半夏白术天麻汤治疗痰湿内阻型原发性高血压合并慢性心力衰竭临床观察

章 燕 邓 坤 李广兵 朱 涛 周 婧

(安徽中医药大学第二附属医院心血管内科，安徽 合肥 230000)

原发性高血压是指没有明确病因的高血压，《中国心血管健康与疾病报告2019》中显示，我国18岁及以上人群原发性高血压的粗患病率为27.9%，加权患病率为23.2%，据此推算，原发性高血压总患病人数达2.44亿[1]。《中国心血管病报告2018》数据显示，目前我国原发性高血压的患病人群大约有2.45亿，约占全球的20%[2]。高血压是发生心脑血管疾病的独立危险因素。血压变异性(blood pressure variation，BPV)是指在某一段时间内血压的变化程度，近年来大量研究表明，BPV越大，高血压的靶器官损害越明显[3-5]。左心室肥厚是高血压靶器官损害的标志性改变。长期高血压状态下，可引起左心室肥厚和扩张，最终导致慢性心力衰竭的发生。

目前研究已发现，适度的心脏康复疗法不仅能促进慢性心力衰竭患者心脏功能的恢复，还可不同程度地降低血压，减少靶器官损伤，因而日益受到重视[6]。从中医学的角度来看，原发性高血压合并慢性心力衰竭属于“眩晕”“头痛”“心痹”“心悸”等范畴，病机以虚为本，虚实夹杂，痰湿内阻为临床常见类型[7]。西药与中药联合，并结合适当的心脏康复在原发性高血压合并慢性心力衰竭的治疗中发挥着重要的作用。本研究在心脏康复治疗基础上采用半夏白术天麻汤治疗原发性高血压合并慢性心力衰竭患者40例，并与心脏康复治疗40例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年4月至2021年9月安徽中医药大学第二附属医院心血管内科住院治疗的原发性高血压合并慢性心力衰竭患者80例，按照随机数字表法分为2组。治疗组40例，男28例，女12例；年龄68～76岁，平均(70.75±2.28)岁；病程8～18年，平均(13.04±2.95)年；高血压分级[8]：1级14例，2级18例，3级8例；美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级[9]：Ⅰ级24例，Ⅱ级16例。对照组40例，男23例，女17例；年龄67～77岁，平均(71.45±2.42)岁；病程7～17年，平均(12.05±2.62)年；高血压分级：1级12例，2级19例，3级9例；NYHA心功能分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级13例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断：依据《内科学》[8]及《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[10]确诊。中医诊断：参考《高血压中医诊疗指南》[11]和《中药新药临床研究指导原则(试行)》[12]，辨证为痰湿内阻型。①主症：眩晕，头痛，头如裹，胸闷，呕吐痰涎；②次症：心悸，失眠，口淡，食少；③舌象脉象：舌胖，苔腻，脉滑。

1.2.2 纳入标准 符合上述原发性高血压及慢性心力衰竭的相关诊断标准和中医辨证标准；年龄40～80岁；高血压分级1～3级，NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅱ级；患者知情同意，自愿签署知情同意书；研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2.3 排除标准 急性心力衰竭，其他因素引起的慢性心力衰竭、恶性心律失常患者及心功能受损；急性冠状动脉综合征；不愿意接受中药治疗的患者；安静时心室率>120次/min；疑似或确诊为假性动脉瘤、动脉夹层；合并严重的肝、肾功能受损者；不能清楚表达自己意愿的患者；正在参与其他临床试验者；不愿意签署知情同意书者。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 2组患者的基础治疗均参考《内科学》[8]和《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[10]，采取科学、合理的药物治疗。主要药物：缬沙坦片(浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20183126)80 mg，每日1次口服。若血压控制不理想，则加用硝苯地平控释片(上海现代制药股份有限公司，国药准字H20000079)30 mg，每日1次口服。琥珀酸美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司，国药准字J20150044)23.75 mg，每日1次口服。螺内酯片(上海衡山药业有限公司，国药准字H31022888)20 mg，每日1次口服。呋塞米片(上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021074)20 mg，每日1次口服。若合并其他基础疾病，则给予对症治疗。

1.3.2 对照组 予心脏康复治疗。采用跑台慢跑运动，运动强度根据运动目标心率确定。运动目标心率=(心率最大值-静息心率值)×强度百分比+静息心率值，心率最大值=220-年龄，运动强度百分比控制在50%～70%。开始为低强度有氧运动，逐渐过渡到中等强度有氧运动，每周4次，每4周调整运动强度。

1.3.3 治疗组 在对照组治疗基础上加用半夏白术天麻汤[13]。药物组成：半夏 9 g，白术15 g，天麻 6 g，陈皮 6 g，茯苓 6 g，甘草 6 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次温服。12周为1个疗程。治疗过程中，不耐受者终止临床观察，服用中药后出现不良反应则对症处理。

1.3.4 疗程 2组均12周为1个疗程，1个疗程后统计疗效。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 诊室血压 分别于治疗前后使用鱼跃台式血压计(水银)(江苏鱼跃医疗设备股份有限公司，苏械注准20152200945)测2组诊室血压。测量前30 min内禁止剧烈活动，保持情绪平稳，禁止饮酒或喝咖啡，排空膀胱。在安静环境下充分休息5 min 以上。受检者取仰卧位，充分暴露上臂，高度应与心脏水平一致[14]。气囊长度达到上臂周长的75%～100%，宽度需覆盖上臂长的37%～50%，袖带下缘应在肘弯上2.5 cm[15]，连续测量2次，每次间隔2 min，取2次测量的平均值。

1.4.2 BPV指标 于治疗前、后分别使用美国迪姆DMS-ABP2型24小时动态血压监测仪检测。首先测量臂围，根据臂围大小选择合适的血压计袖带，选择标准袖带；测量诊室双侧上臂血压，如果诊室双侧上臂血压差值<10 mmHg，选择非优势臂，如果诊室双侧上臂血压差值≥10 mmHg，以血压较高一侧上臂为主[16]。获取70%以上有效读数，白天至少20个，夜间至少7个[17]。测得24 h平均收缩压(mean systolic blood pressure，MSBP)、24 h平均舒张压(mean diastolic blood pressure，MDBP)、24 h收缩压变异系数(coefficient of variation of systolic blood pressure，SBPcv)、24 h舒张压变异系数(coefficient of variation of diastolic blood pressure，DBPcv)。

1.4.3 N末端脑利钠肽前体(N-terminal brain linatide precursor，NT-proBNP)检测 分别于治疗前后采集2组患者空腹肘正中静脉血2 mL，置于凝血管，用QMT 8000免疫定量分析仪(武汉明德生物科技股份有限公司)采用双向侧流免疫法检测NT-proBNP水平。

1.4.4 心脏超声 分别于治疗前后采用高端彩色多普勒超声诊断系统(型号：Resona 7，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)测量左室舒张末内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)，按照校正立方体积法计算左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.4.5 无氧阈摄氧量(anaerobic threshold，AT)、峰值摄氧量(peak oxygen uptake，peakVO2) 分别于治疗前后使用心肺功能测试仪(意大利COSMED公司)对2组患者进行心肺运动试验，测量AT、peakVO2。

1.4.6 安全性观察 分别于治疗前后检测2组患者血、尿、粪常规、肝肾功能、电解质、心肌酶及心电图，观察安全性。

1.5 疗效标准

1.5.1 中医证候疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[12]。显效：临床症状、体征明显好转，证候积分减少率≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少率≥30%，<70%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚至加重，中医证候积分减少率<30%。证候积分减少率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。

1.5.2 心功能疗效标准 显效：心力衰竭基本控制，或心功能升高2级以上；有效：心功能提高1级以上；无效：心功能提高不足1级；恶化：心功能恶化1级及以上[12]。

2 结果

2.1 2组中医证候疗效比较 结果显示，与对照组比较，治疗组中医证候疗效更佳，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组中医证候疗效比较 例

2.2 2组治疗前后诊室血压比较 与本组治疗前比较，治疗后2组诊室收缩压和舒张压均明显下降，且治疗组差值明显高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后诊室血压比较

2.3 2组治疗前后24 hMSBP、24 hMDBP、24 hSBPcv、24 hDBPcv比较 治疗后，2组24 hMSBP、24 hMDBP、24 hSBPcv、24 hDBPcv均较本组治疗前下降，且治疗组各指标差值较对照组更高，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后24 hMSBP、24 hMDBP、24 hSBPcv、24 hDBPcv比较

2.4 2组治疗前后血浆NT-proBNP水平比较 治疗后，2组血浆NT-proBNP水平均较本组治疗前下降，且治疗组差值明显高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血浆NT-proBNP水平比较

2.5 2组心功能疗效比较 结果显示，治疗组心功能疗效优于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组心功能疗效比较 例

2.6 2组治疗前后LVEDD、LVEF比较 与本组治疗前比较，治疗后2组LVEDD均显著下降，LVEF均显著增加，且治疗组LVEDD、LVEF差值均明显大于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组治疗前后LVEDD、LVEF比较

2.7 2组治疗前后AT、peakVO2比较 治疗后，2组AT、peakVO2均较本组治疗前明显增加，且治疗组差值高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 2组治疗前后AT、peakVO2比较

2.8 安全性观察 2组患者治疗过程中未发生不良反应，安全性良好，包括血、尿、粪常规、肝、肾功能、电解质、心肌酶、心电图等均无明显变化。

3 讨论

高血压的主要特征是长期、慢性的动脉血压升高，可导致外周血管阻力增加，心脏负荷增大，心肌因各种代偿机制出现心室扩大、心室肥厚等一系列改变，引起心室重塑，进而导致心功能下降。高血压是导致慢性心力衰竭常见的重要危险因素。因此，临床对原发性高血压合并慢性心力衰竭患者进行治疗时，不仅要控制血压，同时还要降低心脏负荷，改善患者心功能。

近年来，心脏康复逐渐成为心血管疾病患者临床二级防治的重要内容，可改善心肺功能，降低心血管死亡事件以及全因死亡风险[18]。运动是心脏康复的核心要素，长期有氧运动能保证机体大肌群在氧充足情况下得到较好的功能锻炼，有利于增加心输出量，增加心肌灌注，提高运动耐力[19]。中等强度的有氧运动还能显著降低原发性高血压患者的血压，调整血压节律。有氧运动还可通过运动训练重新分配心脏和骨骼肌的耗氧量，使肌肉组织携氧量增加，改善血管内皮舒张功能、骨骼肌功能，降低总外周阻力，从而降低血压，改善心力衰竭[20-22]。动物实验证实，有氧运动能调控心脏局部肾素-血管紧张素系统,诱导血管紧张素转换酶(ACE)-血管紧张素(Ang)Ⅱ-血管紧张素Ⅱ1型受体(AT1R)轴向ACE2-Ang(1-7)-Mas受体轴转变，进而抑制高血压大鼠心脏重塑[23]。因此，本研究对原发性高血压合并慢性心力衰竭患者在常规药物治疗的基础上进行每周4次的低中等强度的有氧运动干预。

中医学认为，原发性高血压合并慢性心力衰竭为由虚致实，产生痰浊、瘀血、水饮等病理产物，这些产物又进一步损及气血阴阳，最终导致阴阳气血俱虚所致，痰湿内阻为其主要病机。平素饮食不节，损伤脾胃，导致脾失健运，聚湿生痰，痰湿中阻，则清阳不升，浊阴不降，清窍失养而眩晕。脾失健运，痰饮内聚，又气血生化乏源，心气内虚，心体失养，心阳亏虚，阳气不布，气无以行水，导致痰饮水湿积聚，痹阻胸阳，渐致心力衰竭[24]。治以健脾化痰，熄风止眩为主。半夏白术天麻汤方中天麻化痰熄风而止眩，半夏燥湿化痰，降逆止呕，二味为君药，合用为治风痰眩晕之要药。白术为臣药，健脾燥湿，祛湿化痰。茯苓健脾渗湿，与白术相合，可治痰之本，陈皮理气化痰，共为佐药。使以甘草调和药性。诸药相伍，使痰湿之邪得去，清窍得养，心脉得通，则诸症自愈。本研究结果显示，治疗组中医证候疗效及心功能疗效较对照组更佳(P<0.05)，诊室收缩压、舒张压及24 hMSBP、24 hMSDP较对照组下降更明显(P<0.05)。证实加用半夏白术天麻汤更有利于稳定患者血压，改善患者心功能。半夏白术天麻汤调节血压的作用机制可能为：①通过调节神经递质浓度和活性异常，上调miRNA-217，促进内皮细胞增殖，调节抗氧化应激酶表达水平，增强组织抗氧化能力等改善动脉血管内皮功能，进而发挥降压等作用[25-28]；②改善血流动力学，抑制血管环收缩，调节肾素-血管紧张素系统而产生降压作用[29-31]。

研究表明，心血管疾病的发病和全因死亡与BPV具有正相关性[32]，BPV越明显，原发性高血压所致的靶器官损害越严重[33]。慢性心力衰竭心力衰竭程度越重，BPV相关指标(24 hSBPcv、24 hDBPcv)值也就越大[34]。因此，降压的同时要关注BPV。LVEF、LVEDD是临床公认的心功能指标，LVEF可反映心脏射血功能，直观了解患者心功能及心脏收缩能力，评估患者心力衰竭的程度；LVEDD可反映心腔扩大、增厚的程度。心力衰竭患者LVEDD增大，LVEF下降。NT-proBNP是目前应用最为普遍的心力衰竭生物标志物之一，具有极高的特异性，对判断病情严重程度、评估疾病预后具有重要的价值。心肺运动试验是客观定量评估慢性心力衰竭患者心脏储备功能和运动耐力的一种无创检测方法。peakVO2反映了人体吸收氧气、转运氧气及利用氧气的最大能力，代表机体功能性有氧能力。呼气中二氧化碳等增长超过氧耗量等增长，标志着无氧代谢等出现，AT即为在负荷递增功率中，机体供能的方式由有氧代谢向无氧代谢过渡的临界点，其数值越低说明心功能越差。本研究结果显示，治疗后治疗组24 hSBPcv、24 hDBPcv、LVEDD、LVEF、NT-proBNP、AT、peakVO2较对照组改善更明显(P<0.05)，加用半夏白术天麻汤能减小原发性高血压合并慢性心力衰竭患者BPV，提高LVEF，降低NT-proBNP、LVEDD，增加peakVO2、AT。

综上所述，半夏白术天麻汤治疗原发性高血压合并慢性心力衰竭能提高临床疗效，降低血压，减小BPV，促进血压恢复正常昼夜节律变化，保护靶器官，而且可改善心功能，提高运动耐力。但因本研究样本量较小，观察时间较短，其内在机制仍需进一步研究。