造血干细胞移植后输尿管狭窄1例

2022-08-08 13:41韩冠鹏许洋洋李志华朱宏建杨昆霖周利群李学松
北京大学学报(医学版) 2022年4期
关键词:膀胱炎本例尿路

韩冠鹏,许洋洋,李志华,孟 畅,朱宏建,杨昆霖,周利群,李学松△

(1. 北京大学第一医院泌尿外科,北京大学泌尿外科研究所,国家泌尿、男性生殖系肿瘤研究中心, 北京 100034; 2. 北京市健宫医院泌尿外科, 北京 100054)

造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)是多种血液系统疾病的治疗方法,随着移植技术的进步和免疫抑制药物的发展,患者的生存期也有所延长。输尿管狭窄是HSCT的罕见并发症,临床常采用留置输尿管支架管、肾造瘘等方法治疗,影响患者生活质量。目前国内外鲜有外科手术治疗HSCT后输尿管狭窄的报道。北京大学第一医院2015年收治HSCT后输尿管狭窄1例,行回肠代输尿管术,术后长期随访,疗效满意,现报告如下。

1 病例资料

患者为26岁女性,主因“腰痛7年”入院。7年前患者因急性B细胞淋巴细胞白血病于外院行异基因造血干细胞移植术,术前接受白消安、环磷酰胺、抗胸腺细胞球蛋白预处理,术后予环孢A+短程甲氨蝶呤预防治疗,术后10 d因皮肤急性移植物抗宿主病予激素治疗。患者术后40 d发生出血性膀胱炎(Ⅱ级)、双侧输尿管炎,并发巨细胞病毒感染,继发双肾积水,经膀胱冲洗及抗炎治疗后左肾积水缓解,右肾积水同前。遂行右侧双猪尾管置入术,症状反复,间断换管。3个月前因支架管置入失败行右肾造瘘术。辅助检查:血肌酐91 μmol/L,估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)75.257 mL/min。肾造瘘管造影示右肾盂肾盏扩张,右输尿管上段狭窄,造影剂未能通过,狭窄段以下输尿管未显影(图1)。

手术资料:患者平卧位,患侧稍抬高,取下腹正中绕脐切口25~30 cm,逐层切开进入腹腔。打开结肠旁沟,将结肠及盲肠翻至内侧,探查病变输尿管段,见右侧输尿管中上段周围明显粘连,管壁增厚,管腔狭窄,右髂血管水平病变最为严重。切除部分右输尿管及周围瘢痕组织,送病理检查。充分游离膀胱,使用带刻度的支架管测量输尿管断端至膀胱距离。距回盲部15 cm处取长约25 cm有独立血供的回肠袢,切开处理系膜,缝线标记游离肠袢远端,稀碘伏水冲洗肠腔。将切断的回肠断端以双直线切割缝合器法侧侧吻合恢复肠管连续性,浆肌层间断缝合加固。右侧输尿管9点方向纵行剖开呈勺状,置入F7双猪尾管并从肠袢远端牵出,输尿管切口与肠袢近端行端端吻合;肠袢远端使用3-0可吸收线套叠缝合,构建抗反流乳头,切开膀胱右侧顶壁,将肠壁与膀胱壁全层间断缝合(图2A)。患者术中出血少量。

There is significant hydronephrosis in the right kidney with long stricture of proximal-middle ureter.图1 术前顺行造影Figure 1 Preoperative antegrade pyelography

术后病理回报:(1)右输尿管组织:局部管腔极小,肌层局部组织结构不规则,可见增生的平滑肌组织长入周围脂肪,黏膜固有层及肌层可见炎细胞浸润,伴血管增生,并可见厚壁血管。(2)腹膜后瘢痕组织:送检为瘢痕、脂肪组织及平滑肌组织,局部可见黏液变性。免疫组织化学染色:SMA(+),CD34(血管)(+)。

术后处理:术后观察患者体温、引流量、排气情况及腹部体征变化情况。肠道恢复通气后逐渐由流质饮食过渡至普通饮食。术后2周拔除尿管,3个月拔除双猪尾管及肾造瘘管。随访时间6年,患者症状缓解,血肌酐保持稳定。规律监测泌尿系彩色多普勒超声和计算机断层尿路造影(computed tomography urography,CTU),提示仅有轻度肾积水;动态磁共振尿路造影(magnetic resonance urography,MRU)示肠代输尿管通畅、蠕动好,吻合口无狭窄,未见尿液反流(图2B)。随访期间未发生泌尿系感染、代谢性酸中毒、贫血、代输尿管结石等并发症。

A, surgical technique of right-sided ileal ureter replacement; B, postoperative cine MRU showed no hydronephrosis and excellent peristalsis of the ileal ureter.图2 回肠代输尿管手术模式图及术后动态磁共振尿路造影检查Figure 2 Surgical technique of ileal ureter replacement and postoperative cine magnetic resonance urography

2 讨论

HSCT已逐渐成为多种血液系统疾病的治疗方法,但其并发症不容忽视。HSCT后肾积水发生较常见,多继发于出血性膀胱炎、输尿管炎,多数可通过保守治疗好转;输尿管狭窄则较为罕见,国内外报道极少,继发肾积水可引起腰痛、乏力等症状,严重者危及肾功能[1]。HSCT后输尿管狭窄的原因尚不明确,多数学者认为与免疫抑制后BK病毒感染有关。BK病毒广泛潜伏于尿路上皮细胞,移植后免疫抑制状态下病毒激活、大量复制,可以介导引起HSCT后早发型出血性膀胱炎[2];免疫重建后,免疫细胞靶向攻击感染的尿路上皮细胞,可以引起HSCT后迟发型出血性膀胱炎、输尿管炎,此时可以通过免疫组织化学检测尿路上皮细胞中的病毒包涵体[3-4];炎症长期刺激继发纤维化,造成输尿管瘢痕狭窄,此时常难以通过免疫组织化学检测找到病毒复制的证据[5]。

HSCT后输尿管狭窄目前尚无明确的治疗方案。本例患者HSCT后40 d出现迟发型出血性膀胱炎、输尿管炎,长期留置输尿管支架管缓解肾积水症状,病变输尿管出现瘢痕狭窄,输尿管梗阻难以逆转。常规治疗如留置输尿管支架管、肾造瘘术会严重影响生活质量,给患者生理、心理、经济带来较重负担[6];且长期导管刺激会引起腰痛、耻骨上区疼痛、尿路刺激征、血尿,肾积水引流不畅还可继发泌尿系感染,甚至肾积水加重,危及肾功能[7]。有报道采用输尿管球囊扩张、内切开等方式处理HSCT后输尿管狭窄[8],但该患者尿路造影提示输尿管中上段狭窄,缺损长度较大,腔内治疗仍有一定困难。肾盂成型术、自体补片修复术对于此类长段复杂狭窄亦难以修复。患者输尿管周围炎症渗出较重,与周围组织广泛粘连,自体肾移植术取肾、修肾难度较大,且可供膀胱吻合的输尿管长度较短。回肠具有管状结构、蠕动功能、血运丰富、取材方便的特点,使得回肠代输尿管术可以不受输尿管缺损长度的限制,适用于复杂输尿管狭窄。经综合考虑,本例患者选择回肠代输尿管术。

针对本例患者,我们结合既往回肠代输尿管术治疗经验提出HSCT后输尿管狭窄的几项技术要点[9]:(1)输尿管炎症急性期组织水肿、质地糟脆,部分患者合并凝血功能异常,出血风险高[10],此时优先采取输尿管支架管、肾造瘘术等方式缓解肾积水,保护肾功能[8],炎症消退后如果肾积水仍无法缓解,则应及时采取手术治疗修复尿路结构。(2)术前肾造瘘有利于保护患肾功能,术前血肌酐应低于1.7~2.0 mg/dL[11-12],减少术后高氯血症、代谢性酸中毒的风险;同时使输尿管充分休息,术中充分显露输尿管狭窄段,增加手术成功率[13-14]。(3)HSCT后输尿管狭窄患者输尿管周围瘢痕较重,应注意识别病变输尿管,避免过度游离,尽量保留健康输尿管周围脂肪组织,保留血供。(4)将输尿管断端纵行裁开,与肠管端端吻合,以保证近端吻合口宽大,不易狭窄。(5)既往文献表明,替代肠管大于15 cm时,肠管的顺向蠕动作用具有抗反流作用,不必设置抗反流机制[15];但考虑本例患者为特殊免疫人群,我们在代输尿管远端设置抗反流乳头,进一步防止膀胱输尿管反流的发生,减少感染风险。(6)我们使用细线,对近端吻合口采取外翻吻合,远端采取外翻乳头吻合,保证吻合口黏膜面相对,吻合严密不漏水,避免吻合口瘘及吻合口狭窄。

回肠代输尿管术后应进行严密的随访。本例患者术后症状缓解,肾功能长期保持稳定(图3)。泌尿系彩超是评估肾积水的常用方法,但上尿路修复手术后肾盂扩张并不能完全反映尿路梗阻情况[16]。动态MRU是一种无创、无放射性的辅助检查,我们将其应用于回肠代输尿管术后随访,观察术后重建结构的解剖形态和排尿功能,评估代输尿管蠕动情况、喷尿过程及尿液反流情况[17-18]。本例患者动态MRU示患侧肾盂、代输尿管未见扩张,各吻合口未见狭窄,肠管蠕动好,未见反流。

图3 回肠代输尿管术后患者肌酐变化散点图Figure 3 Scatter diagram of serum creatinine level after surgery

综上所述,对于HSCT后输尿管复杂狭窄,回肠代输尿管术是一种安全、有效的治疗方法,可以恢复上尿路连续性及排尿功能,保护肾功能,同时避免永久留置输尿管支架管或肾造瘘,改善患者生活质量。

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