新生儿重症监护室患儿并发呼吸机相关肺炎危险因素的Meta分析

杨 迪，高 梦，朱福英，齐家玮，万玉英

(南昌大学a.护理学院; b.公共卫生学院; c.第二附属医院院感科，南昌 330006)

随着医疗技术的进步，机械通气(mechanical ventilation,MV)在新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)中的应用越来越广泛。NICU患儿一般病情危重，免疫系统较薄弱，机械通气的使用常引发多种并发症，呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是其常见肺部的并发症之一，也是医院感染防控的重点[1]。VAP是指原肺部无感染，应用机械通气治疗48 h后发生的肺部感染；或原已有肺部感染，在行机械通气治疗48 h后发生新的肺部感染[2]。患儿一旦发生呼吸机相关肺炎，不仅影响治疗效果，甚至引起死亡。研究发现，约有40%的NICU患儿行机械通气期间曾出现VAP，病死率约为16%[3]，如何预防和控制NICU患儿发生呼吸机相关肺炎是抢救危重患儿成功的关键，目前虽有众多研究报道NICU患儿并发VAP的危险因素，但结果尚无统一的定论[4]，且VAP感染防治的突出问题是掌握其相关危险因素。因此，本研究旨在通过Meta分析的方法探讨NICU患儿发生VAP的危险因素，为临床预防及护理治疗提供循证依据，减少患儿在NICU住院期间VAP的发生。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

系统检索CNKI、万方、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普、Web of Science、The Cochrane Library、EMBASE、PubMed等数据库公开发表的关于NICU患儿发生VAP危险因素的相关文献，检索时间设置为建库至2021年6月。

采取主题词+自由词的检索方式，以“新生儿重症监护中心/新生儿重症监护/新生儿重症监护室/新生儿重症监护病房/新生儿重症医疗监护病房”“呼吸机相关肺炎/呼吸机相关性肺炎”“危险因素/危害因素/影响因素/相关因素/危险因子”为中文检索词；以“Intensive Care Units,Neonatal/Newborn Intensive Care Unit/Neonatal Intensive Care Unit/Newborn Intensive Care Units(NICU)/Neonatal ICU/Newborn ICU/ICU,Newborn/ICUs,Newborn/Newborn ICUs/Newborn Intensive Care Units/Neonatal Intensive Care Units/ICU,Neonatal/ICUs,Neonatal、Neonatal ICUs/NICU”“VAP/Pneumonia,Ventilator-Associated/Ventilator-Associated Pneumonia”“relative risk/relevant factor/influence factor/related factor”为英文检索词。同时检索纳入研究的参考文献以弥补可能遗漏的文献。

1.2 文献的纳入与排除

纳入标准：1)研究对象为NICU行机械通气≥48 h治疗的新生儿；2)研究设计类型为病例对照或队列研究；3)研究内容为NICU患儿并发VAP的影响因素和危险因素；4)中英文文献；5)患儿有明确的VAP诊断标准。

排除标准：1)重复报道或无法获取全文的文献；2)综述、科普、会议类文献；3)文献没有可利用的统计数据。

1.3 文献筛选和质量评价

由2名研究者严格按照纳入标准和排除标准进行文献筛选及质量评价，若意见不同，则与第3位研究者讨论解决。纳入文献数据提取内容包括文章第一作者、研究发表年份及国家、病例组与对照组的样本量、纽卡斯尔-渥太华量表评分(Newcastle-Ottawa scale,NOS)[5]、VAP的危险因素。

选择Cochrane协作网推荐NOS量表[5]逐一进行文献质量评价。该量表包括两部分，每个部分由3大项8个条目组成，9个得分点，组间可比性1个条目2分，其余各条目皆为1分，评分≥6分为高质量文献。

1.4 统计学方法

应用RevMan5.3软件对纳入研究原始数据计算效应量。二分类资料选择比值比(OR)及95%置信区间(95%CI)合并效应值，连续变量选择加权均数差(MD)及其95%CI。采用Q检验P值和I2值判断纳入文献的异质性，若P>0.1，I2<50%，说明各研究间同质性好，选择固定效应模型合并效应量；反之，利用随机效应模型计算效应量。以P<0.05为差异有统计学意义。敏感性分析通过逐个剔除原始研究，判断结果的稳定性。利用Sata14.0软件进行Begg’s检验以评估发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

共获得文献625篇，最终纳入22篇文献进行Meta分析，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本资料

纳入22篇文献发表年份为2004—2021年，中文15篇，英文7篇，研究类型均为病例对照研究。病例总计4190例，其中VAP组1429例，非VAP组为2761例;NOS评分3篇为8分，15篇为7分，4篇为6分。见表1。

表1 22篇纳入文献的基本信息及质量评分

2.3 Meta分析结果

22篇文献中23个危险因素经Meta分析显示，分娩方式、合并败血症、患儿肠外营养等危险因素的合并效应量差异无统计学意义(P>0.05)；平均机械通气时间、机械通气时间≥3 d、机械通气时间≥5 d、重复插管、插管次数≥2次、平均住院时间、住院时间>14 d、平均出生体重、出生体重<2.5 kg、出生体重<1.5 kg、平均气管内吸引次数、气管内吸引次数>3 次·d-1、气管内吸引≥8 次·d-1、平均胎龄、胎龄<37周、出生时Apgar评分<7分、合并肺部疾病、留置胃管、使用抑酸剂、使用H2受体拮抗药,合并效应量差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 NICU患儿并发VAP的危险因素Meta分析结果

2.4 敏感性分析及发表偏倚检测

在逐个剔除原始研究进行指标合并后，显示结果变化不大，提示合并结果较稳定。通过Begg’s检验对纳入文献量≥3篇的危险因素进行偏倚评估，发现危险因素合并肺部疾病(P=0.035)可能存在发表偏倚。其他危险因素Begg’s检验结果均显示P>0.05，提示纳入文献发表偏倚不明显。

3 讨论

使用呼吸机辅助通气会对新生儿呼吸道产生不同程度的损伤,进而导致细菌等病菌等进入呼吸道感染VAP。NICU患儿肺部发育不成熟，免疫功能较差，发生VAP后撤机困难，延长患儿住院时间，增加治疗费用[27]。本研究对22篇文献中NICU患儿并发呼吸机相关肺炎的23个危险因素进行Meta分析，其结果显示，平均机械通气时间(MD=3.44)、机械通气时间≥3 d(OR=7.85)、机械通气时间≥5 d(OR=5.55)、重复插管(OR=3.57)、插管次数≥2次(OR=10.73)、平均住院时间(MD=9.56)、住院时间>14 d(OR=3.62)、平均出生体重(MD=-0.66)、出生体重<2.5 kg(OR=3.08)、出生体重<1.5 kg(OR=2.22)、平均气管内吸引次数(MD=3.76)、气管内吸引次数>3 次·d-1(OR=4.63)、气管内吸引≥8 次·d-1(OR=4.41)、平均胎龄(MD=-3.09)、胎龄<37周(OR=1.71)、出生时Apgar评分<7分(OR=6.83)、合并肺部疾病(OR=2.88)、留置胃管(OR=3.47)、使用抑酸剂(OR=4.82)、使用H2受体拮抗药(OR=4.10)是NICU患儿并发VAP的危险因素。患儿机械通气时需长期处于平卧位，该卧位容易压迫肺组织，影响肺部扩张，减弱机械通气改善缺氧的效果，平卧位还易致患儿发生误吸和痰液淤积[11]，增加发生VAP的风险。机械通气时间每增多1 d，呼吸机相关肺炎的发生率上升1%～3%[6]。在气管插管过程中容易损伤呼吸道黏膜和上皮基底膜，减弱气道的滤过功能及咳嗽反射，同时造成口咽部菌群的移位。插管2次以上呼吸机相关肺炎的发生率明显大于插管1次的患儿[28]。住院时间延长接触病毒细菌的概率也增加，为病原菌进入患儿气道引发VAP埋下隐患[29-31]。患儿的出生体重与VAP的发生呈负相关，出生体重低者胸腺发育不完善，体内免疫细胞数目不充足，免疫功能低下，能从母体胎盘获得的IgG抗体也相对较少[32-33]。本研究纳入文献[11,18,20]中，认为气管内吸引>3次是NICU患儿VAP发生的危险因素，过度气管内吸引不仅会刺激黏膜分泌物增加，引起黏膜水肿、出血，使得黏膜受损，还会将呼吸管路表面的微生物多次送入气道，提高感染的概率。

约有32%胎龄<37周行机械通气的新生儿曾发生过VAP，胎龄<37周的患儿气管狭窄，管壁容易塌陷，纤毛运动系统较弱，机械通气作为一种侵入性的操作，会破坏下呼吸道的无菌环境，易导致VAP的发生[34-35]。出生时Apgar评分<7分时患儿存在窒息的可能性更大，窒息严重时无法进行自主呼吸，严重损害患儿机体各项功能，一旦机体出现感染病灶，发生VAP的概率也会增大[36-38]。患儿合并其他肺部疾病时，影响肺部功能，呼吸道黏膜防御功能下降。此外，患儿在NICU期间需留置胃管行肠内营养，胃管的插入会引起食管下段括约肌的收缩致胃内容物反流[39]，消化道病原菌经胃管逆行至下呼吸道发生感染。机械通气是需要预防应激性溃疡的指征之一，为预防胃内出血，会使用抑酸制剂或H2受体拮抗药[40]。有研究[41]指出，患儿在儿童重症监护病房期间使用抑酸剂治疗时，感染VAP的概率增加到20%。抑酸剂会改变胃液pH，致胃肠道菌群紊乱，增加VAP感染的风险。

本研究的局限性：1)没有纳入其他语种文献；2)纳入的22篇文献均为病例对照设计，原始研究结果可能存在信息偏倚。

综上所述，医护人员应针对NICU患儿发生VAP的危险因素加强预防及干预。在患儿病情允许时适当抬高床头；及时评估撤机指征以缩短患儿机械通气时间；医护人员严格执行无菌操作；做好呼吸机管路的护理并加强管路的固定，避免重复插管；尽量减少侵袭性的气管内吸引等操作；加强口腔护理和营养支持，合理选择抗生素及其他相关治疗药物；围产期孕妇做好各项产前检查，对相关疾病及并发症积极治疗避免早产[34,42-43]，降低NICU患儿VAP的发生。