MCTSI、cf-DNA/NETs、D-二聚体与急性胰腺炎患者预后的相关性

徐 利，陈友英

自贡市第一人民医院，四川 自贡 643000

血糖、血钙、血尿淀粉酶等是临床判断急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的常用指标，但其判断疾病严重程度和预后方面有一定局限性。改良CT严重指数(modified CT severity index，MCTSI)[1]评分是判断炎症和坏死的评分标准，与AP病情、死亡率和治疗方式的选择均有关。炎性反应在AP的发生、发展中发挥重要作用，中性粒细胞胞外诱捕网(neutrophil extracellular traps，NETs)虽然可捕杀病原体，但同时可参与多种疾病病理生理，激活免疫应答导致组织损伤，由于游离DNA(cf-DNA)来源于NETs，故检测游离DNA/中性粒细胞胞外诱捕网(cf-DNA/NETs)陷阱可反映NETs水平，同时可作为反映炎症损伤程度的潜在生物标志物[2]。D-二聚体在AP进展中发挥一定作用，已被广泛报道[3]，炎症反应较重时，可激活纤维蛋白溶解系统，产生D-二聚体，故机体D-二聚体水平升高，一定程度上AP患者炎症较为严重，可能已发展为重症。基于此，本研究对MCTSI及外周血cf-DNA/NETs、D-二聚体与AP病情程度和预后的关系进行分析，旨在为改善AP患者预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年1月本院收治的175例AP患者，根据病情严重程度分为轻症AP组(75例)、中重症AP组(56例)、重症AP组(44例)。入院后随访3个月，轻症AP组75例患者全部存活，中重症AP组56例患者死亡2例，重症AP组44例患者死亡10例，故根据患者3个月内生存情况，可分为生存组(163例)和死亡组(12例)。纳入标准：符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2019，沈阳)》[4]中诊断标准，且满足3种临床特征(①持续性腹痛，②淀粉酶或脂肪酶>3×正常上限值，③符合AP影像学改变中的2种；发病至入院时间<48 h，且就诊前未接受其他治疗措施；年龄>18岁；患者及家属自愿参与研究，并在知情同意书上签字。排除标准：慢性胰腺炎者；心、脑、肝、肾等功能严重障碍者；自身免疫性疾病或长期服用激素类药物者；合并恶性肿瘤者；伴有其他急慢性炎症或感染者。本研究经医院伦理委员会批准。

病情严重程度分级标准：轻症AP为无器官衰竭且无局部或全身并发症；中重症AP为伴有一过性(≤48 h)器官功能障碍；重症AP为伴有持续(>48 h)器官衰竭。

1.2 方法

使用128层螺旋CT(西门子Definition AS)对患者进行平扫与增强扫描。扫描前常规禁食，仰卧位，吸气末屏气行平扫、增强动脉期、实质期与平衡期扫描。增强扫描使用高压注射器于肘郑重注射碘海醇。动脉期、实质期与平衡期延迟时间分别为25～35 s、65～75 s、3～4 min。扫描数据输入工作站进行图片处理，由3名资深影像学医生对图片数据进行处理。根据CT表现进行炎性与坏死评分。MCTSI评分内容包括炎症反应评分、胰腺坏死评分，并综合胰腺并发症，总分为三者评分之和。胰腺炎症：正常计0分；胰腺和(或)胰周炎炎症记2分；≥1个积液区或胰周脂肪坏死记4分。胰腺坏死：无记0分；坏死范围≤30%记2分；坏死范围>30%记4分；并发症：胸腔积液、腹水、血管、胃肠道病变等记2分。

cf-DNA/NETs及D-二聚体水平检测：患者入院后次日清晨，抽取空腹静脉血3 mL，加速离心后留取血浆和血清，用于cf-DNA/NETs、D-二聚体水平检测。cf-DNA/NETs表达水平检测：取血浆标本，采用PicoGreen荧光染料定量分析法进行检测，仪器为ModulusTM单管型多功能检测仪，cf-DNA/NETs参考值为50～3000 μg/L。D-二聚体水平检测：取血清标本，采用乳胶免疫比浊法检测D-二聚体浓度，正常参考值为<0.5 mg/L，试剂盒购自安徽伊普诺康生物技术股份有限公司，BK-1200全自动生化分析仪购自山东博科医疗器械有限公司。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 不同严重程度AP患者一般资料比较

不同严重程度AP患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同严重程度AP患者一般资料比较

2.2 不同严重程度AP患者MCTSI、cf-DNA/NETs、D-二聚体水平比较

不同严重程度AP患者MCTSI、cf-DNA/NETs、D-二聚体水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较，重症AP组患者MCTSI、cf-DNA/NETs、D-二聚体水平高于中重症AP组，中重症AP组高于轻症AP组(P<0.05)。见表2。

表2 不同严重程度AP患者MCTSI、cf-DNA/NETs、D-二聚体水平比较

2.3 不同预后患者MCTSI、cf-DNA/NETs、D-二聚体水平比较

死亡组MCTSI、cf-DNA/NETs、D-二聚体水平高于存活组(P<0.05)。见表3。

表3 不同预后患者MCTSI、cf-DNA/NETs、D-二聚体水平比较

2.4 MCTSI、cf-DNA/NETs、D-二聚体水平对预后的预测价值

由表4的ROC数据可知，MCTSI、cf-DNA/NETs、D-二聚体预测AP患者预后死亡的AUC分别为0.950、0.997、0.974，预测价值高，采用Z检验比较三项指标间的AUC差异，均无统计学意义(P>0.05)。

表4 MCTSI、cf-DNA/NETs、D-二聚体水平对预后的预测价值

3 讨论

AP是由多种原因引起胰酶激活，导致的以胰腺局部炎症为主要特征的一种急腹症，此病进展快，并发症多，致死率高[5]。目前，临床根据AP病情严重程度分为轻症AP、中重症AP和重症AP三种，不同严重程度患者对机体损害不同[6]。临床报道显示，重症AP危害较大，极易出现全身炎症反应、多器官衰竭等危害生命的症状，死亡率较高[7]。故在AP早期找寻敏感性和特异性均较高的评分系统或指标，来准确判断病情严重程度和预后情况，对改善预后，减少病死率而言意义重大。

MCTSI是由Balthazar于1990年提出的CT严重程度指数(CTSI)改良而来，不仅简化了胰周积液和实质性坏死范围，而且还增加了对胸腔积液、腹水等胰外并发症的评估。本研究结果显示，重症AP组患者MCTSI评分高于中重症AP组，中重症AP组高于轻症AP组，且死亡组MCTSI评分高于存活组，说明AP发病后进行CT影像学检查可以对疾病严重程度和预后起到一定评估作用。全身炎症反应和多器官功能障碍是AP患者常见症状，而炎症反应多伴随中性粒细胞等炎症细胞因子水平变化，并且中性粒细胞在炎症条件下，可进入胰管内形成NETs，导致胰管内阻塞，促进AP进展[8]。NETs是以DNA为骨架，镶嵌髓过氧化物酶、组蛋白、中性粒细胞弹性蛋白酶等蛋白质而成的一种特殊结构，对机体有利有弊，一方面可捕杀入侵病原体，另一方面其也会与自身抗体结合后抑制降解，激活免疫应答，导致上皮和内皮细胞组织损伤[9]。本研究结果显示，重症AP组患者cf-DNA/NETs水平高于中重症AP组，中重症AP组高于轻症AP组，且死亡组cf-DNA/NETs水平高于存活组，说明cf-DNA/NETs可能参与AP疾病进展，一定程度上可评估AP患者预后。既往报道显示，当AP患者发生全身炎症反应时，可激活凝血系统，产生D-二聚体，而凝血系统紊乱可导致微循环障碍，引发机体缺氧、缺血，出现再灌注损伤和血栓，从而引发AP持续加重[10]。D-二聚体是维蛋白由纤溶酶水解产生的一种特异性产物，AP患者D-二聚体水平升高提示存在凝血-纤溶异常，发展为重症风险较高[11]。本研究结果显示重症AP组患者D-二聚体水平高于中重症AP组，中重症AP组高于轻症AP组，且死亡组D-二聚体水平高于存活组，说明D-二聚体可能参与AP疾病进展，一定程度上可评估AP患者预后，与曾昭伟等[12]报道结果一致。可能原因为：当发生AP后，肝脏等主要脏器聚集、释放大量白细胞和炎性介质，对凝血及纤维蛋白溶解造成影响，促进D-二聚体分泌，加重胰腺微循环障碍，促进疾病进展。

本研究分析MCTSI、cf-DNA/NETs与D-二聚体对AP预后评估作用发现：MCTSI预测AP患者预后死亡的AUC为0.950，截断值为9.00分时，其敏感度为83.3%，特异度为98.8%；cf-DNA/NETs预测AP患者预后死亡的AUC为0.997，截断值为1278.25 μg/L时，其敏感度为91.7%，特异度为98.2%；D-二聚体预测AP患者预后死亡的AUC为0.974，截断值1.85 mg/L时，其敏感度为91.7%，特异度为84%。提示MCTSI、cf-DNA/NETs、D-二聚体对AP患者预后死亡预测价值均较高，与其他学者报道的MCTSI、cf-DNA/NETs、D-二聚体评估AP患者预后价值的结果一致[13-15]。

综上，随着AP病情的加重，MCTSI、cf-DNA/NETs、D-二聚体呈升高趋势，并且MCTSI、cf-DNA/NETs、D-二聚体与患者预后死亡关系密切，可作为评估预后死亡的参考指标。