超声蒂部动脉血流动力学监测联合ESA在口腔颌面部缺损修补中的应用

范轶群，刘覃俊，胡艳荷，汪艳晴

1.武汉市第九医院口腔科,湖北 武汉 430081;2.武汉市第九医院超声影像科，湖北 武汉 430081;3.华中科技大学同济医学院附属梨园医院口腔科，湖北 武汉 430065;4.湖北省武钢第二医院口腔科，湖北 武汉 430085

口腔颌面部肿瘤手术多因口腔颌面部缺损而导致面部畸形，不仅影响面部美观，还会严重影响进食、咀嚼或语言等功能。因此，如何有效修复口腔颌面部缺损，重建咀嚼、进食及语言等功能，恢复患者的面部外形，提高患者生活质量逐渐受到关注。游离皮瓣移植是口腔颌面部缺损修复的主要方法并具有较满意效果，其中血管端的吻合是手术效果的保证[1]。动脉端侧吻合(end to side arterial anastomosis，ESA)后血管通畅性良好，主干动脉血流速度快、流量大，血流动力学更好，吻合口不容易发生血栓，更不容易因痉挛而缩窄[2]。但颈外动脉分支缺乏或严重动脉硬化等因素造成供受区管径不匹配问题，在实施ESA的同时需要采用相关辅助方法。超声检查是临床手术辅助的重要方法，能够对血流动力学进行监测，但关于ESA治疗的辅助效果资料较少[3]。故而，本研究探讨了彩色多普勒超声蒂部动脉血流动力学监测联合ESA在口腔颌面部缺损修补中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月至2021年5月在我院行口腔颌面部缺损修补的患者80例进行本研究。纳入标准：术前病理明确诊断为口腔癌；行口腔颌面部根治术后需行游离皮瓣移植；年龄≥18岁；患者及家属知情同意。排除标准：有凝血功能障碍、肝肾功能障碍、甲状腺疾病、糖尿病等其他疾病；合并有其他恶性肿瘤者。根据患者住院号末尾奇偶数分为观察组(n=42)和对照组(n=38)，观察组给予彩色多普勒超声蒂部动脉血流动力学监测联合ESA治疗，对照组给予ESA治疗，本次研究获得医院伦理委员会批准。两组临床一般资料比较见表1。

表1 两组临床一般资料比较

1.2 方法

超声检查：使用我院超声诊断仪(PHILIPS EPIQ5 及HITACHI二郎神)，选频谱取样容积0.7～2 mm3，设置动脉血管检测参数，调整取样框保证解剖层面清晰，二维图像下测量动脉内径；彩色血流图模式下调节图像深度选择脉冲多普勒显示血流动力学指标进行监测，测量术后1 d、3 d和7 d存活皮瓣收缩期峰值速度(PSV)、血流量及阻力指数(RI)，连续测量3次，取平均值。

手术方法：切取皮瓣游离血管蒂，颈部受区血管完全制备后行断蒂处理，显微镜下进行血管吻合，吻合原则需先吻合动脉再吻合静脉，具体动脉血管吻合方式根据患者情况实施：(1)口腔颌面部游离皮瓣移植手术史患者尽量利用原血管蒂作受区血管；(2)患者若因头颈部放疗导致颈部手术区感染或瘢痕萎缩制备受区血管困难时可选用颈外动脉行端侧吻合[4]。

随访：所有患者均在术后3个月进行随访，参照华盛顿大学生存质量量表评分[5]，对患者张口度、口腔闭合功能、咀嚼、咬合、语言表达及吞咽进行评估，每项分数10分，分数越高，功能越好。

实验室检测：取所有患者术前及术后1周空腹静脉血3 mL，在离心机下3000 r/min进行10 min离心，分离血清，全自动生化分析仪(美国贝克曼公司，型号AU-1000)检查血清白细胞介素-2(IL-2)、可溶性白细胞介素受体-2(sIL-2R)和唾液酸(SA)水平，相关试剂盒美国R&D公司。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组取瓣时间、动脉吻合时间、手术时间等比较

观察组取瓣时间、动脉吻合时间明显短于对照组(P<0.05)；观察组和对照组手术时间、拔出胃管时间和经口进食时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组取瓣时间、动脉吻合时间、手术时间等比较

2.2 两组皮瓣存活、动脉危象等比较

观察组和对照组皮瓣存活率、动脉危象发生率、静脉危象发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组皮瓣存活、动脉危象等比较

2.3 两组存活皮瓣各时间段血流参数比较

观察组和对照组术后存活皮瓣PSV、血流量呈上升趋势，而RI无明显变化；观察组术后1 d、3 d和7 d时PSV、血流量明显高于对照组(P<0.05)，而RI明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组存活皮瓣各时间段血流参数比较

2.4 两组手术前后血清IL-2、sIL-2R和SA比较

观察组和对照组术后血清IL-2较术前升高，sIL-2R和SA较术前降低(P<0.05)；观察组术后7 d血清IL-2明显高于对照组(P<0.05)，而sIL-2R和SA明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组手术前后血清IL-2、sIL-2R和SA比较

2.5 两组术后张口度、口腔闭合功能等比较

术后3个月，观察组和对照组张口度、口腔闭合功能、咀嚼、咬合、语言表达及吞咽评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组术后张口度、口腔闭合功能等比较

3 讨论

我国口腔颌面部肿瘤呈年轻化趋势且发病率逐年升高，极易造成患者病灶周围组织缺损，影响患者形象的同时还会导致吞咽、张口及语言功能障碍等情况出现[6]。因此，口腔颌面部缺损术后有效的组织修复对恢复患者口腔外观及局部功能至关重要。皮瓣移植是修复口腔颌面部缺损的重要方法，血管吻合方式与皮瓣存活率密切相关。既往研究[7,8]发现，血管有张力时，下端端吻合后血管管径会变窄并向两端回缩；行端侧吻合可能在吻合处形成紊流，增加血栓形成的风险。但最新的研究[9]指出，端侧吻合由于主干动脉血流流量大、速度快，吻合口部位的小血栓会被冲刷掉，因而吻合口血栓发生率显著降低，血管通畅率明显升高。

本研究结果显示，观察组取瓣时间、动脉吻合时间明显短于对照组，这主要是因为头颈部游离皮瓣移植术开始前进行超声检查评价周围血管疾病，若患者血管状态较差且术前评估无法与受区血管匹配，可以在术前选择更好的皮瓣，不仅有助于缩短取瓣时间，还有助于提高动脉吻合成功率。此外，头颈部瘢痕和放疗等因素可以导致二次重建的游离皮瓣存活率下降，而颈外动脉仍具有较宽的内径及高血流量，因此，笔者认为如果没有合适的分支动脉可作为游离皮瓣移植的受区动脉时，在术前超声血流动力学监测辅助下采用颈外动脉端侧吻合可能是良好的吻合方法。

存活皮瓣各时间段血流参数对比结果显示：观察组和对照组术后存活皮瓣PSV、血流量呈上升趋势，而RI无明显变化，观察组术后1 d、3 d和7 d时PSV、血流量明显高于对照组，而RI明显低于对照组。提示彩色多普勒超声蒂部动脉血流动力学监测联合ESA进行口腔颌面部缺损修补有助于提高皮瓣的血流量和降低血流阻力。术后皮瓣流量和流速增加的原因可能是：皮瓣切除后交感神经支配致使血管阻力下降，血流流量和速度升高，随着血管吻合及新生血管的生成，血流量和流速进一步升高，逐渐满足皮瓣恢复所需要的血流量，进而促进皮瓣的存活率[10-12]。

本研究对相关因子分析发现两组术后血清IL-2较术前升高，sIL-2R和SA较术前降低，但观察组术后1周血清IL-2明显高于对照组，而sIL-2R和SA明显低于对照组。既往研究[13]提示头颈部肿瘤患者的IL-2与肿瘤恶性程度有关，且显著低于正常人；作为机体免疫的重要因子，肿瘤患者处于免疫抑制状态时，sIL-2R高表达[14]；SA是细胞膜表面存在的氨基酸，恶性肿瘤发生时细胞膜表面SA大量分泌[15]。因此彩色多普勒超声蒂部动脉血流动力学监测联合ESA在移植皮瓣修复后组织缺损能够得到更加有效的恢复，相关因子转归更好。

术后3个月，观察组和对照组张口度、口腔闭合功能、咀嚼、咬合、语言表达及吞咽评分均得到改善，提示口腔颌面部缺损修补通过有效的血管吻合和皮瓣移植能够显著改善患者的语言、口腔及吞咽功能。笔者在临床研究中发现，术前采用彩色多普勒超声，对源动脉进行评估与筛选有利于保护血管蒂，选择血流供应更高的皮瓣可以提高移植成功率，而当血管吻合管径不匹配时，有助于寻找颈部主干血管分支吻合，降低血管危象风险。

综上所述，彩色多普勒超声蒂部动脉血流动力学监测联合ESA具有取瓣时间及动脉吻合时间少、术后早期皮瓣血流动力学指标优等优点，在口腔颌面部缺损修补中有较好的应用价值。