三种手术方式对复杂性肾透明细胞癌的疗效对比

齐振阳 何长海 李保安

恶性肾细胞癌(RCC)是成人最常见的肾癌类型，占原发性恶性肾肿瘤的80%～90%，被认为是第八大最常见的成人恶性肿瘤，占所有癌症的2%[1-2]。肾细胞癌通常发生在50～70岁的人群中，男女比例为2∶1。根治性肾切除术是肾癌的主要治疗方法。然而，它可能增加术后并发症、慢性肾病和心血管疾病的发生，并降低患者的生活质量[3]，对于老年患者或伴有合并症或较小肿瘤的患者，可采取保留器官的治疗。保留肾单位手术(NSS)已成为肾细胞癌患者的标准外科治疗方法，特别是在进行根治性肾切除术需要后续透析的情况下[4-5]。NSS可以显著改善预后和肾功能，而不会增加死亡率或复发的机会。NSS的适应症已扩展到小肾癌和复杂肾癌[6-7]，目前，NSS手术可以在腹腔镜和机器人的帮助下以开放的方式进行.本研究的目的是评估NSS治疗复杂肾细胞癌的疗效，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年收治的78例经影像或病理诊断为复杂肾细胞癌(T1N0M0，透明细胞癌)的患者。纳入标准:①最大肿瘤直径4 cm；②手术适应症和手术完成情况，有完整的随访资料。排除标准:①孤立肾、肾位置异常、肾脏异常、肾外伤、伴发原发性肾脏疾病，如肾病、肾炎和肌酐异常；②多发性肾癌、继发性肾肿瘤或隐匿性肾细胞癌转移；③手术无法忍受的伴随基础疾病，如血管和循环系统疾病、孕妇和哺乳期妇女、依从性差等。将患者分为腹腔镜组(22例)、开腹NSS组(32例)和腹腔镜NSS组(24例)。如表1所示，这些患者的基本信息没有显著差异(P>0.05)。所有患者均知情同意，并经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

腹腔镜组采用标准外科手术。开腹NSS组手术的步骤如下：全身麻醉后患者处于侧卧位。抬高腰桥，进行常规消毒铺巾。取11肋下切口约15 cm，切开皮肤、皮下组织和肌肉，解剖会阴筋膜，分离肾周脂肪，探查肿瘤的大小和形状。切开被束状组织包围的肾动脉外鞘，将主干分离1.5 cm。以同样的方式，在肾热缺血时间内分离肾动脉下、肾静脉，夹闭塞肾动脉和肾静脉，并记录阻断时间。用电刀在离肿瘤边缘0.5 cm的肾包膜上做一个圆形切口，分离并完全切除肿瘤。对肾脏内的伤口进行电灼，在伤口底部放置止血纱布，涂抹少量额外的腹膜脂肪，去除血管阻塞，确认无活动性出血和漏尿，清点手术器械和纱布，留置16F引流管，逐层缝合伤口，并用无菌敷料包裹伤口[8]。

腹腔镜NSS组手术的步骤如下：取第12肋下腋后线处切口约1.5 cm，切开皮肤和皮下组织，用止血钳钝性切开肌层。置放自制气囊，向里打气扩张腹膜后空间。在食指的引导下，在肋弓下的腋前线放置一个5 mm的Trocar，在髂棘的腋前线上方放置一个12 mm的Trocar，在第一个切口放置一个10 mm的Trocar。腋前线以上的Trocar用于放置腹腔镜，将气腹压力调节至14 mmHg，其他2个Trocar用于置入器械。清除腹膜外脂肪，切开外侧筋膜，沿腰大肌前缘分离，分离并暴露肾筋膜外的肾动脉。切开肾周筋膜，分离肾和肾包膜，探查肿瘤的大小、形状和位置，夹闭塞肾动脉，切除肿瘤周围0.5 cm处的肾实质。对肾脏伤口进行电灼；然后，通过连续缝合闭合伤口。打开肾蒂，确认无活动性出血和漏尿，在伤口处敷止血纱布，留置引流管。收集切除的肿瘤，确认无活动性出血，清点手术器械和纱布，留置16F肾周引流管，排出气体，取出所有Trocar，逐层缝合伤口，并用无菌敷料包裹伤口。

1.3 观察指标

分析手术时间、缺血阻断时间、切除肿瘤直径、阳性边缘率、围手术期和术后并发症及手术成功率。随访3年后，分析生存率和生存率的差异。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件进行统计分析。定量数据用平均标准差表示，单因素方差分析用于多组比较，独立样本t检验用于组间比较。定性数据用数字或比率表示。卡方检验用于组间比较。秩和检验用于比较存活率。P<0.05被认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者的一般资料比较(表1)

表1 3组患者的一般资料比较

2.2 手术时间、缺血阻断时间与切除肿瘤直径

如表2所示，开腹NSS组的平均手术时间和缺血阻断时间与腹腔镜组相当，明显短于腹腔镜NSS组，P<0.05。开腹NSS组切除肿瘤直径与腹腔镜NSS组相近，明显小于腹腔镜组，P<0.05。

表2 各组手术时间、缺血阻断时间与切除肿瘤直径比较

2.3 切缘阳性率、围手术期以及术后并发症情况、手术成功率比较

如表3所示，腹腔镜组的阳性切缘率明显低于腹腔镜NSS组，开腹NSS组总并发症发生率与腹腔镜NSS组相当，明显低于腹腔镜组，手术成功率明显高于腹腔镜NSS组，P<0.05。开腹NSS组切除失败的患者可转入腹腔镜组，腹腔镜NSS组切除失败的患者可转入开腹NSS组或腹腔镜组。

表3 切缘阳性率、围手术期以及术后并发症情况、手术成功率比较(例，%)

2.4 各组存活率和死亡率比较

如图1所示，腹腔镜组75%患者生存时间>30.0个月，开腹NSS组75%患者生存时间>35.0个月，腹腔镜NSS组75%患者生存时间>34.0个月，差异有统计学意义(χ2=108.562，P<0.001)。腹腔镜组死亡6例(27.27%)，开腹NSS组死亡3例(9.4%)，腹腔镜NSS组死亡3例(12.5%)。开腹NSS组和腹腔镜NSS组的死亡率相当，且显著低于腹腔镜组(χ2=6.869，P=0.032)。

图1 各组生长曲线图

3 讨论

循证医学表明，NSS和RN在控制肾实质肿瘤方面的疗效相当，接受NSS治疗的患者的生活质量和总生存率均有所提高。最新的专家共识中[9-11]提出了3个主要肾癌手术的治疗靶点:肿瘤边缘阴性、肾功能损害最小、无泌尿系并发症。腹腔镜NSS具有创伤小、恢复快的特点；这是T1a肾细胞癌的标准手术.然而，对于孤立肾、大尺寸肾细胞癌、中央、双侧和多发性肾脏肿瘤[12]，腹腔镜NSS难以实施。

NSS在治疗肾细胞癌时要求更精确的解剖、细致的手术技巧、在肾缺血期间尽可能快地完全切除肿瘤以及降低阳性边缘率。因此，术前应评估肾肿瘤在肾实质内的大小、位置和浸润深度[13]。在大多数情况下，选择腹膜后途径以及腹膜后入路的特点是创伤小，出血少。这种方法也可以应用于较大肿瘤。此外，为了避免肾脏血流阻断时间过久造成的肾损伤，可以将肾脏进行低温处理，以尽可能增加保留肾单位的数量和质量，对于深度、完全或部分嵌入肾实质的中央型肾细胞癌，肾表面无肿瘤边界或切除标记[14]；因此，NSS手术很难实施，肾集合系统易受损伤，闭合和重塑具有挑战性。因此，NSS是这种肿瘤的相对禁忌症.腹腔镜NSS适用于表浅、体积小、向外生长的周围型肾细胞癌。随着血管阻断技术的改进和新型止血材料的开发[15]，腹腔镜NSS手术并发症的发生率高于开腹手术.开放式NSS的特点是空间大，可以通过超声波探测肿瘤位置、深度和血液供应。肾血流的完全阻断可以消除肾静脉血液的回流，导致肿瘤床伤口几乎没有血液，这有助于精确识别肾实质边界，完全切除肿瘤和附属肾组织，并防止阳性边缘。

本研究表明，开腹NSS组的平均手术时间和缺血阻断时间与腹腔镜组相当，明显短于腹腔镜NSS组，P<0.05。开腹NSS组切除肿瘤直径与腹腔镜NSS组相近，明显小于腹腔镜组，P<0.05。腹腔镜组的阳性切缘率明显低于腹腔镜NSS组，开腹NSS组总并发症发生率与腹腔镜NSS组相当，明显低于腹腔镜组，手术成功率明显高于腹腔镜NSS组，P<0.05。开腹NSS组的生存期明显延长，开腹NSS组和腹腔镜NSS组的死亡率相当且明显低于腹腔镜组。

综上所述，在复杂肾细胞癌的治疗中，开腹NSS比腹腔镜治疗和腹腔镜NSS手术更安全有效。