多层螺旋CT显像对结直肠癌术后再分期、区域淋巴结转移及疗效的评估价值

王 振 高 星 王金勇

近年来，随着饮食结构和习惯改变，我国结直肠癌的发病率和死亡率呈逐年上升趋势[1]。统计数据显示，结直肠癌的发病率和死亡率分别居我国恶性肿瘤的第3位和第5位，每年新发病例37.6万例，死亡病例19.1万例[2-3]。结直肠癌的治疗通常是外科手术联合放疗、化疗等的综合治疗[4]，但由于受到淋巴血管侵犯、癌结节、术后肿瘤残余等影响[5]，结直肠癌术后复发或转移率高达30%，严重影响患者预后[6]。因此，尽早检出结直肠癌术后复发、转移灶，对于提高患者预后具有重要意义。目前，临床常用的超声、CT、MRI等诊断方法均具有肯定的临床价值，但也存在一定的局限性。传统单层CT扫描层厚大，扫描粗略，容易遗漏病灶部位，而多层螺旋CT扫描层厚小，扫描细致，能有效减少扫描部位遗漏，从而显著提高结直肠癌诊断准确率[7]。本文研究CT在结直肠癌术后再分期、区域淋巴结转移和预后评估中的价值，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析，选取2017年12月至2019年3月在我院行CT检查的结直肠癌术后患者65例，其中男性46例，女性19例；年龄28～80岁，平均年龄(56.5±12.5)岁；原发灶位置：升结肠7例，乙状结肠28例，直肠25例，直乙交接处5例；TNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期24例，Ⅲ期11例。

1.2 纳入及排除标准

入选标准：①病理检查确诊为结直肠癌；②均接受结直肠癌根治术治疗；③CT检查时间与手术间隔时间不超过1周；④临床及随访资料完整；⑤完全知情并签署知情同意书。

排除标准：①合并有其他原发癌；②合并心、肺、肝肾等其他严重疾病；③接受局部切除手术；④临床和随访资料不全者；⑤拒绝参与研究。

1.3 显像方法

采用西门子炫速双源CT系统(德国西门子公司)进行显像，检查前6 h禁食，排空肠道。患者取仰卧位，行平扫和增强扫描，扫描范围：自膈肌至耻骨联合下缘。平扫参数：层厚5 mm，螺距0.984∶1，扫描矩阵512×512，勾画病灶位置、大小、范围及解剖关系。经肘静脉注射碘海醇(总量70～80 ml，注射速度2.5～3 ml/s)，以最大层面为中心，行CT灌注成像，范围包括病灶及周围组织可疑淋巴结，扫描参数：层厚5 mm，扫描间隔1 s，120 kV×40 mA，连续采集40 s。

1.4 诊断标准[8]

采用双盲法由两名经验丰富的CT医师独立进行阅片，结果不一致时，共同讨论确定最终结果。CT显像示淋巴结边缘不规则，可见信号异常增强，反之为淋巴结阴性。采用AJCC和TNM分期系统，T1-2期：癌灶外缘光滑，肠壁增厚超过5 mm，内层强化明显，肠腔未见明显狭窄；T3期：癌灶外缘粗糙，肠壁增厚超过5 mm，侵犯肠壁外层，可见肠腔狭窄；T4期：癌灶突出至肠壁外，肠壁增厚变形明显。N0期：区域淋巴结无转移；N1期：1～3枚区域淋巴结转移；N2期：淋巴结转移枚数≥4枚。远处转移(M)：M0期：未见远处转移，M1期：出现远处转移。

1.5 观察指标

以病理诊断结果作为金标准，根据再分期结果，分期改变者定义为阳性，分期未改变者定义为阴性；CT判断淋巴结分期与病理结果一致性、符合率及效能。

1.6 随访

显像后随访2年，统计患者无进展生存时间(progress free survival,PFS)，即从CT检查后到出现疾病进展或死亡时间。

1.7 统计学分析

采取SPSS 19.0进行数据处理。计数资料以例(%)表示，比较以χ2检验或Fisher确切概率法；一致性分析采用Kappa，Kappa值>0.4表示具有一致性；采用Kaplan-Meier进行生存分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后再分期

发现并确诊恶性病灶9例，其中术前分期为Ⅰ/Ⅱ期5例，再分期改变率为9.26%(5/54)；术前分期为Ⅲ期4例，再分期改变率为36.4%(4/11)。根据原发病灶位置分为：升结肠1例，再分期改变率为14.3%(1/7)；乙状结肠4例，再分期改变率为14.3%(4/28)；直肠3例，再分期改变率为12.0%(3/25)；直乙交界处1例，再分期改变率为20.0%(1/5)。阳性组与阴性组年龄、性别等临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，CT检查后，术前Ⅲ期再分期改变率显著高于Ⅰ/Ⅱ期患者(χ2=5.65，P=0.017)。

2.2 CT对结直肠癌N分期的诊断价值

CT对结直肠癌N分期的诊断结果见表1。CT诊断结直肠癌N分期的符合率为76.9%(50/65)，诊断结果与病理结果的一致性较好(Kappa=0.79，P<0.001)；CT对N0期诊断的灵敏度、特异度和准确度分别为84.62%、71.79%和84.62%；对N1期诊断的灵敏度、特异度和准确度分别为72.00%、80.00%和83.08%；对N2期诊断的灵敏度、特异度和准确度分别为71.43%、78.43%和86.15%。

表1 CT对结直肠癌N分期的诊断价值/例

2.3 CT对结直肠癌M分期的诊断价值

CT对结直肠癌M分期的诊断结果见表2。CT诊断结直肠癌M分期的符合率为89.2%(58/65)，诊断结果与病理结果一致性较好(Kappa=0.75，P<0.001)，CT对M期诊断的灵敏度、特异度和准确度分别为89.13%、89.47%和89.23%。

表2 CT对结直肠癌M分期的诊断价值/例

2.4 CT在预后评估中的价值

随访2年中，PFS患者24例，其中CT诊断阳性患者16例，CT诊断阴性患者8例。CT诊断阳性和阴性患者的中位PFS分别为16.5个月和20.6个月，差异有统计学意义(P<0.05)，CT真阴性患者的OS及PFS时间显著长于真阳性患者。生存函数见图1。

图1 PFS 生存函数曲线

3 讨论

结直肠癌术后易发生复发和转移，文献报道的结直肠癌复发和转移率高达7.5%～16.4%[9]，其中可接受再次手术切除的患者占10%～30%，并提高患者5年生存率至30%～40%[10]。因此，做好结直肠癌术后复发转移诊断，对尽早进行干预、延长生存期具有重要意义。

目前，结直肠癌复发转移的监测和诊断主要依赖临床检查、血清癌胚抗原(CEA)及传统影像学(CT、MRI)检查。CEA是常用的肿瘤标志物，通常其血清水平升高提示肿瘤复发或转移，但CEA作为监测指标的特异性不高，通常非特异性结肠炎、心血管疾病等都会引起血清CEA水平升高，对于结直肠癌术后血清CEA水平升高患者，应先排除结直肠炎等良性病变，只能作为辅助诊断指标[11]。传统影像学技术基于解剖结构，难以区分复发转移病灶与坏死组织、手术瘢痕及炎性改变[12]。近年来，随着CT技术快速发展，多层螺旋CT扫描三维重建技术逐渐应用于结直肠癌诊断、分型中，可精确获得患者病变部位、范围等信息，且多层螺旋CT的扫描速度快和容积扫描的优越性，能有效避免胃肠道蠕动引起的伪影，从而使图像更加清晰[13]。

本文研究发现，CT检查对术前Ⅲ期的再分期率显著高于Ⅰ/Ⅱ期患者(χ2=5.65，P=0.017)，表明多层螺旋CT在结直肠癌患者术后再分期中具有重要价值。同时，本文研究还发现，CT诊断多结直肠癌淋巴转移(N分期)和远处转移(M分期)的符合率较高，与病理结果一致性较好，CT对N0期诊断的灵敏度、特异度和准确度分别为84.62%、71.79%和84.62%；对N1期诊断的灵敏度、特异度和准确度分别为72.00%、80.00%和83.08%；对N2期诊断的灵敏度、特异度和准确度分别为71.43%、78.43%和86.15%；对M期诊断的灵敏度、特异度和准确度分别为89.13%、89.47%和89.23%。随访2年中，CT诊断阳性患者的中位PFS显著短于阴性患者(16.5个月 vs 20.6个月，P<0.05)，提示多层螺旋CT在结直肠癌患者术后的预后评估中具有重要价值。

综上所述，CT在结直肠癌术后再分期、区域淋巴结转移和预后评估中具有重要价值。