不同手术方式治疗儿童四肢骨折对患者术后骨密度和骨代谢水平的影响

夏永杰，游超，邓超，周益彪，鄂兵，夏安宁

深圳市儿童医院骨科，广东 深圳 518026

四肢骨折为一种常见于儿童期的疾病，会对患儿的生活质量及身心健康产生严重的影响，给社会与家庭造成巨大负担[1]。对于处在生长发育期的儿童来说，骨折一方面会造成下肢不等长、成角畸形等诸多并发症，严重时还会致残，另一方面会给患儿及其监护人带来巨大的身心痛苦[2]。对四肢骨折进行治疗的手段多种多样，主要有夹板固定术、石膏托外固定术、闭合或切开复位内固定术等，其中开放复位内固定术因极易发生切口感染、骨折延迟愈合、骨不愈合等多种合并症[3-4]，效果不尽如人意。随着微创技术的不断发展，加上儿童有较强的自我修复能力，骨折微创内固定术已被临床广泛应用，这种治疗手段不仅能减少手术创伤本身对人体的损害、降低并发症发生的风险，同时术后能使患儿较快恢复[5]。本研究旨在探讨儿童四肢骨折微创内固定和开放内固定术后骨密度和骨代谢水平的变化，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年9 月至2021 年3 月深圳市儿童医院收治的98 例四肢骨折儿童为研究对象。纳入标准：①符合《实用小儿骨科学》[6]中四肢骨折的诊断标准；②通过X 线、CT 等确诊骨折需手术治疗者。排除标准：①伴有比较严重的肝、肾、心、脑疾病的骨折患者；②已经出现延迟愈合或不愈合陈旧性骨折者；③合并成骨不全、甲状腺功能亢进及骨关节先天发育不良的骨折患者。根据随机数表法将患儿分为微创治疗组(微创组)与开放复位治疗组(开放组)，每组49 例。两组患儿的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患儿家属知情并签署知情同意书。

表1 两组患儿的一般资料比较[例(%)，]

表1 两组患儿的一般资料比较[例(%)，]

组别 例数 性别 年龄(岁)病程(h)骨折原因 骨折类型男女开放组微创组χ2/t值P值49 49 28(57.14)30(61.22)21(42.86)19(38.78)0.169 0.681 6.93±1.26 7.14±1.22 0.838 0.404 4.25±0.83 4.17±0.79 0.489 0.626跌倒伤32(65.31)30(61.22)车祸12(24.49)13(26.53)坠落伤5(10.20)6(12.24)闭合性38(77.55)40(81.63)0.195 0.907开放性11(22.45)9(18.37)0.251 0.616

1.2 手术方法 开放组患儿给予开放复位内固定术治疗。患儿麻醉后于骨折断端皮肤部位行开放性切口，长度为2~7 cm，充分暴露骨折断端，复位骨折线，所有骨折均选用克氏针或弹性髓内钉行内固定治疗，术后缝合手术切口，并行石膏托外固定。微创组患儿给予微创内固定术治疗，患儿麻醉后行骨折断端闭合复位，复位骨折断端后同样选择克氏针或弹性髓内钉内固定治疗，石膏托行妥善外固定。

1.3 观察指标 (1)临床疗效：术后30 d 比较两组患儿的临床疗效。术后，患儿关节疼痛、畸形等症状全部消失，患儿肢体缩短不足1 cm，同时能够正常活动为优；术后，患儿关节疼痛及畸形等基本消失，肢体缩短不足2 cm，同时活动受限范围不足50%为良；术后，患儿疼痛感明显，关节成角不足10°，同时活动受限范围超过50%为差。优良率=[(优+良)/例数]×100%。(2)骨密度及骨代谢指标：比较两组患儿术后30 d 的骨密度及骨代谢指标。骨密度选择骨强度仪z值及百分位数作为参考，其中z值大于0及百分位数大于50%为健康，z 值介于-1~0 及百分位数介于25%~50%为骨强度偏低，z 值介于-1.5~-1 及百分位数介于10%~25%为轻度骨强度不足，z 值介于-2~-1.5及百分位数介于3%~10%为中度骨强度不足，z值小于-2及百分位数小于3%为严重骨强度不足；骨代谢指标甲状旁腺激素(PTH)、总Ⅰ型胶原氨基端延长肽(TPINP)选择德国罗氏e602 电化学发光检测仪进行检测。(3)并发症：比较两组患儿术后的并发症发生情况，包括骨折畸形愈合、针道感染、伤口脓肿、关节僵硬。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差()表示，组间均数比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的临床疗效比较 微创组患儿的临床治疗总优良率为95.92%，明显高于开放组的83.67%，差异有统计学意义(χ2=5.995，P=0.014<0.05)，见表2。

表2 两组患儿的临床疗效比较(例)

2.2 两组患儿治疗后的骨密度及骨代谢指标比较 治疗后，微创组患儿的骨密度、PTH 明显低于开放组，TPINP 明显高于开放组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿治疗后的骨密度及骨代谢指标比较()

表3 两组患儿治疗后的骨密度及骨代谢指标比较()

组别 例数 骨密度(z值)PTH(pmol/L)TPINP(ng/mL)开放组微创组t值P值49 49 0.61±0.04 0.76±0.07 6.296 0.001 4.27±1.14 1.95±0.42 13.367 0.001 431.84±41.94 519.82±52.83 9.130 0.001

2.3 两组患儿的并发症比较 微创组患儿并发症发生率为4.08%，明显低于开放组的16.33%，差异有统计学意义(χ2=4.009，P=0.045<0.05)，见表4。

表4 两组患儿的并发症比较(例)

3 讨论

儿童四肢骨折属于临床中比较常见的严重的骨折类型之一，因为儿童正处于快速生长发育的阶段，通过较好的固定及恢复，能够使骨骼维持正常生长，这是临床开展治疗的关键[7]。临床上，针对儿童四肢骨折的治疗主要是手法复位石膏外固定、切开复位内固定等方式，然而采用这些方式治疗后患儿骨折再移位、关节僵硬发生率较高[8]。而闭合复位克氏针或髓内钉内固定等微创治疗技术的应用不仅减少了骨折移位的风险，也避免了开发复位带来的并发症，为儿童四肢骨折的治疗提供了更好的选择，这种技术也更好地体现了骨生物学特征[9]。

本研究中，使用微创内固定术实施治疗的患儿同实施开放复位内固定术的患儿相比，临床疗效更显著。因微创弹性髓内钉内固定术能够充分利用闭合复位手段，凭借软组织与骨膜张力获得良好复位效果，同时可维持较好的骨折生物环境[10]。手术切口于骨折远端开放，软组织隧道于深筋膜层和骨膜之间建立，可以高效地避免骨膜被破坏的现象，使骨折愈合具备良好的血供条件[11-12]。经由软组织少量的剥离，骨折愈合具备了良好的基础，且固定手段符合生物学固定理念，强化了固定稳定性[13]。应用弹性髓内钉能够减轻对软组织的损伤，不需要广泛地剥离，同时可以保持良好血运，在生物学原理方面，弹性髓内钉可以满足复位需要的时间限制[14-15]。同时，本研究中，弹性髓内钉能够与附近的软组织于四肢骨折内一起发挥预防骨折旋转、移位的作用，避免了畸形愈合的发生。本研究还表明，通过微创内固定术治疗患儿的骨密度、PTH、TPINP水平明显优于通过开放复位内固定术治疗的患儿，这说明微创内固定术可通过改善患儿骨密度及骨代谢指标水平来促进骨折恢复。

微创内固定术将技巧与技术相结合，使骨折内固定可以进行良好的选择。弹性髓内钉应用于儿童中，年龄需小于16 岁，若患儿发育成熟，弹性髓内钉的应用要慎重，弹性髓内钉更适合于螺旋形、横向骨折，可以充分发挥髓内钉的稳定性，此外针对楔形骨块骨折，也能选择弹性髓内钉固定[16]。若患儿伴有严重感染，则不能选择弹性髓内钉开展治疗。手术完成后，患儿容易发生针尾激惹反应，这属于常见现象，主要是由于患肢未做固定、骨折斜形导致，所以针尾折弯需慎重，角度不可太大，最好将针尾暴露于皮质1 cm以外[17]。手术过程中进针点骨皮质劈裂主要由于进针点与平面平行，因此在操作中需防止暴露，于同侧进针需相距1 cm[18]。

综上所述，相比于开放复位内固定术，四肢骨折患儿行微创内固定术后疗效更加显著，同时可以显著改善患儿骨密度和骨代谢水平，值得推广应用。