护士与医务社工及志愿者三位一体服务模式在先天性心脏病患儿中的应用

王晶，李燕君，徐芬，王慧华，曾珠，杨林杰，刘兴红，邓永鸿，万秀秀，金乐，高兴莲

先天性心脏病(下称先心病)是我国人口出生缺陷首位畸形，约90%先心病患儿需要通过外科手术治疗。先心病严重危害儿童身体及身心健康，给家庭及社会带来了巨大的经济及精神负担[1]。住院手术治疗是患儿成长过程中的重大负面事件，给其造成紧张、焦虑、恐惧等负面情绪，而且患儿正处于生长发育时期，认知能力低，住院期间的治疗易给患儿带来精神上的创伤[2]。患儿父母是外界沟通的主体，承担决策者、照顾者等角色，在患儿住院治疗期间他们也存在着焦虑、抑郁等心理障碍[3]。在我科治疗的先心病患儿父母大部分来自农村，年纪轻、文化水平有限，导致疾病知识贫乏、认知能力低下、接受能力差，不能很好地配合治疗及照顾患儿，容易出现患儿术后疾病恢复速度缓慢、住院时间长等问题，影响患儿的生活质量[4]。而且来自偏远地区的先心病患儿家庭因手术治疗导致的家庭返贫或致贫现象较为突出。2017年国家卫健委印发《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)》[5]，其中重点提出应建立医务社工和志愿者制度，大力推行医院志愿者服务发展，同时将其开展实践情况纳入考核。2018年1月我科在先心病患儿的护理过程中采用护士、医务社工、志愿者“三位一体”服务模式，旨在减轻患儿家庭经济负担，缓解住院患儿及家长焦虑等负面情绪，提高患儿家属的照顾能力，改善住院患儿及家属的住院体验，提高患儿治疗的配合度，促进护患关系和谐，结果显示效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我科小儿先心病房开放床位46张，医生8名，护士20名。2018年1月至2021年12月，共收治0～14岁先天心性心脏病患儿4 325例。①患儿一般资料：男2 587例，女1 738例；年龄<1岁2 597例，1～岁787例，3～岁615例，7～14岁326例；住院时间9～15(7.1±1.2)d；复杂性先心病467例，室间隔缺损1 437例，房间隔缺损1 125例，动脉导管未闭543例，肺动脉狭窄753例。②患儿主要照顾者一般资料：父母3 977人，非父母348人；农村户口3 267人，非农村户口1 058人；初中及以下文化程度2 523名，高中及以上1 802名；家庭年收入<4万768人，4～8万2 368人，>8万1 189人。

1.2实施方法

1.2.1“三位一体”服务模式的人员构成 护士长为组长，参与成员包括护士、医务社工及招募的大学生志愿者。其中护士20名(均为本病房护士，全员自愿参加该服务模式)，均为女性；年龄22～岁10名，30～岁8名，45～55岁2名；主管护师4名，护师7名，护士9名；本科18名，大专2名；团员7名，党员4名。医务社工1名，持有中级社会工作者证及国家二级心理咨询师证。近4年招募大学生志愿者共194名，男28名，女166名；均为在校大学生；美术专业84名，音乐专业27名，医学专业83名。

1.2.2“三位一体”服务模式的管理 护士长对该服务模式的运行进行整体管理。以护士为主导，医务社工为链接服务的纽带，志愿者为辅助支持开展各项服务活动。护士长通过医院团委在医院志愿服务网络平台上发布招募志愿者通知；面向武汉各大学遴选志愿者，有绘画、音乐、魔术等才艺的志愿者优先；对符合要求的志愿者，医务社工指导其进行网上注册。护士长及3名核心成员(医务社工1名，护士2名)根据《志愿服务条例》[6]制定《心外科志愿服管理制度》《“三位一体”服务模式工作职责》《“三位一体”服务模式工作内容》等相关职责制度，并对三方全体参与者进行培训；医务社工根据志愿者填报的服务时间安排开展志愿服务活动，保证志愿服务计划的顺利实施，规范志愿者活动，形成有效的、系统的、长效的管理机制[7]。每2个月进行1次“三位一体”服务模式优秀案例分享会，护士长组织全体护士、医务社工及志愿者代表参与，以提高护士、医务社工及志愿者的沟通能力和服务技巧。每半年组织1次团队建设活动，如义诊、拓展等，由护士长组织全体护士、医务社工及志愿者代表参与，以增强团队成员的凝聚力。每年12月护士长和医务社工共同组织优秀志愿者表彰大会，邀请优秀大学生志愿者参加，以激发志愿者对该项服务模式的兴趣及热情。

1.2.3“三位一体”服务模式的工作内容

1.2.3.1游戏辅导服务 每次活动由1名医务社工、1名护师以上职称的护士、2～3名大学生志愿者参加，每周二、四、六16：00～17：00在我科儿童活动室内开展游戏辅导。进入活动室的患儿要求：①年龄3～14岁。②无需吸氧，可以下床行走，心功能I～II级，无发热、呕吐、腹泻等不适症状。③患儿家属知情同意并陪同参加。④每次活动服务15～20例患儿。护士负责评估患儿病情是否能参加活动，在活动过程中确保患儿安全，发现患儿病情变化及时停止游戏，遵医嘱处理病情。医务社工负责组织活动，设计活动内容，提前招募志愿者并做好志愿者的管理及登记等工作。游戏方式包括绘画、阅读、做手工、演奏音乐、魔术表演、医护角色扮演等。以减少先心病患儿在住院治疗期间恐惧、焦虑、紧张不安等负面情绪体验，丰富患儿的住院生活，适应医疗环境[8]。儿童活动室每天活动结束后进行消毒。

1.2.3.2心理关爱服务 患儿入院时护士用焦虑自评量表对患儿家长进行心理评估，每7天复评1次，了解其心理状况。若总评分≥50分，护士和医务社工共同启动个案心理辅导，根据患儿家属心理需求进行焦虑情绪的心理辅导。选择适宜的心理干预对策，如支持性心理疗法、认知疗法、渐进性肌肉放松疗法、音乐疗法等，以减轻患儿家长的不良心理，促进其身心健康。护士与医务社工建立心理辅导效果评价体系，通过对比干预前后的心理状态，对心理辅导效果进行评价，评价指标包括患者家属的主观体验、心理改善情况。对于严重心理障碍及特殊心理需求者，转介心理医生门诊，做好动态心理评估和记录。

1.2.3.3慈善救助服务 依据《关于进一步加强农村贫困人口大病专项救治工作的通知》[9]，在入院时护士初步了解每位患儿家庭经济情况及医保性质，发现有贫困、孤儿、残疾等患儿向医务社工反馈。医务社工到病房对患儿家庭进行探访，进一步了解其家庭经济情况。护士根据患儿疾病的手术风险等级，帮助患儿选择合适的基金慈善项目。医务社工负责指导家属填写申请表，提交相应的证明材料给基金会的工作人员，并告知申请注意事项及后续的减免流程，让患儿及时得到救治。

1.2.3.4健康宣讲服务 患儿家属对病症认识及了解不够容易引起焦虑和暴躁，增加了治疗与护理的难度，不利于疾病的康复。因此，每2周安排1次先心病健康教育大讲堂，主管护师及以上职称护士主讲，邀请在院的先心病患儿及家属参加，每次参加人数不超过30人。内容包括先心病防治、先心病患儿护理、先心病患儿喂养及营养、先心病患儿安全等。采用讲授、现场演示、小组讨论分享等形式。以浅显易懂、患儿及家属容易接受的方式传递知识，从而提高家属的照顾能力及疾病知识的知晓度。

1.2.3.5主题活动服务 除了以上常规活动以外，每逢节假日医务社工与护士及志愿者共同开展主题特色的志愿服务活动，陪伴患儿在医院度过不一样的节日。如元宵节吃汤圆、拍全家福，儿童节观看中法文化之春音乐工作坊，中秋节做手工月饼，重阳节编制红衣蛋送祝福，除夕带领患儿自制“平安福”等。丰富患儿住院生活，感受传统中国节日文化。

1.3评价方法 ①“三位一体”服务模式开展内容及服务情况。统计2018年1月至2021年12月开展的服务项目，服务对象人数及服务成效。②服务对象的评价。使用医院统一的住院患者体验与满意度调查表和住院患者对关怀护理满意度调查表对服务对象进行调查。住院患者体验与满意度调查表包括：尊重患者、健康指导、出院指导服务等20个条目，每个条目评1～10分，满分200分，实际得分/200即为满意率。住院患者对关怀护理满意度调查表包括：态度和蔼可亲，愿意帮助我，值得相信；提供心理支持和可行性的心理资源；关心我、尊重我，并诚实、友好地对待我等12个条目。每个条目评1～10分，满分120分，实际得分/120即为满意率。2018年～2021年分别统计了患儿家长579人、649人、609人、794人。③护士、医务社工、志愿者的评价。自制“三位一体”服务模式评价表，内容包括提高自身沟通能力、体现自身价值、提升专业技能、促进人际关系和谐4个条目，每个条目设赞成、一般、不赞成3级评价，本研究统计赞成人数。对20名护士、1名医务社工、194名志愿者进行调查。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计描述。

2 结果

2.1“三位一体”服务模式开展内容及服务情况 2018年1月至2021年12月，游戏辅导累计服务2 897例患儿；心理关爱服务764个家庭，解决28起家庭矛盾及纠纷，通过心理干预降低3名患儿家属的自杀意念，2名患儿家长转介至心理门诊后经积极干预心理状态良好；慈善救助累计服务1 897例患儿，共帮助减免贫困患儿医疗费用37 948 946元；健康宣讲累计服务2 149例次；举办主题活动38场，累计服务1 879例次。护士长带领志愿服务队参加全国及武汉市比赛，获得武汉市“十佳”志愿者项目称号，荣获首届全国卫生健康行业青年志愿服务项目大赛银奖，第四届中国青年志愿服务项目大赛银奖。

2.2服务对象满意度 2018～2021年住院患者体验与满意度调查满意率分别为98.47%、98.59%、98.67%、98.79%，住院患者对关怀护理满意度调查满意率分别为98.58%、98.67%、98.78%、98.96%。

2.3护士、医务社工、志愿者对“三位一体”服务模式的评价 见表1。

表1 护士、医务社工、志愿者对“三位一体”服务模式评价

3 讨论

3.1“三位一体”服务模式有利于提高服务对象的满意度 先心病手术治疗创伤大，危险程度高，患儿住院手术对于家长来说是一种负性生活事件，这是一种较强的心理应激源，可刺激产生焦虑情绪。这样不仅影响其本人的身心健康，还加重患儿的心理负担，也将会影响患儿家长对疾病的照护和管理能力，从而影响患儿的治疗效果[10]。本研究结果显示，开展“三位一体”服务模式4年来，住院患者体验与满意度调查和住院患者对关怀护理满意度调查满意度均在98.00%以上，始终处于较高水平。游戏辅导过程中，通过游戏这一沟通的桥梁[11]，可以与患儿建立良好的感情，消除患儿对环境的陌生及治疗的恐惧，进一步促使患儿积极主动参与到治疗中来，促进医疗活动顺利开展。心理关爱服务是对患儿家属的心理辅导，应用积极心理技术帮助患儿家属提升积极情绪和感受，鼓励家属参与到患儿疾病和日常照顾中，提升其照顾能力[12]。慈善救助服务通过慈善基金会帮助贫困患儿家庭减轻经济负担，从而避免因为经济原因放弃治疗或耽误治疗的最佳时机。健康宣讲服务通过健康科普知识的宣教，提高家属对疾病的认识，掌握护理先心病患儿的技能，从而积极配合治疗。主题服务活动丰富住院患儿的生活，让其感受到社会的关爱。在当今医疗环境下，日益紧张的护患关系中，护士通过该服务模式帮助并满足患儿及家属的非医疗性及医疗性需求，并建立起护患之间的联系和纽带，有助于改善护患关系，提高患儿及家属满意度。

3.2护士、医务社工、志愿者对“三位一体”服务模式的评价高 护士不但要具有精湛的专业技能，还要有一颗爱心，时时处处体现人文关怀，促进医患关系的和谐发展[13]。在调查中100%护士认为该服务模式提高了自身的沟通能力、促进了人际和谐。在开展游戏辅导、心理辅导、健康宣讲服务过程中将自己的专业知识及技能通过交谈、讲课、游戏等形式传递给患儿及其家属，从而更加了解他们的需求及问题所在，能够更加精地准帮助患儿，促进护患关系更加和谐。100%志愿者认为在活动中提高了自身的沟通能力，他们在陪伴患儿讲故事、做手工、共同完成游戏任务的过程中，通过语言与非语言形式与患儿沟通，在走进患儿内心的同时，也锻炼了自身的沟通技能。99.48%志愿者认为人际关系更加和谐，在开展各种活动时志愿者是人际关系的润滑剂，他们利用休息时间自愿为患儿及家属提供服务，患儿及家属的体验感提高，感觉自己和孩子被医院及社会重视，从而构建更加和谐的人际关系。医务社工在心理辅导的过程中，通过专业技能个案辅导焦虑患儿家属重塑信心；在服务活动中，协助护士长组织、策划各项活动，提高对志愿者的管理及协调能力；在慈善救助服务中，链接社会资源帮助贫困患儿家庭减轻经济负担，其专业得到施展，自身价值得到体现。护士是从事护理活动的主体；医务社工是连接志愿者和护士的桥梁[14]；志愿者为改善社会服务、促进社会进步而提供服务。三者形成“三位一体”的跨专业、跨领域的新型服务模式，整合社会资源为住院患儿及家属提供全方位服务[15]。使患儿及家属实际困难得到解决，并体会到人文关怀服务。

4 小结

在护士、医务社工、志愿者组成的“三位一体”服务模式中，护士主要运用专业护理知识及技能为患儿解决疾病的康复问题，并与医务社工共同协商患儿的康复计划，同时与志愿者进行合作，是该模式中的核心人员。志愿者主要为患儿及家属服务，弥补护士人力资源不足所致的非医疗性照护不周到的情形，起润滑剂作用，促进三者良性发展。但是该服务模式目前组成人员还比较单一，以后将扩大团队成员，吸纳心外科医生、营养师、心理咨询师及学校老师等有专业背景的人员参与团队中，并开展延伸服务，帮助更多先心病患儿及其家庭。