老年综合评估对老年糖尿病患者的血糖干预效果的Meta分析

冯诗雅，刘进进

（1.湖北中医药大学 第一临床医学院，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院，湖北中医药大学附属医院，湖北省中医药研究院,湖北 武汉 430061)

0 引言

据最新人口普查数据[1]显示，2020年我国的老年人口（＞60 岁）占总人口比例的18%，其中更是有30%的老年人罹患糖尿病。老年糖尿病是指年龄超过60 岁( WHO 界定超过65 岁) 的糖尿病患者[2]。中华医学会最新指南[3]指出，老年糖尿病的诊断标准为静脉血测定的FPG ≥7mmol/L、负荷后2h 或随机血糖≥11.1mmol/L 和HbA1c ≥6.5%。相对于年轻糖尿病患者，老年糖尿病患者的病情具有其自身特点，如漏诊率高、合并症多、多重用药、依从性差、常伴随老年综合征状态以及低血糖风险大等，这些特点使得老年糖尿病患者的日常护理趋向复杂化[3-6]，且提高了患者治疗成本，增加了患者家庭负担。老年综合评估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）是指采用多学科方法评估老年人的躯体健康、功能状态、心理健康和社会环境状况，并根据评估结果制定治疗和护理计划[7]。这种照护方式既可符合老年人实际病情，又可减少不必要的医疗支出，极大的提高了老年生活质量。目前国内尚未全面普及开展老年综合评估，对于老年综合评估干预老年糖尿病患者血糖控制的研究较少，故本文使用Meta 分析的方法对老年综合评估干预老年糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 小时血糖及糖化血红蛋白效果的临床随机对照试验进行循证医学分析，为临床治疗老年糖尿病提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 数据来源

检索包括中国学术期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(Wanfang Data)、维普全文数据库(VIP)、中国生物医学文献服务系统（CBM)、Pubmed 等中英文数据库，检索时间为从建库至2021年12 月。使用“老年综合评估”“老年评估”“老年糖尿病”“糖尿病”“2 型糖尿病”等检索词进行中文关键词检索; 文献中含有“随机”“分组”即可视为临床随机对照试验(RCT); 英文检索采用主题词与自由词相结合的方式，检 索 词 为：“Geriatric Assessment”“Assessment,Geriatric”“Assessments, Geriatric”“Geriatric Assessments”“aged”“old people”“elder”“older people”“diabetes mellitus”“diabetic”“type2 diabetes”等，并进行人工查漏补缺。

1.2 文献纳入及排除标准

①研究类型：必须是临床随机对照试验(RCT)，无论是否使用盲法、分配隐藏；②研究对象：符合老年糖尿病诊断标准[8]；③干预措施：对照组采用老年糖尿病常规护理方式；观察组采用老年综合评估，具体护理方式依评估结果决定；④结局指标：空腹血糖（fasting blood glucose， FBG）、餐后2h 血糖（2-hour postprandial blood glucose，2hPBG）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）。

排除标准：①不能提供有效数据；②不符合老年糖尿病诊断标准；③合并其他系统严重疾病；④重复发表或相似文献；⑤综述、会议报告及无法获得全文的文献。

1.3 文献质量评价

使用Cochrane 协作网提供的Cochrane 质量评价手册对所纳入文献进行质量评价[8]。具体评价标准为：（1）序列产生是否随机；（2）是否分配隐藏；（3）是否采用盲法；（4）是否报告不完全结局资料（5）是否采用选择性结局报告；（6）是否有其他偏倚来源。所有文献均由2 名相互独立的研究员进行评价，通过阅读全文，对不符合纳入标准的文献予以排除，对符合纳入标准的文献进行质量评价，意见不一致时由第三位研究员裁定，或讨论决定。

1.4 统计学处理

使用RevMan5.4 软件进行统计分析，使用均数差（MD）进行评估，计算所有统计分析的95%置信区间（CI）。对纳入研究的异质性用χ2检验结合I2进行判断分析（检验水准α=1）；如果P≥0.1，I2≤50%，表明研究之间的异质性较小，采用固定效应模型进行分析；如果P＜0.1，I2＞50%，则表明研究之间的异质性较大，采用随机效应模型进行分析，并对异质性来源进行进一步分析。

1.5 敏感性分析

采用逐一剔除文献的方式对所纳入文献进行敏感性分析，若数值结果差异较小则说明结果稳健可靠；反之则说明结果并不可靠。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索中英文文献库获得中英文文献共2631 篇，其中中文文献794 篇，英文文献1837 篇，阅读标题、摘要后初筛获得23 篇，阅读全文并根据纳入标准和排除标准进行筛选，最终纳入临床随机研究文献8 篇，全部为中文文献。文献筛选流程如图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本情况

共纳入8 篇临床随机对照试验，全部为中文文献，其中共包括911 例老年糖尿病患者，其中对照组共455 例，观察组共456 例。

2.3 纳入文献的基本特征

本项研究共纳入8 篇临床随机对照试验[9-16]，其中3 项研究未明确干预时间[12,13,15]，以空腹血糖为结局指标的文献有8 篇[9-16]，以餐后2 小时血糖为结局指标的文献有8 篇[9-16]，以糖化血红蛋白为结局指标的文献有6 篇[9,11,13-16]。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征表

2.4 纳入文献的质量评价结果

纳入的8 项研究均有交代基线资料的可比性，试验预先指定的结局指标均有报告。其中5 项研究采用随机数字表法产生随机数列[9,10,12-15]，1 项研究采用随机抽样法产生随机数列[13]，2 项研究仅提及采用随机方法提取样本[11,16]。8 项研究均未提及是否使用盲法及分配隐藏，且均未报告是否有脱落患者。纳入文献的风险偏倚结果见图2。

图2 纳入文献风险偏倚结果

2.5 Meta 分析结果

2.5.1 空腹血糖

8 项研究均报告了空腹血糖结局指标[9-16]，异质性检验结果显示，各研究间存在异质性且异质性较大(I2=86%，P＜0.00001)。采用随机效应模型对数据进行合并，结果显示MD=-1.62，95%CI(-1.95，-1.29)，P＜0.00001，表明研究结果具有统计学意义，证明与常规护理相比，老年综合评估对老年糖尿病患者的空腹血糖（FPG）有更好的控制效果。（见图3）

图3 老年综合评估对老年糖尿病患者空腹血糖干预效果的Meta 分析图

2.5.2 餐后2 小时血糖

8 项研究均报告了餐后2 小时血糖结局指标[9-16]，异质性检验结果显示，各研究间存在异质性且异质性较大(I2=82%，P＜0.00001)。采用随机效应模型对数据进行合并，结果显示MD=-2.07，95%CI(-2.45，-1.70)，P＜0.00001，表明差异具有统计学意义，证明与常规护理相比，老年综合评估对老年糖尿病患者的餐后2 小时血糖（2hPG）有更好的干预效果。（见图4）

图4 老年综合评估对老年糖尿病患者餐后2h 血糖控制效果的Meta 分析图

2.5.3 糖化血红蛋白

6 项研究报告了空腹血糖结局指标[9,11,13-16]，异质性检验结果显示，各研究间存在异质性且异质性较大(I2=85%，P＜0.00001)。采用随机效应模型对数据进行合并，结果显示MD=-1.25，95%CI(-1.66，-0.85)，P＜0.00001，表明差异具有统计学意义，证明与常规护理相比，老年综合评估对老年糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）控制效果更佳。（见图5）

图5 老年综合评估对老年糖尿病患者糖化血红蛋白控制效果的Meta 分析图

2.5.4 敏感性分析及异质性结果分析

由于Meta 分析结果异质性较大，故采用逐篇剔除文献的方法进行敏感性分析，分析后发现研究结果的异质性未见明显改变，考虑是以下原因所致：1）纳入文献所包含病例为老年群体，多合并其他系统疾病，疾病状态差异大；2）评估结果不一致，导致纳入文献所采用的具体干预措施有所差异；3）纳入文献全部为中文文献。

2.5.5 发表风险偏倚

理论上纳入文献超过10 篇则有做发表风险偏倚分析的价值，本研究纳入文献不足10 篇，故不做风险偏倚评估。

2.5.6 不良反应

纳入文献均未报告不良反应的发生。

3 讨论

糖尿病是高发于老年群体的一种慢性代谢性疾病，且随着我国老龄化进程的不断推进，糖尿病发生率也在逐年递增。若血糖控制不良，机体长期处于高血糖环境中，则会对患者的神经系统、泌尿系统、心血管系统等各个系统造成损害[18-20]，增加并发症的发生风险，严重者可导致糖尿病酮症酸中毒等严重并发症，危及患者生命；若血糖控制不稳，较大血糖波动可影响神经营养因子和炎症因子水平，加剧心脏功能损害[21],且与卒中等疾病的发病率密切相关[22]；若突发低血糖则会造成老年人手抖、心慌、站立不稳，增加跌倒风险，严重者甚至可导致患者心脏骤停。由于老年人具体年龄、基础疾病、知识水平、身体状态等复杂原因导致个体化差异较大，血糖的控制要求也不同[2]，这就亟需一种规范的、能够评价老年糖尿病患者的整体健康功能的诊疗体系来从多个方面综合评价患者的具体情况，整合患者身体、心理、躯体等多个方面的个体信息，提供规范化、个性化的诊疗方案，从而制定出符合患者个体实际病情的血糖控制方案，减少不良反应的发生率及降低血糖波动性。随着人口老龄化进程的推进，老年综合评估在老年患者疾病诊治的过程中发挥着越来越重要的作用，成为老年医疗卫生体系不可或缺的诊疗工具。老年综合评估倡导多学科合作，关注患者的整体情况，通过使用多种评估量表对老年人进行多维度、多学科综合评估，并根据评估结果制定针对每位患者的个性化照护方案，且通过后期的随访加强对老年人的管理，从而确保良好的应用效果，提高老年人的生活质量。它不仅强调评估，更强调评估后的干预，针对老年人群中存在的各种潜在的临床问题，生成一份健康清单，是老年患者疾病诊断和指导综合护理的重要工具[23]。老年综合评估可以根据老年糖尿病患者的环境、社会、心理、认知、生理功能等因素进行个体化干预，提供具有老年人特色、个性化、多形式的糖尿病基本管理（饮食、运动、血糖监测、健康行为），制定个体化血糖控制目标，结合后期宣教增强老年人自我管理，提高老年人生活质量，降低家庭负担。

本次Meta 分析结果显示：老年综合评估可有效控制患者的空腹血糖、餐后2 小时血糖及糖化血红蛋白，减少血糖波动性，改善患者心理状况[9],提高患者的日常生活能力和步态平衡水平[10,11]，提高患者自护能力，改善预后[14],降低低血糖事件和护理不良事件发生率[15]。综上所述，不仅仅是对血糖的控制作用，老年综合评估对老年糖尿病患者病情的多个方面均有帮助。老年综合评估可帮助患者规律服药，健康饮食，进而将血糖控制在符合每位患者实际情况的正常范围，有研究表明良好的血糖控制可有效降低低血糖发生率[24]，但目前将老年综合评估能否降低低血糖发生率纳入结局指标的研究较少，缺乏直接的强有力的证据来证明，个人建议未来的相关性研究可将低血糖发生率纳入相关结局指标。目前的老年综合评估还在发展阶段，不仅耗时长且需耗费较多人力，望日后的老年综合评估能更加省时省力，便于取得老年人理解，进而可进一步验证其干预效果。

本次meta 分析亦有一定局限性：1）纳入文献的质量普遍不高；2）纳入文献的样本量较小；3）纳入研究均为中文文献，缺乏外文文献。