不同年龄儿童RSV肺炎的临床特征及重症RSV肺炎危险因素分析

魏金凤，吴素玲

(杭州市儿童医院呼吸科，浙江 杭州 310014)

呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)是一种RNA病毒，主要通过飞沫、密切接触传播，是引起儿童急性下呼吸道感染的主要病原体之一，可引起不同程度的缺氧、喘息，严重者可引起呼吸衰竭，甚至死亡，对患儿生命健康造成严重威胁[1-2]。每年因RSV感染住院治疗的5岁以下儿童有(270～380)万人次，死亡94 600～149 400人[3]，我国每年>800万婴幼儿感染RSV[4]，给卫生保健系统带来了沉重负担[5]，而目前仍缺乏特异性药物和有效疫苗。因此，了解RSV的临床特点，及时识别重症RSV肺炎的危险因素对临床治疗和预后判断具有重要价值。目前为止与此相关的研究还十分有限。本研究主要探讨不同年龄RSV肺炎患儿的临床特点及重症RSV肺炎危险因素，为及早做好预防措施和对症治疗提供理论和实践依据。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2020年9月至2021年9月在杭州市儿童医院住院的400例RSV肺炎患儿为研究对象。纳入标准：①年龄29天～12岁；②RSV肺炎及重症肺炎的诊断标准参考《儿童呼吸道合胞病毒感染诊断、治疗和预防专家共识》及《儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)》[4,6]；③鼻咽分泌物RSV核酸检测阳性患儿。排除标准：肺结核、非感染性间质性疾病等疾病。本研究已经杭州市儿童医院伦理委员会审核批准且患儿监护人均签署了知情同意书。

1.2方法

患儿入院24h内采集鼻咽部分泌物标本进行RSV核酸检测。患儿入院后均检测外周血白细胞计数(white blood cell，WBC)、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、生化指标、IgE；咽拭子或痰培养；呼吸道病原体、流感病毒、腺病毒、肺炎支原体的核酸；心电图、肺部影像学等。

1.3统计学方法

应用SPSS 20.0对数据进行处理和分析，计数资料用例数(n)及百分比(%)描述，组间比较采用χ2检验；非正态分布的计量资料采用中位数及四分位数描述。采用多因素Logistic回归分析重症RSV肺炎的独立危险因素。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1一般资料及临床表现

400例患儿中男237例，女163例；年龄1月2天～7岁1月，中位年龄12月龄(6～29月龄)。发病以婴儿、幼儿为主，分别是193例(48.3%)和124例(31.0%)；既往有过敏史123例(30.8%)；有呼吸道感染接触史101例(25.3%)。所有患儿均有咳嗽症状；有发热306例(76.5%)，其中高热181例(59.2%)；喘息254例(63.5%)；气促78例(19.5%)；肺部体征以中粗湿啰音为主，有315例(78.8%)。

2.2辅助检查结果

400例患儿WBC在(3.4～29.4)×109/L之间，中位数8.25×109/L[(6.4～10.6)×109/L]，WBC正常者占337例(84.3%)；CRP在0～156mg/L之间，正常者320例(80.0%)；PCT在0～5.25ng/mL之间，正常者330例(82.5%)；肝功能损害31例(7.8%)，心肌损害78例(19.5%)；混合感染52例(13.0%)；所有患儿均行胸部X片或CT检查，结果显示肺纹理增粗、斑片影为主332例(83.0%)，肺实变10例(2.5%)。

2.3混合感染情况

感染肺炎支原体15例、沙眼衣原体3例、解脲支原体7例、副流感病毒2例、腺病毒3例、EB病毒(Epstein-Barr virus)1例、巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)2例；肺炎链球菌4例、流感嗜血杆菌4例、卡他莫拉菌6例、大肠埃希菌3例、肺炎克雷伯菌2例。

2.4不同年龄RSV肺炎临床特点

根据RSV的好发年龄特点，将患儿分为<2岁组和≥2岁组，低龄组患儿(<2岁组)重症、男孩、呼吸道感染接触史、喘息、气促、肺实变、病毒载量>106拷贝/mL、吸氧、使用激素及ALT、CK-MB异常的比例均高于≥2岁组，≥2岁组患儿发热及CRP、PCT异常的比例高于<2岁组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)；而肺部细湿啰音、混合感染、WBC方面两组差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同年龄组RSV肺炎临床特点比较[n(%)]

2.5重症RSV肺炎的影响因素

所有患儿给予对症支持治疗，必要时给予抗感染治疗及吸痰护理，其中重症患儿32例(8.0%)给予吸氧，必要时给予激素和(或)丙种球蛋白等治疗，未给予机械通气，最终均治愈出院。与轻症RSV肺炎相比，重症病例中男孩、年龄12月以下、早产和(或)低体重、先天性心脏病、病毒载量≥106拷贝/mL、混合感染、喘息、肺实变的比例更高，差异均有统计学意义(P<0.05)；而发热、贫血及WBC、PCT、CRP、ALT、CK-MB方面轻症与重症差异均无统计学意义(P>0.05)。多因素Logistic回归分析显示年龄<12月龄(OR=23.292，95%CI：6.992～77.591)、早产和(或)低体重(OR=4.467，95%CI：1.299～15.360)、喘息(OR=22.911，95%CI：4.729～111.010)、肺实变(OR=9.818，95%CI：1.635～58.942)、病毒载量(OR=3.239，95%CI：1.099～9.551)是重症RSV肺炎的独立危险因素(P<0.05)，见表2、表3。

表2 轻症与重症RSV肺炎的临床特点比较[n(%)]

表3 重症RSV肺炎的影响因素分析

3讨论

3.1 RSV感染的临床特征

RSV是引起儿童下呼吸道感染、哮喘急性发作及住院的重要病原体之一[7-8]，具有较强的传染性，可通过飞沫传播或污染的手及物体表面接触传播，本研究中25.3%患儿发病前有明确的呼吸道感染接触史，主要是家庭成员如父母、兄弟姐妹间传染，因此做好家庭人员的手卫生及呼吸道隔离尤为重要。RSV感染检出率与年龄呈负相关，1岁以下最多见[9]，本组资料也显示RSV肺炎患儿以婴儿、幼儿多见，分别占48.3%、31.0%，可能与该年龄段患儿自身免疫功能尚不成熟，呼吸道黏膜上皮细胞分泌性IgA缺乏有关，因此婴幼儿是预防RSV感染的重点人群。本研究显示RSV感染的临床主要表现为咳嗽、发热、喘息，白细胞多在正常范围，CRP及PCT多在正常范围，胸片多表现为散在斑片状影、纹理增多，且伴有不同程度充气不均，本研究与文献报道一致[10]。RSV感染存在混合感染情况[11-12]，混合感染是否与病情严重程度有关，目前尚无定论，本资料显示RSV肺炎混合有衣原体、支原体、细菌、病毒等感染，与轻症RSV肺炎相比，重症病例常伴有混合感染，但多因素回归分析未发现混合感染是重症RSV肺炎的独立危险因素，可能与本地区混合感染以不典型病原体感染为主，而细菌感染更易导致重症有关[13]。

有研究显示不同年龄RSV感染患儿的病毒载量、临床表现和疾病严重程度有显著差异[14]。RSV感染患儿发热随着年龄增加持续时间延长[15]，而男性患儿与儿童下呼吸道RSV感染显著有关[16]。本研究将患儿分为<2岁组和≥2岁组进行不同年龄组临床特点分析，结果显示<2岁组患儿以男性更多见，且患病前有呼吸道感染接触史的比例更高；临床表现喘息、气促更多见而发热、高热比例明显低于2岁以上组患儿，考虑与小婴儿气道更狭窄、排痰能力差、免疫反应不成熟有关[17]；实验室检查方面WBC两组患儿无显著差异，但≥2岁组患儿CRP及PCT升高相对多见，而<2岁组患儿更易引起肝功能、心肌损害，且病毒载量更高、更易发生重症，在治疗方面吸氧、激素使用也相应更多。因此在临床工作中根据不同年龄患儿的临床特点有针对性地诊断治疗具有重要意义。

3.2重症RSV肺炎的危险因素

有多项研究表明RSV感染的死亡率因合并症不同而异，无潜在危险因素时死亡率通常较低，慢性肺部疾病、先天性心脏病、神经肌肉疾病、免疫抑制、代谢性疾病等与RSV感染儿童的死亡率相关；年龄、早产、性别也是重症RSV肺炎的危险因素，重症RSV肺炎患儿年龄偏低、男性多见[18-22]。本研究显示重症RSV肺炎发生率占8.00%，与轻症RSV肺炎相比，重症病例易发生于男性、年龄12月龄以下、早产和(或)低体重、患有先天性心脏病的患儿，多因素回归分析显示年龄12月龄以下、早产和(或)低体重是重症RSV肺炎的独立危险因素，未显示先天性心脏病是重症RSV肺炎的独立危险因素，可能与就诊的患儿先天性心脏病都不是复杂型有关。研究报道重症RSV肺炎患儿常合并细菌感染，ALT、CK-MB、WBC、CRP异常的比例显著高于轻症组[23]；喘息也被认为是儿童RSV感染严重程度的标志[21]，而发热随着年龄的增长比例增加，并多发生于重症患儿[14]。本研究显示重症患儿喘息、肺实变与轻症相比有显著差异，是重症RSV肺炎独立危险因素，而发热、贫血及WBC、PCT、CRP、ALT、CK-MB方面两者差异均无统计学意义(P>0.05)。病毒载量与病情严重程度之间的关系还不清楚，国外研究认为轻症患儿的病毒载量高于重症患儿，大龄儿童RSV感染症状轻而病毒载量高[24-25]，而本研究显示年龄小、重症RSV感染患儿病毒载量更高。因此，病毒载量与病情严重程度的相关性及病毒载量和宿主免疫反应相互作用的机制尚不清楚，尚需要进一步研究证实。

综上，不同年龄RSV肺炎患儿的临床特征有一定差异，年龄12月龄以下、早产和(或)低体重、喘息、肺实变、病毒载量是本地区重症RSV肺炎的独立危险因素。RSV有一定的传染性且缺乏有效的治疗方案，因此，根据不同年龄段 RSV肺炎患儿的临床特点及重症RSV肺炎的相关危险因素，早期诊断、识别高危患儿，尽早控制可控因素，制定合理的防治措施，对临床疗效及预后转归都具有重要价值。