彩色多普勒：收缩期血液从左心室经过交通口进入囊腔，舒张期从囊腔进入左心室（如图1 ～3）；③主动脉窦部及升主动脉不增宽。三叶式主动脉瓣，主动脉瓣叶增厚、回声增强，瓣膜开启可，关闭时对合欠佳。脉冲多普勒显示：瓣膜流速正常范围。彩色多普勒：探及轻度主动脉瓣反流。④二尖瓣叶稍增厚、瓣叶开放不受限，关闭对合欠佳。脉冲多普勒显示：瓣膜流速正常范围。二尖瓣口血流图显示：E ＜A。彩色多普勒：探及轻-中度二尖瓣反流。⑤下腔静脉内径正常，右心腔内未见异常回声，右房内径正常，右室基底段内径正常，右室壁厚度正常，右室收缩活动未见异常，TAPSE 示正常，三尖瓣不增厚，瓣叶开放不受限，彩色多普勒：轻度三尖瓣反流，流速约2.4 m/s，估测肺动脉收缩压为33 mmHg。⑥房、室间隔连续性完整，彩色多普勒未探及房、室水平异常分流。⑦心包腔未见明显增宽。⑧组织多普勒（TDI）：E'＜A'。E/E'=8。

图1 左室长轴切面二维超声

图2 左室短轴切面二维超声

图3 左室短轴切面彩色多普勒

超声心动图结论：①左心房、左心室增大；②左室收缩功能轻度减低（EF=42%）；③左室后壁真性膨出（考虑左心室憩室）；④主动脉瓣钙化伴轻度反流；⑤轻-中度二尖瓣反流；⑥轻度三尖瓣反流。

心脏CT 检查：前降支中段混合型回声斑块，管腔重度狭窄（狭窄率约72%）；回旋支近段强回声斑块，管腔轻度狭窄；左心增大，左室后壁局限性膨出（考虑左室憩室可能）；建议心脏造影、心脏MRI 等进一步检查。

外院头颅MRI 平扫检查：桥脑、右侧丘脑、双侧基底节、侧室旁多发腔隙灶及缺血灶，双侧基底节区部分血管间隙可能。脑萎缩及脑白质病。左侧颈部动脉海绵窦段小锥形突起，建议CTA 检查。

2 诊疗经过

患者入院完善相关检查后，诊断为：①周围性面神经麻痹；②慢性缺血性脑血管病；③高血压2 级（极高危）；④冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全，左室憩室可能；⑤颈动脉斑块。予以活血化瘀、营养神经、抗病毒、降压，改善心肌供血、抗血小板聚集，降脂稳斑以及联合应用我院中医诊疗特色，进行中医技术及中药治疗。因患者拒绝进一步做心脏造影等检查，在内科保守治疗，症状缓解、病情平稳后出院。

3 讨论

目前，国内外对于左心室憩室的远期预后、转归以及临床特点相关研究还比较少，尚无系统性的、大样本病例报告与研究[5-6]。曾有一例长期随访的病例报道，左心室憩室大小在长达13 年的随访过程中没有明显变化，由此推断左心室憩室可能是一种良性病变[7]。许多先天性左室憩室的病例早期症状较轻微或者无症状，大多在健康体检时超声心动图偶然发现。其并发症主要有血栓形成、脑卒中、心源性猝死、充血性心力衰竭等。对于左心室憩室的治疗需要根据憩室部位、大小、患者症状、有无伴随并发症以及憩室对血流动力学的影响进行综合考虑。外科手术是目前根治的唯一有效手段。对于憩室较小，症状轻微，没有明显并发症的患者，可以进行随访观察。对有手术指征的患者可以考虑手术治疗[8]。

超声心动图由于有简便、快捷、无创、无放射性、可实时动态观察、可重复检查，甚至在基层医院都得以广泛开展等特点，所以它明显优于CT、MRI 等影像学检查，已成为诊断左心室憩室的首选方法。但是心脏造影检查是目前诊断左心室憩室的金标准。所以有条件的情况下，采用多模态、多影像联合检查，可以提高对心室憩室诊断准确性，有效地把左室憩室与其他表现类似的疾病进行鉴别[9]。

3.1 左心室憩室重点需与下列疾病鉴别

3.1.1 左心室壁瘤（包括真、假性室壁瘤）：左心室壁瘤最常见的病因是心肌梗死，手术、介入、外伤、感染等。患者无特异的临床表现，真性室壁瘤心电图可表现为对应导联病理Q 波和持续性ST 段抬高。室壁瘤的超声心动图有特征性表现如下。

真性室壁瘤超声心动图特征：①瘤区室壁与正常室壁延续；②瘤壁薄弱，运动消失或呈矛盾运动；③瘤颈一般较宽；④瘤壁内有完整的心内膜覆盖，瘤腔与左心室腔血流贯通，其内血流淤滞，附壁常可见血栓形成。

假性室壁瘤特征：①左心室壁局部连续性突然中断，形成不规则的囊性膨出；②瘤体与正常室壁连接处为锐角，瘤壁菲薄，无运动；③彩色多普勒显像可以发现进出瘤腔的双期双相血流。

心脏CT 和CMR 以及心脏造影检查有助于明确真、假室壁瘤的诊断，但确诊依赖于组织学检查。

3.1.2 心室疝：因先天或获得性心包部分缺如，使得局部心室丧失心包的限制向外膨出而形成疝，多见于心尖部。

超声心动图特征性表现：局部膨出的心腔弯曲变形、运动增强且与正常室壁同步，舒张期疝腔扩大、收缩期缩小；疝腔与正常心室间可见回声增强的缩窄环，其附近的心肌运动受限。形态变化和运动特点不同于室壁瘤；缩窄环的存在可与憩室鉴别。部分心包剥离术病史或术中发现局部心包缺损有助诊断。

3.1.3 心包囊肿：其病因尚不完全清楚，多认为心包囊肿是胚胎时期先天性发育畸形导致，或是后天心性疾病导致。

超声心动图特征性表现：于心包腔内圆形或类圆形无回声区，囊壁多薄而光滑，一般透声较好；左心室壁的连续性和各层结构完整，室腔形态无明显异常；彩色多普勒或声学造影证实囊腔与心室无沟通有助于诊断，手术可确诊。因特征性表现一般易于与左心室憩室等疾病鉴别。

3.1.4 应激性心肌病：也称为左心室心尖球囊综合征、“Tako-tsubo 心肌病”或“心碎综合征”[10-11]。该病好发于绝经后女性，发病前常有高度紧张的情绪或生理应激事件，最常见的症状是胸痛和呼吸困难，心电图多有异常改变及动态演变，大多数患者心肌酶也有不同程度异常。绝大多数应激性心肌病患者冠状动脉造影完全正常或接近正常（冠状动脉狭窄＜50%），无严重狭窄或急性的斑块破裂。

超声心动图典型表现：左心室心尖和中部球囊样膨出，室壁运动减弱、消失或矛盾运动，而基底部收缩正常或代偿性增强，使左心室呈瓶颈样；中间段和基底段心肌也可单独受累。左心室射血分数多减低。超声心动图诊断的关键是动态观察心脏的形态和功能在发病数天到数周后完全恢复正常。

应激性心肌病因其有特征性临床特点及超声心动图表现，易于和左心室憩室区别。①病变外层心肌菲薄运动幅度减小；②彩色多普勒可见隐窝内血流与心腔相通；③部分患者可有心腔内血栓形成；④部分患者可以合并其他心脏畸形。

本病例主要需要与左心室心肌致密化不全所形成的“小梁间隐窝”相鉴别。因心肌致密化不全在超声心动图中特征明显，易于鉴别。

3.2 该病例合并冠状动脉重度狭窄需重点与心肌梗死所致左心室壁瘤进行鉴别

①因该患者经胸超声心动图符合典型的左心室憩室表现，与左室真、假性室壁瘤超声表现明显不符。心脏CT 表现也与室壁瘤明显不同，更支持心室憩室诊断。②该例患者虽有冠心病伴有冠状动脉重度狭窄，但心脏CT 显示冠状动脉严重受累部位为左前降支中段，供血部位与憩室部位（左室后壁基底段）不符。③该患者虽有冠状动脉斑块伴严重的冠状动脉狭窄，但属于慢性发展过程，无明确心梗病史，心电图相应导联也无Q 波，仅有ST 下斜型压低的心肌缺血表现，不支持心梗所致室壁瘤的诊断。

3.3 该病例诊断存在的局限性

①由于患者拒绝进一步诊治，未能进行多模态联合检查，相互印证，如造影、心脏核磁共振等影像学检查。特别是缺少心脏造影检查，因心脏造影检查是目前诊断心室憩室的金标准。②同时因患者左室憩室症状轻微，风险较低，无明显由憩室引起的并发症，无需进一步手术治疗，所以缺少了手术和病理资料予以进一步证实。

综上所述，该病例超声心动图检查发现左心室憩室，心电图有心肌缺血表现，心脏CT 进一步证实了左心室憩室存在及严重的冠状动脉狭窄。因患者依从性原因未能进一步做冠状动脉及心室造影、心脏MRI 等多模态影像学联合检查，但综合患者已有检查超声心动图、心脏CT、心电图以及临床病史资料，基本可以明确左室憩室合并冠心病（冠状动脉重度狭窄）的诊断，从而排除其他左心室膨出型疾病可能。

该病例考虑单纯的纤维型左室憩室可能性大。因其憩室较小，患者症状轻微，无明显由憩室引起并发症，所以予以随访观察，无需手术处理。同时患者虽有冠状动脉重度狭窄，但是狭窄率仅为72%，而且属于慢性病变过程，无明确的急性冠状动脉事件发生，故可先随访观察，也无需紧急进一步处理。