简化关节超声评分在类风湿关节炎患者中的应用

裴戌锋,黄 芳,陈 玥

1.长江大学附属荆州医院急诊科，湖北 荆州 434020；2.长江大学附属荆州医院医学影像中心，湖北 荆州 434020

类风湿关节炎(RA)是慢性系统性炎症性疾病，是关节疾病中导致肢体残疾的首要原因[1,2]。超声是RA诊断重要影像学检查方法，且随设备改进，其诊断RA的敏感性取得质的飞跃，甚至与磁共振成像(MRI)相似[3]。简化关节超声评分(即7个关节超声评分)是公认最为客观、简便、可行的超声诊断RA方法，且可作为有效工具以监测RA疾病活动度[4,5]，但其对病情转归的评估价值尚无定论。RA主要表现为对称性炎症性滑膜炎和侵蚀性关节炎，并伴有血清学指标改变，包括炎症指标、骨破坏指标等[6,7]。基于此，本研究尝试分析简化关节超声评分与RA患者关节炎症、骨破坏的关系及病情转归评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2020年10月我院112例RA患者作为研究对象，均进行3个月强化治疗，根据病情转归情况分为有效组(n=95)和无效组(n=17)。纳入标准：均符合2010年ACR/EULAR修订的RA诊断标准[8]；治疗前均处于RA活动期(DAS28评分≥3.2)；患者及家属知情同意。排除标准：四肢关节外伤史；合并其他风湿免疫性疾病；糖尿病；近期有急性关节外伤或手术史；急慢性感染。本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

强化治疗前进行简化关节超声评分。采用LOGIQ-P5彩色多普勒超声仪(美国GE公司)进行检查，仪器采用高频线阵探头，中心频率为10 MHz。检测关节包括受累优势侧的第2和3掌指关节、腕关节、第2和5跖趾关节、第2和3近端指间关节，每个关节均行伸、屈侧扫查，第5跖趾关节行外侧扫查，第2掌指关节行桡侧扫查，分别记录腱鞘炎和肌腱炎灰阶超声评分、滑膜炎灰阶超声评分、能量多普勒评分、骨侵蚀评分。腱鞘炎和肌腱炎灰阶评分：腱鞘或肌腱内无低回声增生组织为0分；腱鞘或肌腱内有低回声增生组织为1分。滑膜炎灰阶评分：滑膜增生为0分；增生滑膜不超过关节相邻骨的周缘三角区为1分；增生滑膜延伸至关节腔外但不达骨干区为2分；增生滑膜达骨干区为3分。能量多普勒评分：无血流信号为0分；点状血流信号为1分；少量血流信号，面积不超过增生滑膜区域面积50%为2分；连续血流信号，超过增生滑膜区域面积50%为3分。骨侵蚀评分：2个垂直平面的骨皮质信号连续为0分；2个垂直平面的骨皮质信号中断为2分。各评分相加即为简化关节超声评分。

强化治疗前关节炎症指标、骨破坏指标：空腹取静脉血3 mL，离心(半径8 cm，3500 r/min，9 min)，分离血清，使用酶联免疫吸附法测定血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、Wnt抑制因子Dickkopf-1、核因子κB受体激活蛋白配体(RANKL)，均采用美国Cloud-Clone试剂盒。

强化治疗前DAS28评分：DAS28评分≤2.6分为病情处于缓解期；2.6分5.1分为重度活动期。

治疗：112例RA患者，83例由单一传统合成的改善病情抗风湿药(cDMARDs)治疗改为cDMARDs联合用药，29例由单一cDMARDs治疗改为cDMARDs联合益赛普治疗。强化治疗后达临床缓解(DAS28评分<2.6分)为有效，反之为无效。

1.3 观察指标

(1)不同病情转归患者临床资料、关节炎症、骨破坏指标、简化关节超声评分。(2)RA患者病情转归影响因素分析。(3)简化关节超声评分与疾病活动度(DAS28评分)的关系。(4)简化关节超声评分与关节炎症、骨破坏的关系。(5)简化关节超声评分对RA患者病情转归的评估价值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 不同病情转归患者临床资料、关节炎症、骨破坏指标、简化关节超声评分

有效组患者DAS28评分、关节炎症指标(ESR、CRP)、骨破坏指标(Dickkopf-1、RANKL)、滑膜评分、血流评分、骨侵蚀评分、关节积液评分及简化超声评分显著低于无效组患者(P<0.05)。见表1。

2.2 RA患者病情转归影响因素分析

以RA患者病情转归为因变量(有效=0，无效=1)，将表1中差异有统计学意义的因素纳入Logistic回归分析可知，DAS28评分、关节炎症指标(ESR、CRP)、骨破坏指标(Dickkopf-1、RANKL)、滑膜评分、血流评分、骨侵蚀评分、关节积液评分及简化超声评分，均为RA病情转归影响因素(P<0.05)。见表2。

表1 不同病情转归患者临床资料、关节炎症、骨破坏指标、简化关节超声评分对比

表2 RA患者病情转归影响因素分析

2.3 简化关节超声评分与疾病活动度(DAS28评分)的关系

RA患者简化关节超声评分与DAS28评分呈正相关关系(r=0.572，P<0.05)。见图1。

图1 简化关节超声评分与DAS28评分的关系

2.4 简化关节超声评分与关节炎症、骨破坏的关系

RA患者简化关节超声评分与关节炎症指标(ESR、CRP)、骨破坏指标(Dickkopf-1、RANKL)呈正相关关系(r=0.594、0.598、0.601、0.472，P<0.05)。见图2。

图2 简化关节超声评分与ESR、CRP、Dickkopf-1、RANKL的关系

2.5 简化关节超声评分对RA患者病情转归的评估价值

简化关节超声评分分项和最终评分评估RA患者病情转归的曲线下面积(AUC)均较高，滑膜炎灰阶评分、腱鞘炎和肌腱炎灰阶评分、骨侵蚀评分、能量多普勒评分、简化关节超声评分分别为0.805、0.763、0.802、0.850、0.831。见表3。

表3 简化关节超声评分对RA患者病情转归的评估价值

3 讨论

达标治疗(即达到低疾病活动度或临床缓解)是RA重要治疗策略，而严密检测疾病活动度是达标治疗前提[9]。现阶段，临床多采用临床症状、实验室指标对RA疾病活动度进行评价，以DAS28最为常用，但无法检测到亚临床滑膜炎，是缓解期RA主要复发原因，且参与骨侵蚀进展[10]。如何有效控制RA疾病活动度，降低患者致残率，是亟待解决的问题。

目前，超声技术已在RA诊疗中发挥重要作用。RA治疗过程中，会出现受累关节数目和部位改变，依靠单关节无法对病情进行准确评估，由此引入了综合超声评分体系。简化关节超声评分(即7关节超声评分)囊括了RA最易侵犯的7个小关节，第2和3掌指关节、腕关节、第2和5跖趾关节、第2和3近端指间关节，通过规范、系统的评分细则，得出腱鞘炎和肌腱炎、灰阶滑膜炎、能量多普勒滑膜炎、骨侵蚀的分项和最终评分，可全面评估RA病情[11]。研究显示，相较于28个关节超声评分、12个关节超声评分等方法，7关节超声评分操作简单且敏感性无显著降低，能准确评价关节病变，值得临床推广[12]。DAS28是临床常用评价RA活动度的指标，多项研究证实，7关节超声评分与DAS28变化量呈正相关，可用于RA疾病活动度监测[13,14]。本研究亦发现此类结论。

RA典型病理特征是异常滑膜炎性增殖并侵入软骨和骨，导致关节损伤。ESR、CRP是滑膜炎症常用指标[15]。Dickkopf-1是分泌型糖蛋白，在RA、多发性骨髓瘤、骨质疏松症等疾病中异常表达[16]。目前，认为，Dickkopf-1阻断Wnt信号向胞内传递，抑制骨形成，并可增加促进破骨细胞分化的因子[17]。RANKL是TNF配体超家族成员之一，在骨组织中含量高，在破骨细胞形成中发挥重要作用[18]。费雅楠等[19]研究显示，痛风性关节炎患者骨破坏程度越严重、病程越长，血清Dickkopf-1、RANKL浓度越高。本研究数据显示，炎症指标(ESR、CRP)、骨破坏指标(Dickkopf-1、RANKL)均为RA病情转归影响因素。可认为，ESR、CRP、Dickkopf-1、RANKL水平越高，关节受累程度、骨破坏程度越严重，提示预后不佳。进一步分析发现，RA患者简化关节超声评分与关节炎症指标(ESR、CRP)、骨破坏指标(Dickkopf-1、RANKL)呈正相关关系(P<0.05)，进一步显示了简化关节超声评分在RA患者病情程度评价中的应用价值。

吴娇娇等[20]研究表明，7关节超声评分与RA进展相关，评分系统中，能量多普勒滑膜炎是轻-中度活动期的独立预测因子，可作为鉴别RA严重程度的有效指标。张艳等[21]收集40例活动期RA患者，遵循达标治疗原则，发现，7关节超声评分可为评价RA达标治疗效果提供参考。可见，简化关节超声评分可用于RA病情严重程度、疾病活动度及达标治疗效果监测，但其对达标治疗病情转归的评估价值尚无定论。而早期预测RA达标治疗病情转归情况，可帮助临床医师选择有效、个体化治疗方案，对预后改善具有重要意义。本研究数据显示，无效患者滑膜评分、血流评分、骨侵蚀评分、关节积液评分及简化超声评分均高于有效患者，且各参数均为RA病情转归影响因素。提示简化关节超声评分分项和最终评分可用于RA达标治疗病情转归评估。构建简化关节超声评分的ROC曲线，滑膜炎灰阶评分>1.62分、腱鞘炎和肌腱炎灰阶评分>0.62分、骨侵蚀评分>0.69分、能量多普勒评分>1.98分、简化关节超声评分>4.66分，均高度预测病情转归不佳。提示简化关节超声评分可为RA达标治疗病情转归评估提供可靠参考信息。

综上可知，简化关节超声评分与RA患者关节炎症、骨破坏有关，且可为RA达标治疗病情转归评估提供有力参考，为及时采取有效、个体化治疗提供依据。