钩活术治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症的临床观察

唐 雄 吴宗蔚

湖南省株洲市中医伤科医院，湖南 株洲 412000

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)是因腰椎退行病变或外力诱因引起的以腰腿痛及下肢疼痛、麻木为主的临床综合征[1]。LDH发病率高易反复，病势绵绵，严重影响患者生活质量[2]。因此，探寻安全有效治疗LDH的方案已成为亟待解决的临床问题。LDH属于“腰腿痛”范畴，传统中医药论治LDH的核心是辨证施治。临床主要分为血瘀型、寒湿型、肾虚型等几大证型，其中以气滞血瘀证为临床最常见证型[3]。钩活术是利用中医针灸特异巨钩针在相应穴位点上进行常规勾治的无菌操作技术，是国家中医药管理局推广的中医适宜技术[4]。前期，本院临床将钩活术用于LDH治疗，收效甚佳。因此，本研究拟依据随机、平行、对照基本原则，系统评价钩活术治疗气滞血瘀型LDH的临床疗效，为其临床应用提供科学的试验依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019年1月1日至2020年12月30日就诊的气滞血瘀型LDH患者120例。随机分为对照组与观察组各60例。对照组男31例，女29例，年龄 18 ～67 岁，平均(25.3±17.21)岁，病程1.9～10.5月，病程平均(7.50±1.76)月，VAS评分为5～9分，平均(5.45±1.86)分；观察组中男32例，女28例，年龄17～66 岁，平均(28.3±16.15)岁，病程2.2～11.3月，病程平均(6.82±2.12)月，VAS评分为5～8分，平均(5.36±1.57)分；两组一般资料比较，无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照国家中医药管理局2012年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[5]中的腰椎间盘突出症的中、西诊断标准。

1. 3 纳入标准 ①年龄18～68岁；②腰椎间盘突出症活动期患者；③符合本项目诊断标准，自愿参与本研究，且签署知情同意术患者。

1.4 排除标准 ①腰椎间盘突出症非活动期患者；②不符合纳入标准的患者；③孕妇、哺乳期妇女；④目前正参加与本病相关的其他临床试验；⑤合并肝肾、造血系统、内分泌系统、心脑血管系统、神经系统等严重原发性疾病、结核、椎体畸形、恶性肿瘤及精神病患者；⑥患者拒绝参与本研究者。

1.5 治疗方法 对照组：患者取俯卧位，给予针刺患侧腰阳关、命门、承山、委中穴、环跳、居髎、阿是穴，每次留针30 min，每周6 d，连续治疗4周，毫针(生产厂家为苏州医疗用品厂有限公司，药械注准20162270970,规格为0.3 mm×40 mm)。观察组：患者取俯卧位，对腰三穴(腰1穴：第5腰椎棘突下缘，督脉旁开1.5寸，左右各一；腰2穴：第4腰椎棘突下缘，督脉旁开1.5寸，左右各一；腰3穴：第3腰椎棘突下缘，督脉旁开1.5寸，左右各一)进行钩治。左手持无菌敷料，固定皮肤，右手持巨钩针垂直刺入皮肤、肌肉，然后钩针转向椎间孔的方向勾提，疏通勾断部分肌纤维韧带，使紧张的肌纤维韧带部分断裂回缩，勾提5～8次，有落空感即可。出针，不按压针孔，使瘀血排出。每周1次，连续治疗4周。巨钩针(生产厂家为上海康桥齿科医械厂，沪浦械备20150014，规格为0.4 mm×80 mm)。

1.6 观察指标

1.6.1 VAS评分及M-JOA评分 于治疗前后分别采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评分[6]，0分为无痛，分值越高，代表疼痛越严重，10分为最高分数。于治疗前后分别采用改良日本骨科学会下腰痛评分(M-JOA)进行评分[7]，其由腰腿疼痛及麻木程度、相关体征、日常生活受限程度三部分构成，评分越高，代表腰部状况越佳。

1.6.2 肿瘤坏死因子-α、白介素1β表达量[8]于治疗前后取血，4 ℃、3000 rpm离心15 min，分离血清，采用ELISA法检测肿瘤坏死因子-α ( TNF-α)、白介素1β(IL-1β)表达量。

1.7 疗效判定 参照国家中医药管理局2012年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[5]制定：分为痊愈、显效、有效、无效四个分类。临床总有效率(%)=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后，对照组治愈10例，显效26例，有效10例，总有效率为76.67%，观察组治愈22例，显效20例，有效13例，总有效率为91.67%，两组差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 (例)

2.2 两组治疗前后VAS评分及M-JOA评分比较 两组治疗前VAS评分、M-JOA评分比较无显著性差异(P>0.05)。经治疗后，两组VAS评分均较治疗前显著降低(P<0.05)，且观察组较对照组VAS评分改善更显著(P<0.05)。两组M-JOA评分均较治疗前显著升高(P<0.05)，且观察组较对照组M-JOA评分升高更为显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分及M-JOA评分比较 (分，

2.3 两组治疗前后TNF-α、IL-1β表达情况比较 两组治疗前TNF-α、IL-1β比较无显著性差异(P>0.05)。经治疗后，两组TNF-α、IL-1β均较治疗前显著降低(P<0.05)，且试验组较对照组TNF-α、IL-1β的抑制更显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后TNF-α、IL-1β表达情况比较

3 讨论

有研究[9]显示，外源性诱因可导致椎间盘纤维环破裂，进而激惹椎管内神经根等组织，是引起LDH疼痛的主要病因。钩活术是利用钩提针钩治、松解粘连的软组织，平衡腰椎竖脊肌肉周围的张应力，间接解除对腰椎周围神经的机械压迫，加速静脉回流及血运循环，促进局部炎症的吸收、消退，使得腰椎功能恢复、症状缓解的微创手术[10]。

VAS评分是骨科及针灸理疗科临床常用的疼痛评估指标，具有简明、易记录，重复性强，患者易接受并配合[11]。有研究[4,10]发现，LDH患者VAS评分显著升高，在治疗前，两组VAS评分及M-JOA评分对比无统计学意义，经治疗后，对照组和观察组VAS评分均较治疗前显著降低，且观察组降低效果更明显，提示钩活术可显著改善气滞血瘀型LDH患者VAS评分。M-JOA评分是用于评价人体功能性障碍的评分系统，评分记述为0～30分，分数高低与健康状况优劣呈反比。有研究发现，LDH患者M-JOA评分显著降低[12]，本研究也显示气滞血瘀型LDH患者治疗前M-JOA评分显著升高，与文献记载相符。经治疗后，对照组和观察组M-JOA评分均较治疗前显著升高，且观察组评分升高更明显，提示钩活术可显著改善气滞血瘀型LDH患者M-JOA评分。

LDH腰腿痛主要是因突出破裂的椎间盘压迫或刺激神经导致的神经炎症及其炎症反应所介导的。针灸治疗腰椎间盘突出症，有着较为良好的疗效，大多取委中、腰夹脊、环跳等穴，但受临床操作及个人水平限制，导致疗效不一，缺乏病因病理机制等方面分析。本研究发现，LDH的神经炎症与Th1/Th2平衡、失衡关系密切[13]。TNF-α、IL-1β是常见Th1型细胞因子。研究表明[14-15]，TNF-α是常见促炎性细胞因子，其主要通过促进IL-1β、IL-6等炎症因子释放而不断放大炎症反应；并促进软骨细胞凋亡，从而介导椎间盘退变；通过损伤神经纤维改变神经传导而介导LDH患者神经性疼痛。有研究[16]发现，IL-1β可通过控制促炎症因子损伤间盘组织，也可影响基质金属蛋白酶进而导致椎间盘退变。本研究也发现，气滞血瘀型LDH患者TNF-α、IL-1β的表达量较常人显著增加，与文献报道一致。两组治疗前TNF-α、IL-1β比较无显著性差异(P>0.05)。经钩活术治疗后，气滞血瘀型LDH患者TNF-α、IL-1β表达量显著降低，且疗效优于对照组。

综上，钩活术可显著抑制气滞血瘀型LDH患者VAS评分，改善M-JOA评分，其作用机制可能与调控恢复Th1/Th2平衡有关。