超声引导腹横肌平面阻滞在老年腹腔镜阑尾手术患者麻醉中的效果

易凡俨，陈堂斌

广西壮族自治区桂东人民医院麻醉科，广西 梧州 546100

腹腔镜手术在临床比较常见，患者在临床接受手术的过程中多采用全身麻醉，其主要优点为安全性高、起效速度快、效果显著，能够有效放松患者肌肉，镇痛效果相对良好[1]。相关研究得出[2,3]，如果患者进行腹腔阑尾手术过程中单纯应用全身麻醉存在一定的局限性，部分患者比较敏感，应用此种方法麻醉后依然会感受到疼痛情况，导致患者血流动力学紊乱，影响手术治疗效果。目前，在进行腹横肌平面阻滞时，常结合超声技术，该方法的主要优点为准确性相对较高，能够有效辅助腹部镇痛[4]。近年来，需接受腹腔镜手术的老年患者数量增加，老年患者对麻醉手术的耐受力和适应力较差[5]。在手术麻醉过程中逐渐引进超声技术，超声引导腹横肌平面阻滞作为一种可视化技术，在腹腔镜手术中的应用效果较好[6,7]。超声的使用增加了组织操作的准确性，在超声下可以清晰观察到麻醉药的扩散情况。通过超声指导下可以提高麻醉准确性，能够一定程度上有助于控制药物剂量，保证了麻醉的安全性与准确性，可有效降低并发症的发生风险[8]。目前，阑尾炎手术术后镇痛方式也在逐渐改进，从原来的使用阿片类镇痛药发展到区域阻滞剂的使用，并在临床大量推广[9]。目前，在腹腔镜阑尾手术中，有关全麻联合超声引导下腹横肌平面阻滞麻醉的应用较少，本研究基于上述问题进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月至2020年9月我院诊断和治疗的急性阑尾炎患者160例进行前瞻性随机临床研究，采用随机性前瞻性研究将患者分为超声组和对照组各80例。本研究由院伦理委员会审查并批准。纳入标准：急性阑尾炎的诊断参考《外科学》(第8版)[10]中的标准予以诊断；患者表现为持续的右下腹疼痛、按压痛及反跳痛，入院后经超声、CT检查确诊；患者年龄65～95岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级[11]；均由同一组医护人员实施手术；患者及家属均知情同意。排除标准：吸毒、酗酒史或其他成瘾性药物史：患者合并肠道穿孔及腹腔广泛性感染；患者合并其他严重的基础疾病，如心功能分级≥Ⅲ级、慢阻肺急性发作期、恶性肿瘤、严重的肾功能疾病、血液系统肿瘤疾病等；既往具有腹腔手术史；药物过敏史等。

1.2 方法

两组均采用静脉全麻方式下腹腔镜手术治疗，进入手术室后，常规开放静脉通路，并连接多功能监测仪以实时监测患者心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)和血氧饱和度(SpO2)等指标及其他生命体征。麻醉诱导：注射0.15 mg/kg顺式阿曲库铵、舒芬太尼0.3 μg/kg、1.51 mg/kg丙泊酚、0.03 mg/kg咪达唑仑，正常进行面罩通气3 min后将Superme喉罩置入，常规进行机械通气，将呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)维持在35～45 mmHg水平。

对照组：于解剖方式定位下行腹横肌平面阻滞麻醉。腹横肌平面(TAP)阻滞的解剖学基础是人体的前外侧腹壁皮肤、肌肉及腹膜壁层由6对下胸部神经和第1对腰神经支配。经Petit三角注入局麻药物阻滞上述神经，通过两次突破感来确定针尖进入腹横肌平面内。

超声组：行超声引导下腹横肌平面阻滞麻醉。患者取仰卧位，嘱患者将双手放到胸前，所用仪器为GE便携式超声诊断仪，选择6～13 MHz线阵探头。将探头横向放置于手术侧腋前线髂前上棘交界处。根据图像显示的清晰度调整超声参数，选用9号针头接延长管，运用超声中的长轴平面内技术。于患者穿刺表面进行全方位消毒，取一消毒隔膜，超声探头被包裹后，将其定位于穿刺点附近。定位之后，获取到椎旁间隙图像，超声探头外侧处利用利多卡因实施局部麻醉以作一皮丘。在超声下利用其内的平面技术从腹内斜肌和腹横肌间的间隙穿刺，穿刺针行进路线清晰地显示在超声图像下，当针到达指定区域后，注入生理盐水3 mL，并使其扩散在腹横肌区域，再注入浓度为0.375%的罗哌卡因15 mL。麻醉维持：注射剂量为4 mg/(kg·h)的丙泊酚及0.2 μg/(kg·min)的瑞芬太尼，0.03 mg/kg剂量的顺式阿曲库铵被间断注射以维持肌肉松弛，维持脑电双频指数(BIS)在40～60范围内。

术后镇痛方法：手术缝皮时连接静脉自控镇痛泵(PCIA)。将剂量为2 μg/kg的舒芬太尼、0.2 mg/kg昂丹司琼与适量体积的生理盐水混匀至100 mL。背景剂量为2 mL/h，泵内首次剂量为0，极限量为10 mL/h，锁定时间为10 min。

1.3 观察指标

观察患者的麻醉时间、手术时间、术后苏醒时间、拔除喉罩时间、麻醉药物(丙泊酚、瑞芬太尼)用量，术后实施腹横肌平面阻滞的操作时间、阻滞起效时间，术后患者在静息状态下、咳嗽状态下的疼痛程度(采用视觉模拟疼痛量表(VAS)[12]进行疼痛程度评价，该量表的满分为10分、最低分为0分，评分越高表示患者的疼痛程度越严重)、舒适度评分。疼痛程度采用视觉模拟疼痛量表(VAS)进行评价[12]。该量表的满分为10分、最低分为0分，评分越高表示患者的疼痛程度越严重。

舒适度评分采用Bruggrmann舒适度评分(BCS)量表进行评价[13]。患者处于持续疼痛状态(0分)，患者安静状态下无疼痛感觉，深呼吸或咳嗽时疼痛严重(1分)，患者安静状态下无疼痛感觉，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛(2分)，患者深呼吸情况下无疼痛感觉(3分)，患者深呼吸及咳嗽状态下均未感受到疼痛(4分)。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

分析超声组和对照组纳入患者是否符合随机试验原则，采用t检验、χ2检验对比分析两组年龄、体质量指数(BMI)、血压指标、心率、性别构成及ASA分级情况，结果显示，各指标差异无统计学意义(P>0.05)，两组具有可比性。

2.2 两组患者实施腹横肌平面阻滞的情况比较

超声组的阻滞操作时间短于对照组，阻滞起效时间较对照组快，上述指标差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者实施腹横肌平面阻滞的情况比较

2.3 两组患者的麻醉效果等指标比较

超声组和对照组的麻醉时间、手术时间、术后苏醒时间、拔除喉罩时间与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；超声组患者的丙泊酚用量、瑞芬太尼用量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的麻醉效果等指标比较

2.4 两组患者的疼痛程度比较

术后6 h、12 h，超声组静息状态下的VAS评分均低于对照组；术后2 h、6 h、12 h，超声组咳嗽状态下VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 不同状态下患者的VAS评分比较分)

2.5 两组患者的舒适度比较

超声组术后6 h、12 h的BCS评分均高于对照组(P<0.05)，患者术后舒适度较对照组更好。见表4。

表4 患者手术后不同时间点的BCS评分比较分)

2.6 两组患者的不良反应情况

超声组有4例患者术后感到恶心、1例低血压、1例尿潴留、1例嗜睡，对照组出现恶心7例、呕吐1例、低血压2例、尿潴留2例、嗜睡4例，超声组患者的总体不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两种方法下实施麻醉及手术的不良反应观察

3 讨论

老年患者机体功能变差，其在进行手术的时候，对外界刺激的感知程度增大，因此，临床对老年患者麻醉的选择及操作要求更加严格。气管插管全麻是临床最为常用的麻醉方法，但其可造成一系列心血管反应。对于老年患者来说，需要严格控制心血管反应的发生，临床提出在老年腹腔镜阑尾炎手术中使用腹横肌平面阻滞麻醉方式，以期减少麻醉药物使用剂量，减少应激反应[14]。

传统解剖定位和超声引导定位为先后用于神经阻滞麻醉的两种定位方式[15]。本研究主要对全麻联合超声引导下腹横肌平面阻滞麻醉对腹腔镜阑尾炎手术的临床麻醉效果进行评价，并与传统定位方式进行对比分析。结果显示：两组患者术后疼痛控制效果、不良反应发生率、舒适度评分差异有统计学意义。超声组平面阻滞更加精准，操作时间更短，超声引导下腹横肌平面阻滞麻醉联合全麻下，局麻药物的扩散速度也较快。但是此方式的麻醉效果会受到医师麻醉经验及患者个体差异的影响，按照经验进行解剖定位，会一定程度上导致穿刺的盲目性，还会出现血管穿破的危险，增加患者机体痛苦，不利于麻醉的顺利进行，影响麻醉效果。由于老年人神经功能退化，疼痛感下降，反应相对迟钝，老年患者机体功能退化，其腹壁肌肉较年轻者松弛，腹肌的紧张度差。使用超声引导定位方式，超声会显示出患者腹横肌神经及分支神经的分布情况，使整个穿刺过程暴露在超声图像中，起到实时监控、定位准确的作用，提高穿刺的准确率。在注入药物后，还能根据药物的分布情况调整药物注射方向，使麻醉药物更加均匀地分布到具体位置，提高麻醉效果。有研究称，在超声的辅助下还能清晰显示出不同层次的皮肤-腹腔解剖结构，组织成分的不同及血管的走向都能在超声下得以显示[16,17]。

有研究在控制进展期胰腺癌患者腹痛时采用了超声引导下腹腹横肌平面阻滞，疗效较好[18]。本研究结果显示：两组手术时间、拔除喉罩时间、麻醉时间、术后苏醒时间没有显著差异；超声组丙泊酚及瑞芬太尼用量更少。静息状态下，两组术后6 h、12 h的VAS评分差异有统计学意义，超声组更低；咳嗽状态下，两组术后2 h、6 h、12 h VAS评分差异有统计学意义，超声组评分更低。腹腔镜阑尾切除术对老年患者的刺激性大，引发一系列应激反应。在术中使用镇静镇痛药会引起不良反应，影响术后患者苏醒。老年患者阑尾动脉易闭塞，易出现阑尾的坏死性穿孔，老年患者在术中，其症状体征呈现不同步的改变，对于麻醉药的反应会增加，引入超声引导后会增加麻醉阻滞的有效性，减少麻醉剂用量，减小老年患者对麻醉剂使用引发的应激反应程度。超声图像能对腹横肌平面进行清晰的显示，使整个麻醉操作更加直观、安全，本研究结果证实此方案是腹部手术及降低术后疼痛的安全可行的技术，镇痛效果良好，还能明显减少麻醉剂的用量，并在一定程度上减小并发症的发生率。超声的辅助，能够使腹横肌平面阻滞进行可视化操作，提高腹横肌平面阻滞实施的成功率，进而使镇痛效果达到最大化。

老年患者抵御外界刺激的能力较弱，在手术时较易出现紧张状态。本研究结果显示：术后6 h、12 h，超声组患者BCS评分高于对照组，差异有统计学意义。行腹横肌平面阻滞麻醉时借助超声引导，在此情况下，整个过程在可视情况下操作，能观察到局麻药物的扩散情况，并能避开神经、血管、胸膜，这样药液能准确浸润神经区域，阻滞效果得到改善。超声组方案能清晰可见穿刺针的深度和走向，而且能够清晰显示患者间隙层次，超声组患者借助超声引导后全部阻滞成功，减少盲目穿刺导致老年患者的神经损伤，减少镇痛药物的注入剂量，减少局麻药中毒、血肿和气胸等严重并发症，超声组舒适度得到改善。超声引导下腹横肌平面阻滞应用于老年腹腔镜手术可以降低患者的疼痛应激，提高麻醉稳定性，进一步改善患者舒适度，促进疾病的恢复。在患者腹横肌筋膜平面注入适量麻醉剂能够对患者手术切口导致的疼痛起到非常良好的止痛效果。但是传统解剖定位下腹横肌平面阻滞操作主要应用盲探方法，其风险相对较大[19,20]。

综上所述，与传统解剖定位腹横肌平面阻滞比较，全麻联合超声引导下腹横肌平面阻滞麻醉操作更加精准，麻醉效果更好，患者术后疼痛程度更低，舒适度更高，这是一种准确、安全、有效的方法。