超声引导下水压灌肠治疗儿童急性肠套叠的效果研究

郭建康,柏艳红，刘雅娜，余 果

三二〇一医院超声医学科，陕西 汉中 723000

急性肠套叠是较常发生于儿童的一种急腹症，其在冬春季的发病率较高，患儿常表现为呕吐、腹痛、果酱样大便等，急性肠套叠的发生可由上呼吸道感染、腹泻等引起[1,2]。急性肠套叠发现不及时或者治疗不当可加重患者病情，可诱发肠坏死、腹膜炎等严重并发症。水压灌肠复位(钡剂、盐水)可以用于治疗急性肠套叠，一些学者也对两种灌肠方式进行了对比研究，关于二者安全性和有效性的比较尚存在争议[3,4]。超声检查对肠套叠的诊断效能已被证实，也有利用超声技术指导临床治疗的报道[5]，进行水压灌肠复位时，进入套鞘与套入部的液体逐渐增多，套头逐渐缩小，超声引导下，在水压的推动下套叠包图像退至回盲部，呈“半岛征”，随着复位的进展，“半岛征”由大变小。以往有研究称，B超能够诊断小儿急性肠套叠情况，通过B超引导水压灌肠具有明显的复位效果，减轻并发症[6]。但是超声引导下水压灌肠对于小儿肠套叠的治疗效果及对患者远期预后的影响仍待挖掘，关于水压灌肠复位成功与否的影响因素尚需深入探索，鉴于此，本文探讨了超声指导下水压灌肠的治疗效果及治疗失败的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018年1月至2021年1月在我院行超声引导下水压灌肠治疗的急性肠套叠患儿113例，男68例，女45例；年龄(1.73±1.26)岁；身高(88.03±7.95)cm；体重(14.06±2.21)kg。纳入标准：诊断符合《小儿外科学》[7]中的标准；在我院全程完成治疗；临床资料保存完整。排除标准：有先天性畸形、遗传代谢性疾病；合并有其他器质性疾病、感染等。本次研究获得医院伦理委员会批准，获得患者的知情同意。

1.2 方法

治疗方法：对纳入病例行超声引导下水压灌肠治疗。所用仪器为飞利浦EPIQ5超声诊断仪。暴露患儿腹部并使其呈仰卧位，先扫查全腹，明确套头位置，观察并记录“同心圆征”的最大切面、短轴切面直径及外鞘直径，并观察套入部分的盆腹腔是否有积液等。进行水压灌肠前，先将3 L一袋的生理盐水预热到约37 ℃，应用前端带有气囊的导尿管，插入肛门约5 cm，气囊注水20～30 mL固定，导尿管后端连有三通与压力计及灌肠管相连，保持在以100～130 cm H2O水压注水的状态，此时在超声仪下会发现结肠开始扩张，且结肠内套头附近的光点出现不规则流动。肠管“同心圆征”消失、小肠进水、回盲瓣开放都可作为成功的标准，如不成功可以根据每位患者自身情况再考虑是否再次灌肠[8]。

1.3 资料收集

观察并记录两组发病至入院时间、复位成功率、复位失败患儿年龄；记录超声特征同心圆直径≥3 cm、套叠长度≥5 mm、套头位于横结肠及结肠脾区及以后、有套头分叶状、发病至入院时间≥12 h比例。

抽取患者空腹静脉血3 mL，2000 r/min离心30 min分离血清，C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平测定采用免疫比浊法，仪器：美国贝克曼库尔特公司AU5831全自动生化分析仪，美国贝克曼库尔特公司原装试剂盒。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 复位成功情况比较

急性肠套叠患儿113例中复位成功101例，复位成功率为89.38%。

2.2 复位成功和失败患者单因素分析

复位失败患儿年龄明显小于复位成功患儿(P<0.05)，复位失败患儿超声特征同心圆直径≥3 cm、套叠长度≥5 mm、套头位于横结肠及结肠脾区及以后、有套头分叶状、发病至入院时间≥12 h的比例，以及CRP水平，均明显高于复位成功患儿(P<0.05)。见表1。

表1 复位成功和失败患者单因素分析

2.3 多因素分析

将上述有统计学意义的指标作为自变量，是否复位失败作为因变量进行Logistic回归分析，结果显示：年龄、同心圆直径、套叠长度、套头位置、套头分叶状、发病至入院时间是超声引导下水压灌肠治疗复位失败的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 多因素分析结果

2.4 预测复位失败的ROC曲线分析

年龄、同心圆直径、套叠长度、套头位置、套头分叶状、发病至入院时间建立多元回归方程形成一个预测变量，用预测变量绘制ROC曲线，其预测复位失败的ROC曲线下面积为0.844(P<0.05)，灵敏性和特异性分别为81.00%和79.00%。见图1。

图1 预测复位失败的ROC曲线图

2.5 影像学图像

病例肠套叠超声图像见图2，(a)肠套叠横断面，同心圆征(高频探头)；(b)套叠复位中图片，套叠包块往回退(小儿腹部探头)；(c)肠套叠复位成功时图片，回盲瓣开放(小儿腹部探头)；(d)套叠包块复位成功时，回盲瓣开放(高频探头)。

图2 肠套叠的超声图像

3 讨论

目前，空气灌肠被视为治疗急性肠套叠的“金标准”，其具有较高的成功率，在临床广泛使用，手术成功率高，但术后也有复发的可能性[9]。近年来超声技术逐渐应用于灌肠治疗，也有学者将超声应用于灌肠复位治疗中，并探讨了此方法的优点，发现在超声引导下的安全性较高[10,11]，但是临床关于超声引导下水压灌肠的复位效果的探讨尚缺乏系统研究。

本研究结果显示：复位成功患者101例，其复位成功率为89.38%。这说明超声引导下水压灌肠对儿童急性肠套叠的治疗效果可靠，不会增加复发率，可以被应用于临床。有研究显示[12]，超声扫描诊断肠套叠的敏感度与特异性较高，超声检查可以动态监测复位情况。空气灌肠会产生的多重气体填充环，而水压灌肠不会，根据患者情况及时调整复位方式，对改善治疗效果具有重要的临床意义[13]。

肠套叠在超声扫描下的影像特征是：一个较宽的环状低回声区包绕着一个呈高低相间混合回声或呈一致性高回声的圆形中心区，即同心圆征或靶环征；当套叠肠管较长时，超声横断扫查可显示“双靶环”图像。随着复位的进展，超声下包块由大变小而突然消失，见生理盐水通过回盲瓣进入小肠，此时应停止注水。

CRP可反映小儿肠套叠的病理生理变化程度，主要是应激反应的变化情况。肠套叠也是一种缺血再灌注损伤过程，在发病期间，肠道黏膜受到损害，细菌会出现移位。肠黏膜具有屏障作用，可以抵御一些有害物质对机体的入侵，但是当肠黏膜被破坏时，机体内环境出现紊乱，可导致组织细胞水肿或坏死，此时，CRP水平明显升高，可以将CRP看作接受水压灌肠复位治疗的评估指标[14]。血清CRP浓度越高，且复位难度高，预后越差。本研究发现，CRP不是超声引导下水压灌肠治疗复位失败的危险因素，可能是由于样本例数较少或受其他一些因素的影响。

套头位置是影响肠套叠的复位效果的因素。本研究结果说明套头越远，灌肠的失败率越高。若套头所在部位比较远，易发生梗阻。有研究称[15]，套叠头部为分叶状时，停止灌肠，套叠头部会回缩，要想让肿块回到上次停止时的位置就需要再次增大压力，反复退缩的现象称为“弹簧套”，常预示着灌肠复位失败。结合本研究结果，说明套头呈分叶状是灌肠失败的危险因素。

以往有研究发现水压灌肠复位具有操作简单、复位时间短、复位成功率较高的优点，此外，此方法还具有较多的临床适应证[16]。也有研究发现[17]，超声引导下的水压灌肠复位避免了射线对患者机体的伤害，复位率较大，一定程度上减少了实施手术操作对患者额外的损伤，减轻对机体的刺激，从而能够避免一些并发症，这与本研究结果相类似。但是本研究在以往研究的基础上还对复位失败的因素进行了探究，使实验结果更加充分，能够为临床诊疗提供有价值的参考。

本研究中，复位失败患儿年龄小于复位成功患儿，而复位失败患儿超声特征同心圆直径≥3 cm、套叠长度≥5 mm、套头位于横结肠及结肠脾区及以后、有套头分叶状、发病至入院时间≥12 h的比例及CRP水平明显高于复位成功患儿。且年龄、同心圆直径、套叠长度、套头位置、套头分叶状是决定超声引导下水压灌肠治疗复位成败的因素。患儿肠道壁的发育完善程度在不同年龄中的表现有差异，年龄较大患儿的肠道壁对压力的承受能力较大，在执行治疗操作时，年龄较大患儿应用效果较好。同心圆直径、套叠长度均为超声所见到的特征，能够评估治疗效果[18]。同心圆直径可以反映肠壁水肿的程度，患儿出现肠套叠的时间越长，肠管壁水肿就越严重，肠管壁越厚，进而显示出肠套叠同心圆直径变大，肠管壁套入的层数较多，套叠长度变大，灌肠后，上述因素可能导致肠管蠕动性较差，不利于预后恢复，影响治疗效果。

本研究结果显示发病至入院时间是超声引导下水压灌肠治疗复位的影响因素。疾病时间越长，肠道坏死的可能性越高，随着病程的延长，套叠处的肠壁水肿程度增加，周围有大量炎性物质渗出，加重病情，复位的难度随之加大[19]。本研究的临床意义在于，分析影响超声引导下水压灌肠治疗效果的因素，能够为临床提供适应指征。此外，本研究中所用的筛查评估指征均为临床上较为容易获取的临床资料，具有价廉、简便、易普及的优点。本研究存在不足，由于客观条件限制，研究对象不能遵循严格的随机抽样方法来选择哪种治疗方法，同时，样本量小，还需增大样本量，减小误差，增加结果的可靠性。

综上所述，超声引导下水压灌肠治疗儿童急性肠套叠有较好的效果，其复位情况受患儿年龄、发病至入院时间、套头位置等多方面影响。