HRV参数与AMI患者梗死部位、病变血管支数及预后的关系

陈志洁,汪春庆,康小琴,许 欣,张志宇

1.青海大学附属医院心血管内科心电图室，青海 西宁 810000；2.青海大学附属医院心血管内科，青海 西宁 810000

急性心肌梗死(AMI)以恶性心律失常及严重心肌缺血为主要症状的疾病，患者死亡率高，AMI的发生与心脏自主神经调节密切相关[1]。经皮冠脉介入术(PCI)能够再通阻塞的血管，是AMI患者常用的治疗方法[2,3]。但是临床发现，部分AMI患者行PCI术后会出现主要不良心血管事件(major adverse cardiac event，MACE)，影响患者预后[4]。临床正在寻找可以预估MACE的指标，目前已有许多生物标志物可用于AMI患者PCI后MACE发生的预测，但是均具有一定局限性。心率变异性(HRV)可反映中枢神经系统对心脏节律的调节过程，属于窦性心律正常情况下特定时间段内发生规律性改变的现象[5,6]。由于AMI与心脏自主神经调节有关，HRV则可定量评估心脏自主神经系统功能，此外，HRV的变化可预测室性心律失常及猝死的发生。已知AMI患者HRV降低，不同梗死部位、不同冠脉病变支数的AMI患者在接受PCI术后具有不同预后结局[7]。但是，以往较少报道HRV在不同梗死部位、不同冠脉病变支数及不同预后结局的AMI患者中的差异。本研究将PCI术和HRV指标相结合，探讨AMI患者经PCI术后，HRV指标在预后预测中的作用与价值，以期为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月至2020年4月期间在我院确诊的200例AMI患者作为AMI组、另外选取200例心内科非冠心病患者作为对照组。纳入标准：患者年龄49～75岁；AMI患者的诊断标准参考《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[8]中的标准：持续性心前区绞榨性疼痛不能得到缓解(包括使用硝酸甘油等药物治疗)，入院后对患者进行心电图检查发现Q波、ST段抬高、T波倒置等急性心肌梗死表现；本研究选取的对照组患者是同期的住院治疗患者，但是无AMI相关症状及诊断；试验方案符合医学伦理研究规定并经过审批。排除标准：患者伴有其他类型心脏疾病(心肌炎、房颤、房扑、预激综合征等)；具有心脏起搏器植入病史；癌症患者；电解质紊乱或全身脏器衰竭者。研究方案经医学伦理委员会批准后实施，与患者家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1动态心电图检测

使用我院心电记录盒(型号Seer Light，美国GE公司)，先对患者实施Holter检测，按照操作规程在待测者胸口处放置7枚电极片，并实时监控。将所获数据传至配套的MARS心电分析系统中由专门人员进行分析，在分析中剔除异位搏动和干扰，并将超过20%的相邻R-R间期剔除。仪器自动记录并计算两组研究对象的24 h动态心电图参数指标：24 h内全部R-R间期标准差(SDNN)、24 h内连续每5 min节段平均正常R-R间期标准差(SDANN)、24 h内连续每5 min节段平均正常R-R间期标准差的平均值(SDNNI)、正常相邻R-R间期差的均方根(RMSSD)、相邻正常R-R间期差值>50 ms的心搏占正常心博总数的百分比(PNN50)。

1.2.2治疗方法

患者确诊后行双联抗血小板治疗，若发现患者病变部位有大量血栓，则推注替罗非班溶栓；PCI术前给予治疗剂量的阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷片嚼服。常规消毒铺巾，穿刺桡动脉搏动最明显处，使用2%利多卡因常规局部麻醉，穿刺成功后置入6F动脉鞘管，并经动脉侧鞘管注入含200 μg硝酸甘油和3000 IU普通肝素的10 mL生理盐水混合液，以改善血管痉挛情况。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 AMI组、对照组的基线资料比较

两组患者各项指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有较好的可比性。见表1。

表1 AMI组、对照组的基线资料比较

2.2 AMI组、对照组的HRV参数比较

采用动态心电图测定AMI患者术前及与对照组的HRV参数(SDNN、SDANN、SDNNI、RMSSD、PNN50)，AMI组均明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 AMI组、对照组的HRV参数比较

2.3 不同心肌梗死部位的AMI患者HRV参数比较

根据心电图检测及心肌梗死部位进行分组，结果显示非ST段抬高的AMI患者28例、前壁(前壁、高侧壁、前侧壁、前间壁、前+下壁)性AMI患者114例、下壁(下壁、右室、正后壁)性AMI患者58例。前壁AMI患者的SDNN、SDANN、SDNNI低于非ST段抬高、下壁AMI患者(P<0.05)。见表3。

表3 不同心肌梗死部位的AMI患者HRV参数比较

2.4 不同冠脉病变支数的AMI患者HRV参数比较

根据冠脉病变支数进行分组，其中单支冠脉病变患者57例、双支冠脉病变患者108例、多支冠脉病变患者35例。不同冠脉病变支数的AMI患者的SDNN、SDANN、SDNNI、RMSSD、PNN50值组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同冠脉病变支数的AMI患者HRV参数比较

2.5 发生MACE与未发生MACE的AMI患者HRV参数比较

随访18个月，AMI组患者中有25例患者发生MACE事件，其中再发心肌梗死13例、心源性脑梗2例、再发心绞痛9例、心律失常1例。MACE组的SDNN、SDANN低于非MACE组(P<0.05)；MACE组和非MACE组的SDNNI、RMSSD、PNN50值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 发生MACE与未发生MACE的AMI患者HRV参数比较

2.6 AMI患者PCI术后发生MACE的多因素分析

以随访18个月，患者是否发生MACE作为因变量，以患者的一般资料、HRV参数建立Logistic模型，最后进入Logistic模型具有统计学意义的指标见表6。分析结果显示，前壁AMI、多支冠脉病变、合并糖尿病是AMI患者PCI术后发生MACE的独立危险因素(P<0.05)，SDANN值降低是AMI患者PCI术后发生MACE事件的独立危险因素(P<0.05)。

表6 AMI患者PCI术后发生MACE事件的Logistic模型分析

3 讨论

研究表明，心脏自主神经调节是导致AMI患者出现的心律失常及心肌缺血症状主要原因。HRV可反映自主神经对心脏的调节状态[9]。近年来，AMI患者发病率和死亡率逐年上涨，PCI是其主要治疗方法，但对于患者的预后评估尚无确切手段。RMSSD、PNN50则是主要评估迷走神经活性的指标，其值与迷走神经张力呈正相关；SDNN值与自主神经系统总张力呈正相关，可反映交感神经和迷走神经总活性；SDANN值越高，机体交感神经张力越大，主要用来评价交感神经活性[10-12]。本研究AMI组患者较对照组SDNN、SDANN、SDNNI、RMSSD、PNN50均显著降低。有研究称[13]，冠心病患者HRV值较正常者低与心脏自主神经功能受损有关。还有研究[14]提示冠状动脉狭窄程度的加重，SDNN、SDANN等的下降程度较显著，并推测冠状动脉病变的狭窄程度可影响交感神经功能。本研究发现SDNN、SDNN、SDANN、RMSSD在3组之间差异明显，且随冠脉狭窄程度加重，HRV参数的递减趋势越大，提示AMI患者呈迷走神经活性降低及交感神经活性增大的病理状态。

AMI患者局部梗死区域交感神经较少，交感神经发生重构可致心律失常，出现交感神经高支配现象。且相关研究发现，交感神经“神经芽生”较迷走神经强，梗死区域的交感神经活性增强，儿茶酚的释放量增加，作用于β1肾上腺素受体导致大量钙离子外流，迷走神经张力减退，损伤心脏自主神经功能，引发室性心律失常，因此SDNN、SDANN、SDNNI、RMSSD、PNN50具有成为评价AMI重要指标的潜力。AMI后梗死区域及周边交感神经活性增强，HRV参数可反映交感神经及迷走神经活性，梗死处心肌与正常心肌除极与复极不同步，QT-d间期延长，使恶性心律失常风险显著增加[15]。因此，本研究受试者操作特征(ROC)曲线显示，心电图HRV参数对AMI具有一定预后预测价值，为临床提供新途径。

不同的冠状动脉病变部位将导致的心肌梗死部位不同，而心脏冠状动脉的部位和自主神经系统的分布具有规律性，因此自主神经功能损害程度也不相同[16]。本研究前壁心肌梗死患者HRV参数低于非前壁心肌梗死患者，而不同冠脉病变支数的AMI患者SDNN、SDANN、SDNNI、RMSSD、PNN50值差异无统计学意义。说明前壁心肌梗死的HRV要较非前壁心肌梗死者小，心脏自主神经系统的损害与冠状动脉的病变部位存在关联。这可能是因为前壁心肌梗死涉及的范围大有关，冠脉再通较为困难AMI患者HRV参数与心肌梗死部位密切相关。AMI患者心率变异性参数与冠脉病变支数无显著关系的原因可能受制于样本例数较少。HRV参数有助于判断自主神经功能受损情况，预测心机梗死部位，继而识别高危人群。

有研究者发现[17,18]，AMI患者PCI术后发生MACE的概率可利用交感神经活性来预测。本研究前壁AMI、三支冠脉病变、合并糖尿病是AMI患者PCI术后发生MACE的独立危险因素，SDANN值降低是AMI患者PCI术后发生MACE的独立危险因素。有研究[19]称，无论糖尿病患者病情程度轻重，都存在自主神经功能紊乱的现象，引起神经营养障碍，交感副交感神经及迷走神经功能严重受损，使压力反射弧发生迟钝，诱发一系列并发症。结合本研究结果，可以将HRV的变化用于合并糖尿病患者PCI术后发生MACE概率的预测及评估。HRV指标只需依靠动态心电图就可获得，操作简单，HRV指标中的SDANN与MACE发生危险的概率有相关性，这可能是由于AMI患者心肌缺氧及其他损害加重，引发患者自主神经系统失衡，交感神经张力发生改变，导致交感神经张力变化，与上述变化相关的SDANN指标发生改变，MACE的发生率升高。前壁AMI、三支冠脉病变患者的迷走神经功能显著下降的同时交感神经活性增强，引起机体的心肌缺血程度加重，最终导致患者的HRV降低。患者若合并有不稳定性冠状动脉粥样硬化斑块，也会损伤心脏自主神经末梢纤维，引起交感神经活性增强，降低HRV的时域指标[20]。

本研究对HRV主要指标SDNN、SDANN、PNN50等进行比较分析，通过观察AMI患者早期的HRV参数，同时对患者基本信息、梗死部位及病变发生部位进行综合分析，探讨了MACE的危险因素，对于诊断心肌梗死部位、预测患者预后方面具有一定的临床参考价值。