超声评估盆底重建术后膀胱结构参数的研究

傅 民,李秋梅,张 帆,贾 丽,郑红燕

庆阳市人民医院，甘肃 庆阳 745000

盆底功能障碍是一种高发病率疾病，在中老年妇女中的发病率高，严重影响患者的生活质量。其中，有一部分患者会出现下尿路功能障碍[1]。下尿路症状主要表现为排尿周期中的尿频、尿急等异常表现，此外还有排尿后的症状[2]。进行盆底重建手术后，仍有少数患者出现下尿路症状，如尿失禁和排尿困难[3]。因此，必须在手术前后充分评估骨盆底器官的解剖位置。超声具有高分辨率，动态观测软组织结构，反映盆底结构，量化膀胱颈与耻骨之间的距离，观测尿道的动态变化，可对评估盆底功能提供准确清晰的资料[4-6]。然而，目前临床中仍缺乏可以直观反映盆底重建手术后下尿路症状的超声参数。本研究采用超声检查，对经盆底重建手术前后静息、缩肛及最大Valsalva动作下膀胱结构参数的变化进分析，旨在探索可用于评估盆底重建术后症状的膀胱结构参数。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月在我院行盆底重建手术的87例患者(观察组)作为研究对象，年龄51～75岁。纳入标准：符合盆腔器官脱垂定量(POP-Q)分度法中的Ⅲ～Ⅳ度；近3个月无雌激素类药物使用史；超声图像清晰。排除标准：有盆腔手术史、脊柱腰骶部外伤史；有泌尿生殖系统感染、尿道畸形等；合并有恶性肿瘤、肝肾功能障碍、结缔组织疾病等其他疾病。同时选取80例无盆腔器官脱垂女性作为对照组，两组具有可比性(表1)。本研究已获得医院伦理委员会批准，所有研究对象均知情同意。

表1 观察组和对照组一般资料比较

1.2 方法

治疗方法：选择硬膜外麻醉进行麻醉，并实施盆底重建手术。使用强生公司生产GPS L 10 cm×15 cm网片，将其主体制成宽度为5～6 cm，高度为4～5 cm的蝴蝶状，同时，修剪出4个1.5 cm×10 cm的吊索，吊索用作蝴蝶形网格的导向臂，并用10号金属丝4个翼固定在蝴蝶形网格上。补片的顶部和底部在每个机翼的顶部和底部都有两条固定线，两条线之间的距离为2～3 cm。在尿道开口下方2 cm处纵向切开前阴道黏膜，游离膀胱，同时将耻骨颈筋膜保留在阴道壁上，两边分开直至接触到骨盆筋膜腱弓。定位引导穿刺法用于使前斑片穿过前盆腔的耻骨子宫颈筋膜和盆腔筋膜腱弓通过闭孔路径。最后使用2-0可吸收外科缝线缝合阴道黏膜。

超声检查：所有患者分别于盆底重建术前及术后6个月进行两次会阴超声检查。所用仪器为Voluson E8(美国GE)彩色多普勒超声诊断仪，探头频率设为4～8 MHz。患者排空膀胱和直肠后接受超声检查，患者仰卧，取截骨位将超声探头放在会阴上，以显示耻骨联合、膀胱和尿道以及直肠肛管连结部。在2D和3D模式下，将扇形扫描角度分别设置为75°和85°冻结并保存静止、肛缩和最大Valsalva动作的图像，测量膀胱尿道后角。参照水平选择耻骨联合下缘，Valsalva动作下，各结构向尾侧即向后向下移动，缩肛动作时向头侧即向前向上移动，与盆底结构的运动方向一致。调整耻骨联合下方矢状面内的感兴趣区域边缘与直肠肛管交界处并保存图像。图像分析与后处理使用4D View10.5.0.0软件。调整二维矢状面，使耻骨联合的水平轴与耻骨联合的下边缘成45°角。以耻骨联合的下缘为原点，建立坐标轴(X、Y轴)，膀胱颈活动度(BND)是不同状态下y值差异的绝对值。

生活质量评价：术后6个月入院复查，采用盆底功能障碍问卷(PFDI-20)对患者进行生活质量评价。该量表共有20个问题，分数范围0～300分，分值越高，则患者症状越严重，其中，PFDI-20评分≤75分为有症状但对生活无明显影响。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 观察组和对照组膀胱结构参数比较

观察组BND、静息状态及Valsalva动作下尿道膀胱后角明显高于对照组(P<0.05)；两组患者缩肛状态下尿道膀胱后角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 观察组和对照组膀胱结构参数比较

2.2 观察组手术前后膀胱结构参数比较

观察组术后BND、静息状态及Valsalva动作下尿道膀胱后角明显低于术前(P<0.05)；观察组术前和术后尿道膀胱后角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 观察组手术前后膀胱结构参数比较

2.3 术后不同PFDI-20评分者膀胱结构参数比较

PFDI-20评分≤75分患者BND、静息状态及Valsalva动作下尿道膀胱后角明显低于术后PFDI-20评分>75分患者(P<0.05)；两组患者缩肛状态下尿道膀胱后角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 术后不同PFDI-20评分者膀胱结构参数比较

3 讨论

临床上，问卷调查主要用于评估骨盆底重建手术的治疗效果，但它具有很高的主观性，易受患者心理影响。因此，临床医生需要一种客观的方法来评估骨盆底重建手术的治疗效果。重建手术成功的关键在于吊索的位置和紧度。吊带太紧，容易引起尿失禁；吊带太松，容易移位。当前的植入物材料很难在X线和MRI检查中观察到，但是超声可清楚地显示吊带的位置，评估吊带的生物力学特性及术后并发症如排尿困难[7,8]。在超声检查中，大多数植入物材料表现为高回声。根据超声了解吊带在体内的位置和形状，可以对术后植入物相关的并发症进行观察和分析。基于上述独特优势，超声很快被用于评估骨盆底重建手术的疗效，例如Wang等[9]使用会阴超声比较患者术前和术后下尿路症状，评估术前尿道活动的高度，确定手术吊带的松紧度，并提高手术成功率。

本研究结果显示：两组患者BND、静息状态及Valsalva动作下尿道膀胱后角均较术前降低，而观察组的改善效果更加显著。分析原因是：Valsalva动作下，膀胱颈和尿道的位置发生向下和向后移动。患者的膀胱颈运动程度变大，膀胱尿道的后角增加，有些患者表现出漏斗样的尿道内口。这可能与盆底功能障碍患者膀胱及尿道支持组织受损、结构松弛有关，而正常女性盆底组织支持结构紧凑，即使腹压瞬间增加，膀胱颈及尿道位置较盆底功能障碍患者更牢固，盆底结构改变小，可以保持正常的位置关系及功能。邓舒昊等[10]研究表明，Valsalva动作下膀胱颈的移动度、膀胱尿道后角和尿道旋转角可用于评估初产妇不同程度压力性尿失禁。李晋琼等[11]发现，压力性尿失禁患者的膀胱尿道后角明显增大，这些文献均支持本研究中的推论。

本研究中，术后盆底功能障碍问卷(PFDI-20)评分≤75分患者BND、静息状态及Valsalva动作下尿道膀胱后角明显低于术后PFDI-20评分>75分患者。盆底功能障碍类疾病通常表现出生殖、泌尿、肛门直肠等的多学科关系。盆底重建后相关并发症的治疗很困难，因此在手术前后需要全面评估骨盆底器官的解剖位置，在Valsalva状态下，尿道膀胱颈被提起，松开吊带后症状得到改善。超声检查可以提供诸如术后骨盆底结构的参数，发现问题并解释骨盆底重建手术后并发症的可能原因，从而为外科并发症的临床治疗提供直观的影像基础。因此，合理使用超声是一种有效的方法，可以帮助临床医生选择合适的治疗方案、评估手术效果。

本研究对比分析了接受盆底重建手术患者术后盆底结构相关参数，分析认为盆底重建手术可能并不只是通过改善膀胱颈和尿道的高活动性起到控制漏尿的作用的，此外，通过降低患者BND、静息状态及Valsalva动作下尿道膀胱后角大小而改善患者症状可能是原因之一，特别是通过加强盆腔近出口处的尿道闭合压而起到控尿作用。

因此，超声检查能够对盆底解剖的特点进行评估，可动态观察盆底的结构变化，此外，将定量分析指标与主观评分相结合，可为疾病诊断及盆底重建手术效果评估提供客观参考依据。