内镜超声在胃部疾病性质诊断中的应用

穆雷霞,王 磊,孙珺珺,高娅萍

1.庆阳市人民医院消化内科，甘肃 庆阳 745000；2.庆阳市人民医院肿瘤外科，甘肃 庆阳 745000

胃癌死亡率亦常年处于高位，是我国消化道发病率最高的肿瘤。目前，临床胃癌的治疗主要依靠手术根治性切除并已被证实具有较满意的效果，但相关研究[1]提示不同的胃癌手术分期患者，采取的治疗手段不尽相同。既往临床胃癌诊断和确定分期以胃镜下病理组织活检为“金标准”，但该方法具有创伤性，临床推广受限。相关研究[2]提示内镜超声(endoscopic ultrasonography，EUS)能够对胃壁各层结构清晰展示，评价胃癌T分期及N分期的总准确性较高，可超过80%，已被广泛用于胃癌、肠癌等癌症的术前分期，其中评价进展期胃癌较早期胃癌具有更高的准确性。相关研究发现超声内镜对消化道肿瘤T分期的判断最为准确，尤其是对T1～T2判断的准确性接近100，对于N分期而言，主要用于判断邻近淋巴结有无转移，如果结合EUS2FNA，则可进一步提高其准确性[3]。本研究探讨EUS在鉴别诊断胃部疾病良恶性及术前判断胃癌TNM分期中的价值，旨在为临床胃癌术前的早期分期提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用病例对照研究方式，选取2019年3月至2021年7月经我院病理学检查确诊的94例胃癌患者为胃癌组、98例胃部良性疾病患者为良性组。胃癌组和良性组的年龄、体质量指数(BMI)、性别构成、吸烟、饮酒、患者合并高血压、合并糖尿病、合并冠心病、合并血脂异常患者的占比进行比较，两组差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：患者19～75岁；胃癌、胃部良性肿瘤的诊断均参考《外科学》(第8版)(人民卫生出版社)[4]；胃癌患者均在我院接受了手术治疗，术后完成病理学检查；胃癌、胃部良性肿瘤患者在我院均接受了EUS检查且资料齐全；患者知情同意。排除标准：既往胃部手术后复发的患者；患者伴有上消化道穿孔或出血、幽门梗阻、肠梗阻；伴有其他部位严重感染(肺部、腹部等)；重症心衰、近3个月内有急性心肌梗死病史；伴有其他类型手术禁忌证。

1.2 方法

1.2.1EUS检查及图像处理

胃癌患者空腹状态下使用我院日本奥林巴斯H260超声内镜诊断仪进行检查，10～12 MHz探头频率；取左侧卧位，送镜后抽净空气，400～500 mL生理盐水注入后进行水囊填充，寻找患者的病变部位，当患者胃内病变部位全部浸入脱气水后，将超声探头再次插入，通过超声内镜观察小探头的具体位置，使高频小探头所发出的声束与胃内的病变界面相垂直，从而使病变部位清楚地显露出来，以便测量病变组织的大小及浸润深度，若发现可疑病灶以高频率小探头检查，进而精确判断患者胃壁浸润层次。

1.2.2病理学检查

取适量病灶组织苏木素-伊红染色法染色：福尔马林浸泡固定后，脱水后包埋进行石蜡切片；苏木素染细胞核，伊红染细胞质；脱水封片；显微镜镜检，图像采集分析。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 EUS鉴别诊断胃部肿瘤良恶性的诊断学分析

以术后病理学结果作为金标准，绘制四格表，EUS鉴别诊断胃部肿瘤良恶性的灵敏度为92.55%、特异度为92.86%，ROC曲线下面积(AUC)为0.927，见表1、图1。图2为某男性患者EUS图，因胃痛、胃胀5年，近1个月加重入院接受检查，EUS显示胃窦部病灶，呈低回声增厚，固有肌层、外膜层显影清晰。

表1 2×2四格表

图1 EUS鉴别诊断胃部肿瘤良恶性的ROC曲线图2 患者EUS图像

2.2 EUS诊断胃癌的T分期与病理学结果的一致性

将87例EUS准确诊断为胃部恶性病变的患者术前分期与术后病理分期进行比较，以术后病理学结果作为金标准，EUS正确诊断T1分期23例、正确诊断T2分期21例、正确诊断T3分期11例、正确诊断T4分期8例，EUS诊断T分期与术后病理学的Spearman相关性=0.818，Kappa=0.616(P均<0.05)。见表2。

表2 EUS诊断胃癌的T分期与病理学结果的一致性

2.3 EUS诊断胃癌的N分期与病理学结果的一致性

以术后病理学结果作为金标准，EUS正确诊断N0分期35例、正确诊断N1分期21例、正确诊断N2分期6例，EUS诊断N分期与术后病理学的Spearman相关性=0.584，Kappa=0.523(P均<0.05)。见表3。

表3 EUS诊断胃癌的N分期与病理学结果的一致性

2.4 EUS诊断胃癌的M分期与病理学结果的一致性

以术后病理学结果作为金标准，EUS正确诊断M0分期64例、正确诊断M1分期15例，EUS诊断M分期与术后病理学的Spearman相关性=0.733，Kappa=0.731(P均<0.05)。见表4。

表4 EUS诊断胃癌的M分期与病理学结果的一致性

3 讨论

胃癌的发病机制较多且复杂，遗传因素、环境因素和感染幽门螺旋杆菌等因素均可诱发，相关数据[5,6]显示我国胃癌的发病率和致死率均较高，但早期胃癌的5年生存期显著高于进展期胃癌患者。相关研究[7,8]也提示发现不同的胃癌分期给予的治疗方案存在显著差异，若患者可得到准确的治疗将显著延长患者的总生存期。胃镜活检病理检查是临床检查的主要方法，但由于有创伤性，患者接受程度低。

EUS由小探头超声系统和内镜系统组合而成，能够将超声探头送入需检查的组织表面对位于消化道管壁层次的病灶清晰地显示，并根据病变内部不同回声提供诊断依据，因而对于判断肿瘤分期具有较高的临床应用潜力[9,10]。本研究以术后病理学结果作为金标准发现EUS鉴别诊断胃部肿瘤良恶性的灵敏度和特异度均超过90%。EUS超声小探头以探查消化道病变为目的，采用360°环形扫描，胃肠镜能够到达的部位，都可以用超声探头来观察，因此具有较广泛的观察范围，进而提高对胃癌病灶检查的准确性[11]。

进一步研究发现EUS诊断胃癌的T分期、N分期、M分期与病理学结果均具有高度的一致性。普通内镜无法显示肿瘤侵犯的深度及周围淋巴结的转移情况，而应用EUS能够准确显示肿瘤浸润消化管管壁深度、明确周围有无淋巴结转移及邻近重要血管、脏器有无受侵和受侵程度，因此EUS对胃癌手术前的准确TNM分期具有较高一致性。此外，EUS超声探头安置在内镜顶端，既可通过内镜直接观察消化道腔内形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道壁层次的组织学结构特征及周围临近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平[12,13]。

但本研究也发现了EUS具有一定的漏诊和误诊率，这也需要临床警惕EUS临床误判的可能性，有学者[14]分析可能是因为胃黏膜下层较薄，探头放置时比较困难，并且当胃底-体部出现充水不完全时，所获取的图像质量会受到影响，微小的浸润性病变不能够被发现。此外，胃窦黏膜下层富含纤维和血管，并且很难检测到侵入黏膜下层的小病变，而且内镜超声引起误判的原因还有很多，炎性细胞浸润和组织的纤维化病变与内镜超声的低回声病变没有显著差别，需要临床加以注意[15]。

截至目前，临床通过EUS针对早期胃癌浸润深度的识别标准尚存在分歧，标准尚未统一，通过本研究发现EUS在判断早期胃癌浸润深度具有较高的临床特异和准确性，主要能使因为EUS能够显示病灶周围黏膜隆起及小结节样改变等细节表现，为判断浸润深度提供了基础信息；此外无法判断或预测深度的患者进行EUS再评估检查，将明显提高对早期胃癌浸润预测的准确性，具有一定的临床应用前景。

综上所述，EUS在鉴别诊断胃部肿瘤良恶性方面具有较高的灵敏度和特异度，同时作为一种术前TNM分期评估手段，与手术结果的病理学具有较高的一致性，因此临床上可以作为胃癌患者诊断及病理学判断的方式。但若存在个别异常情况建议临床结合患者临床体征和其他检查进行综合评估以降低漏诊和误诊率。