GDM孕妇孕晚期胎儿脐动脉超声参数、血清FFA及PL在FGR诊断中的应用

范丽敏，张雪葳，刘培林，周 辉

1.濮阳医学高等专科学校，河南 濮阳 457000；2.濮阳市人民医院创伤骨科，河南 濮阳 457005；3.濮阳市人民医院妇产科，河南 濮阳 457005

妊娠糖尿病(GDM)是指伴随妊娠出现的高血糖症，不包括孕前确诊的糖尿病[1]。近年来，随着人们生活方式的改变，以及高龄孕妇的增多，GDM发病率呈不断上升的趋势。临床数据表明，GDM的发生发展是导致妊娠结局不良的高危因素[2]，GDM孕妇胎儿生长受限(FGR)发生率高达21%[3]。此外，GDM可合并多种代谢性疾病，特别是出现不同程度的脂质代谢紊乱时，可导致多项血脂指标升高[4]。脂质代谢多在内质网中发生，内质网应激反应可引起脂质及营养素累积异常，加重细胞损伤及凋亡，因此，探索脂质代谢指标可能有助于评估糖尿病病情。血清游离脂肪酸(FFA)是中性脂肪分解成的物质之一，其浓度与脂类代谢、糖代谢、内分泌功能密切相关，参与糖尿病、甲状腺疾病等的病理过程[5]。磷脂(PL)是含有磷脂根的类脂化合物,在促进脂肪代谢、活化细胞、维持机体基础代谢与内分泌平衡方面有着积极作用[6]。超声诊断技术是一种无创的检查方法，可对胎儿心功能及发育状况进行监测和评估，但单纯的超声诊断受胎儿生长等因素影响，常需要联合血清学指标联合诊断。因此，本研究探讨GDM患者孕晚期FFA、PL以及胎儿脐动脉(UA)彩色多普勒超声(CDUS)参数与FGR的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取濮阳市人民医院2018年2月至2021年8月确诊的113例GDM且伴有FGR孕妇作为FGR组，另外选取120例同期妊娠的GDM孕妇作为对照组。本研究方案经我院医学伦理委员会专家委员会评审后实施，孕妇及其家属签署知情同意书。纳入标准：所有孕妇均在我院建档立卡；孕周范围32～36周；均为单胎妊娠；GDM诊断标准参考中华医学会内分泌分会制定的诊断标准[7]；FGR组经二维超声检查，胎儿的双顶径、头围、腹围、股骨径低于同孕龄孕妇胎儿正常体重的第10个百分位数或低于平均值的两个标准差；产妇年龄范围22～35岁。排除标准：胎儿染色体或结构异常；妊娠高血压、妊娠期胆汁淤积征；子宫内肌瘤；孕妇贫血、吸毒等；合并其他系统的重大疾病。

1.2 方法

使用GE Voluson E8 CDUS诊断仪进行超声检查。探头频率3.5 MHz，先行二维超声检查。由于妊娠晚期脐带较长，脐带不同部位血流动力学不同，因此CDUS检查前应先确定适当的测量点。先探查胎盘脐带连接口，其结构近似“T”形，接着探查胎儿腹部脐带入口，该部位以两条脐动脉围绕膀胱两侧为特征。CDUS测量点应尽量远离上述两个部位，选择游离漂浮于羊膜腔的脐带进行检测，采用CDUS显示脐动脉，测量收缩期峰值流速(PSV)、收缩期峰值流速(EDV)、博动指数(PI)、阻力指数(RI)、PSV/EDV(S/D)。

两组患者均于孕28～36周采集空腹静脉血3 mL，采用BeckmanCouher AU5800系列全自动生化分析仪，检测糖化血红蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、载脂蛋白A1(Apo A1)、载脂蛋白B(Apo B)、载脂蛋白E(Apo E)、脂蛋白A[Lp(a)]。采用改良铜试剂比色法测定血清FFA,日立8600自动全生化分析仪酶法测定血清PL水平；试剂盒均购自江苏迈源生物科技有限公司。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 FGR组和对照组的一般资料比较

FGR组和对照组的年龄、体质量指数(BMI)、孕周、孕次、产次、既往剖宫产史比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，两组孕妇具有较好的均衡性和可比性。见表1。

表1 FGR组和对照组的一般资料比较

2.2 FGR组和对照组的血清FFA、PL水平比较

FGR组的血清FFA、PL水平均显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 FGR组和对照组的血清FFA、PL水平比较

2.3 血清FFA、PL诊断FGR的价值

以血清FFA、PL水平绘制ROC曲线，结果显示：血清FFA、PL水平诊断FGR的曲线下面积(AUC)值分别为0.842、0.738。见表3。

表3 血清FFA、PL诊断FGR的价值

2.4 FGR组和对照组的UA超声参数比较

FGR组胎儿脐动脉S/D、PI、RI值均显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 FGR组和对照组的UA超声参数比较

2.5 UA超声参数诊断FGR的价值

以UA超声参数绘制ROC曲线可知，脐动脉S/D、PI、RI诊断FGR的AUC值分别为0.827、0.719、0.757。见表5。

表5 UA超声参数诊断FGR的价值

2.6 FGR组血清FFA、PL与S/D、PI、RI的关系

FGR组的血清FFA、PL与S/D值、PI值、RI值呈显著正相关(P<0.05)。见表6。

表6 相关性分析结果

3 讨论

FGR在我国发病率为5%～10%，是导致围生儿死亡的首要原因[3]，可单独出现，也可与GDM等妊娠期并发症同时存在。以往关于GDM所致围生儿并发症的大部分研究主要关注巨大儿，而集中对FGR的研究较少。本研究探讨了GDM患者孕晚期血脂指标及UA彩超参数与FGR的相关性。结果显示，FGR组的血清FFA、PL水平均显著高于对照组。参考既往研究，血脂指标升高与胰岛素抵抗存在相关性，肥胖人群机体胰岛素抵抗程度高于正常人群，从而降低胰岛素敏感度，导致糖代谢负担增加[8]。糖尿病性脂代谢紊乱，以三酰甘油(TG)水平升高最明显[9]。TG能够分解形成甘油与FFA，FFA是人体脂肪应用能量的重要形式，在妊娠中晚期孕妇群体中明显升高。FFA异常升高可引起“脂毒性”，通过刺激炎性因子合成、抑制线粒体正常生理功能、引起氧化应激损伤、加强内质网应激等多种途径而加快细胞凋亡进程[10]。因此，FAA水平能够反映机体膜质代谢状况以及脂质损害水平，也是导致细胞功能障碍的原因之一[11]。PL的重要作用是维持细胞膜正常流动性，促进膜依赖性代谢，同时也是胆汁合成的重要成分。为保持细胞膜结构与功能的稳定，PL可出现代偿性升高，因此PL异常升高也是反映体内脂质代谢异常的指标[12]。本研究中血清FFA、PL水平诊断FGR的AUC值分别为0.842、0.738，表明上述两种血脂指标可作为FGR的有效预测指标。

本研究结果显示，FGR组胎儿脐动脉S/D、PI、RI值均显著高于对照组。脐带血流动力学改变能够敏感地反映胎盘及母体的病理变化。CDFI应用于产科可更方便地获取FGR胎儿循环信息。脐动脉阻力高低可定时反映胎儿-胎盘的循环状态。正常妊娠时，随着胎盘组织逐步发育成熟，脐动脉阻力也会随之降低，PI、RI、S/D等各项参数值下降[13，14]，同时血流量明显增加，从而满足物质代谢的需要，有效保障胎儿生长发育。FGR患者胎盘绒毛血管分支明显减少，绒毛间质以及血管比显著增加，使得绒毛发育明显延慢，从而导致绒毛小动脉总截面积缩小，循环阻力升高，胎盘血供量减少，致使脐血流S/D升高[15]。随着孕晚期患者S/D、PI、RI值的升高，围生儿并发症风险增大，严重者会导致舒张期血流消失，甚至有返流现象[16]。本研究中脐动脉S/D、PI、RI诊断FGR的AUC值分别为0.827、0.719、0.757，这表明可通过观察PI、RI、S/D等血流阻力参数值的变化来评价FGR，此结果与国内相关研究的结论相接近[15,16]。

FGR组的血清FFA、PL与S/D值、PI值、RI值呈正相关，该结果提示血清FFA、PL越高，GDM孕妇的血流阻力越大。已有研究证实，GDM胎盘组织中存在明显的内质网扩张、肿胀等病理改变，FGR是胎儿发育的不良脂质代谢影响因素，而内质网应激可能与胎盘滋养细胞异常有关，因此GDM可能与FGR水平有关[17]。此外，宫内不良环境可促使胎儿发展出适应性的生理调节机制，具体包括改变细胞分类、抑制细胞分裂以及激素反馈等，进而造成部分器官组织的细胞数量永久性减少，导致血管、组织、内分泌器官等发生结构或功能上的不可逆改变，长期缺氧和营养缺乏也会导致其出生后窘息发生率增高[18]。

综上，GDM孕妇存在血清FFA、PL异常升高，胎儿UA的血流参数发生明显改变，孕晚期检测上述指标对于评估FGR有一定的价值，同时S/D值、PI值、RI值与新生儿出生时缺氧有关，上述指标的监测与有效干预可能有助于改善GDM孕妇的妊娠结局。