卵巢畸胎瘤相关抗NMDAR脑炎的MRI表现及诊断

2022-07-19 02:12罗益贤胡笑笑唐广磊王珂马捷关键
放射学实践 2022年7期
关键词:白质脑炎皮层

罗益贤,胡笑笑,唐广磊,王珂,马捷,关键

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartate receptor,NMDAR)脑炎属于自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis,AE),以脑部弥漫性皮质及神经元受累为特点,占自身免疫性脑炎的80%[1],多见于年轻女性,患者脑脊液或/和血液中抗NMDAR抗体阳性。

抗NMDAR脑炎患者中部分可合并卵巢畸胎瘤,其与抗NMDAR脑炎的发生、发展及预后有密切关联[2-3],这类脑炎被称为卵巢畸胎瘤相关性抗NMDAR脑炎。国内关于该病的影像学病例报道文献甚少,多为临床个案报道[4-6]。本研究回顾性分析10例经手术病理确诊卵巢畸胎瘤相关抗NMDAR脑炎的MRI及临床资料,旨在提高对该病认识和影像诊断水平。

材料与方法

1.临床资料

病例纳入标准按照《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》[7],需符合以下3个条件:①下列6项主要症状中的一项或多项:精神行为异常或者认知障碍;言语障碍;癫痫发作;运动障碍/不自主运动;意识水平下降;自主神经功能障碍或者中枢性低通气。②抗NMDAR抗体阳性:采用脑脊液CBA法抗体测定,且按照TBA与培养神经元进行IIF的方法予以最终确认,并满足血清阳性的滴度大于1:10。③排除其他病因。

收集2007年1月-2021年7月于中山大学附属第一医院确诊的自身免疫性脑炎病例共计152例,按照上述标准筛选出卵巢畸胎瘤相关抗NMDAR脑炎10例,全部病例的卵巢畸胎瘤均经手术病理证实。

2.检查方法

颅脑MR扫描:10例均于发病期间行颅脑MR平扫加增强扫描。检查方法:采用Siemens Magnetom Trio 3.0T磁共振扫描仪,患者取仰卧位头先进,并采用headmatrix线圈。平扫序列包括横轴面T1WI:TR 2000 ms,TE 17 ms;T2WI:TR 4200 ms,TE 107 ms;T2FLAIR:TR 9000 ms,TE 84 ms;DWI:TR 4000 ms,TE 60 ms;冠状面T2FLAIR,FOV 230 mm×230 mm,矩阵512×512,扫描18~20层,层厚6.0 mm,层间隔0.4 mm。增强扫描序列采用横轴面T1WI,对比剂采用钆喷替酸葡胺,剂量为0.1 mmol/kg,注射流率1 mL/s,总量不超过15 mL。

盆腔检查:10例均于发病期间行腹部超声和/或腹部CT检查,其中9例行超声扫描,4例行腹部CT平扫加增强扫描。CT扫描方法:采用Canon Aquilion 64层螺旋CT,扫描范围从膈顶至盆底。管电压120 kV,管电流200~300 mA。增强扫描对比剂采用优维显(370 mg I/mL),以3.0~3.5 mL/s的流率团注80 mL,于注射开始后第30秒行动脉期扫描,第60秒行静脉期扫描,扫描层厚及层间距为5 mm。重建层厚、层间距为0.5 mm。

3.资料分析

统计临床资料,由两名高年资影像诊断医师(MRI诊断经验超过20年)共同回顾性分析。颅脑MRI分析内容包括:病灶定位、病灶数量、病灶形态、累及范围、病灶边界、病灶信号、强化程度等。

图1 女,28岁,精神异常3个月,抽搐2个月;3个月前曾有头痛发热史,病理诊断为(右)卵巢成熟型囊性畸胎瘤。a、b)颅脑MRI T2 FLAIR双扣带回、双侧颞叶(海马)、双侧岛叶、右侧枕叶皮层及皮层下白质稍高信号,双侧海马可见萎缩;c)盆腔CT平扫盆腔右部一类圆形脂肪密度影,直径约10mm;d)镜下可见大量脂肪细胞(HE,×400)。

表1 本组病例主要临床资料

回顾卵巢畸胎瘤的病理特点:大小、是否破裂,病理类型(成熟型/不成熟型)、肿瘤内是否含有神经组织。

结 果

1.临床情况

10例卵巢畸胎瘤相关抗NMDAR脑炎患者年龄15~38岁,中位年龄25.5岁。4例发病前3天~1个月出现发热头痛,余6例无前驱症状。起病时10例均表现为突发神经精神异常,并进行性加重。患者症状呈多样化改变,所有病例均表现出自主神经功能障碍,其中9例出现精神症状或癫痫发作,5例出现意识障碍或运动障碍/不自主运动。入院后全部病例脑脊液和/或血清抗NMDAR抗体阳性(表1)。

2.颅脑MRI表现

9例卵巢畸胎瘤相关抗NMDAR脑炎颅脑MRI显示异常1例未见明确异常。

定位:异常信号均位于大脑半球,7例病灶累及双侧皮层及皮层下白质(图1~3),其中2例尚累及额顶叶白质,9例中另2例仅累及单侧白质。7例累及皮层及皮层下白质病例中,受累位置由多到少分别为扣带回(双侧6例)、额叶(双侧6例)、颞叶(双侧3例单侧2例)、岛叶(双侧2例单侧1例)、基底节(双侧1例)、顶叶(单侧1例)、枕叶(单侧1例);其中6例病灶均累及边缘系统,仅1例未累及边缘系统。

图2 女,19岁,突发四肢抽搐,呈间歇性发作,并精神异常3天,病理诊断为(左)卵巢成熟型畸胎瘤。a)颅脑MRI T2 FLAIR双扣带回、双侧额上中回、左颞下回皮层及皮层下白质稍高信号;b)颅脑DWI示双侧扣带回、双侧枕叶皮层及皮层下白质稍高信号;c)盆腔CT平扫盆腔左部混合密度影(箭),可见钙化及脂肪密度影;d)镜下可见大量神经胶质细胞及鳞状上皮(HE,×100)。

数量:多发为主,9例异常病变中,8例累及3个以上脑叶(每个脑叶有3个或以上脑回受累),1例仅累及顶叶白质。

信号特点:全部病灶于T2FLAIR均为稍高信号,其中4例的部分病灶于DWI显示为稍高信号但扩散不受限,常规T1WI、T2WI及增强扫描均未见异常信号。

其他改变:本组有4例出现海马体积缩小,其中3例T2FLAIR同时显示海马信号增高。2例在发病过程中共完成三次颅脑MR检查,每次检查颅脑MRI表现均不相同,并呈现出病变范围扩大、病灶增多的趋势,其中1例第三次复查双枕叶见新发病变仅表现为DWI序列稍高信号;随着患病时间延长此两例均出现海马萎缩。

3.卵巢畸胎瘤

10例共发现11个卵巢畸胎瘤(其中1例为双侧畸胎瘤),左侧3个,右侧8个,10个病灶长径均小于4 cm,1个病灶长径达7.8 cm。术中均未见畸胎瘤破裂。手术病理示其中9例10个为成熟型畸胎瘤,1例1个为未成熟型畸胎瘤;其中3例见脑组织或神经胶质成分(图2d、3d),其余均无特殊发现。

讨 论

1.抗NMDAR脑炎概述

抗NMDAR脑炎是AE中最常见的类型,约占其中80%[7-10],多见于年轻女性,女性发病率是男性4倍,平均发病年龄约24岁。少数病例发病前1个月内有感冒、头痛发热等前驱症状,多数表现为突发神经系统功能障碍及(或)精神异常,并呈进行性加重,如不及时治疗,预后较差[11]。患者脑脊液和/或血液中抗NMDAR抗体阳性。抗NMDAR脑炎属于副肿瘤性自身免疫性脑炎(paraneoplastic autoimmune encephalitis,PAE),与其相关的肿瘤中最常见的是卵巢畸胎瘤,文献报道抗NMDAR脑炎合并卵巢畸胎瘤的发病率约为31%~36%[7,12]。本组10例均为女性,中位年龄25.5岁,其中4例有头痛发热前驱症状,全部病例均为急性起病并呈进行性加重,均有自主神经功能障碍,与文献报道相符。

2.卵巢畸胎瘤相关抗NMDAR脑炎发生机制

NMDAR是中枢神经系统氨基酸类兴奋性神经递质谷氨酸受体的亚型之一,在星形细胞和少突胶质细胞膜表面上均有表达,但正常机体并不会对神经细胞或神经胶质细胞表面的NMDAR产生免疫反应。

关于卵巢畸胎瘤相关抗NMDAR脑炎的发生机制尚不明确,最常见的理论如下:畸胎瘤所含神经元蛋白被释放进入淋巴结组织,进而诱导机体免疫系统产生针对性的自身抗体和记忆B淋巴细胞;新产生的自身抗体和记忆B淋巴细胞经血液循环,穿过受损的血脑屏障进入大脑,自身抗体可直接作用于大脑神经元表面表达有相同蛋白的NMDAR;而记忆B淋巴细胞在接触相同蛋白后分化为浆细胞,从而产生大量抗体,再与神经细胞表面的NMDAR结合,最终导致AE的发生[3]。本组有3例畸胎瘤病理组织检查含有神经组织成分,可用上述理论解释脑炎发生机制;但另外7例8个畸胎瘤组织并未检出明确神经组织成分,可能与大体标本并没有充分取材有关。

3.卵巢畸胎瘤相关抗NMDAR脑炎MRI特征及鉴别诊断

卵巢畸胎瘤相关抗NMDAR脑炎颅脑MRI阳性率约为50.9%~65.5%[13-14]。颅脑MRI病变多见于双侧大脑半球皮层及皮层下白质区,但也见于脑干及小脑,甚至脊髓,其中边缘系统受累多见[13-14];病变常为多发;病变信号表现为T1WI等或者低信号,T2WI及T2FLAIR序列高/稍高信号,以T2FLAIR较敏感,部分病灶DWI序列见高信号但扩散不受限,少数病灶增强扫描可见强化[12-14];在病程不同阶段,脑部影像学表现不同,疾病的活动期MRI表现较明显。研究[15]发现,NMDAR在整个脑组织均有表达,哺乳动物NMDAR分布密度最高的是海马的CA1区、CA3区和齿状回、大脑皮层区的前脑皮层、前扣带区和梨状皮层,此外,在纹状体、丘脑、小脑颗粒细胞层也有较多分布;当发生抗NMDAR脑炎时,炎症反应见于全脑,但最明显部位主要是大脑半球皮质尤其是边缘系统。本组病例颅脑MRI阳性率为90%,较文献报道高,可能因为检查时间均处于病程中期的原因,因为本组全部病例均由外院转诊,9个阳性病例MR检查时间距离发病时间最短为45天,阴性病例检查时间距离发病31天。本组病例信号特点印证了T2FLAIR及DWI是最敏感序列,同时提示DWI对显示急性期病变较T2FLAIR敏感,可提高急性期病灶的检出率,且需要重点观察扣带回。关于本组DWI高信号但扩散不受限原因,考虑为病变区域炎症反应导致细胞变性、水肿、坏死,以及血管源性水肿导致的细胞间隙水分子增加,DWI高信号主要是T2穿透效应所致,由于细胞间隙自由活动水分子并未减少甚至增多,所以ADC图并未见扩散受限征象。本组4例表现出海马体积缩小,可作为解释临床出现癫痫发作的原因。本组有2例发病过程中前后行三次检查,前后两次检查间隔时间为15~44天,颅脑MRI变化趋势是病灶逐渐增多,部分原有病灶信号增高,而患者临床症状和体征趋于好转,表现出颅脑MRI表现和病情无相关性。出现这种现象的原因,可能是颅脑MRI的变化滞后于临床症状的变化,遗憾的是本组病例出院后均未再返院复查,故未能观察到颅脑MRI好转征象。

卵巢畸胎瘤相关抗NMDAR脑炎主要需与边缘叶脑炎(limbic encephalitis,LE)鉴别,后者代表类型为抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1(LGIl)抗体相关脑炎与抗γ-氨基丁酸B型受体(GABABR)抗体相关脑炎[16]。抗NMDAR脑炎多见于年轻女性,边缘叶脑炎以中老年为主。抗NMDAR脑炎虽然也累及边缘系统,但不局限于此,表现为弥漫性脑损伤;边缘叶脑炎多局限于颞叶海马等边缘系统;相比边缘叶脑炎,抗NMDAR脑炎MRI阴性率较高[17-18]。

4.临床诊断治疗及预后

对于同时合并卵巢畸胎瘤的抗NMDAR脑炎患者,治疗方法主要包括肿瘤切除联合免疫治疗[7],原则上,一旦发现畸胎瘤即尽快切除肿瘤。肿瘤切除之前单纯对症免疫治疗临床症状和体征多难以改善,但在畸胎瘤切除后,给予同样的对症免疫治疗,患者症状体征常常明显改善直至完全恢复[3]。免疫治疗分为一线免疫治疗、二线免疫治疗和长程免疫治疗。包括药物治疗及血浆交换。80%左右的抗NMDAR脑炎患者功能恢复良好,早期治疗和非重症患者的预后较好。抗NMDAR脑炎复发率为12.0%~31.4%,可以多次复发,通常复发时的病情较首次发病时轻。

本组切除卵巢畸胎瘤后6~41天(平均24天)好转出院;至发稿前,本组病例均未见复发返院。

卵巢畸胎瘤相关抗NMDAR脑炎多见于年轻女性,急性起病,少数患者发病前有头痛发热等前驱症状,后续表现出精神异常和/或神经功能障碍,并呈进行性加重。脑脊液/血清抗NMDAR抗体检测阳性是诊断主要依据。颅脑MR检查阳性率与疾病轻重及病程相关,病情越重阳性率越高,病程中期阳性率更高。颅脑MRI表现为颅内多发病变,病灶位置以大脑半球、尤其是边缘系统为主,以T2FLAIR及DWI序列显示最敏感,有时信号强度对比不大,需仔细辨认并左右对比方能确定异常;且颅脑MRI表现常滞后于临床症状,呈现MRI表现与临床症状不相符的假象。早期发现并手术切除卵巢畸胎瘤,同时辅以免疫对症治疗,患者预后一般良好。

猜你喜欢
白质脑炎皮层
视皮层神经元结构可塑性研究进展
自身免疫性脑炎免疫治疗进展
儿童自身免疫性脑炎的研究进展
D2DR影响运动疲劳后皮层信息输出的作用机制
发现脑白质疏松不必紧张
小儿患感冒家长绷紧脑炎这根弦
辛伐他汀对高胆固醇血症大鼠APP、BACE蛋白表达的影响
中年人过胖大脑年龄恐老化10岁
缺血性脑白质病变与动态血压
警惕病毒性脑炎的“偷袭”